Диагностика трофических язв нижних конечностей
Трофические язвы могут быть вызваны разнообразными причинами. Их диагностика основана прежде всего на оценке состояния сосудистого русла в зоне поражения, а также на изучении морфологии тканей (гистологии), составляющих стенки дефекта. Лечение также имеет общие принципы при всех видах язв.
Диагностика
Для диагностики трофических язв используют лабораторные и инструментальные методы исследования. Не все они применяются в обязательном порядке.
Лабораторные методы исследования:
- Стандартное клиническое обследование – общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи.
- Дополнительные исследования:
- бактериологическое (определение болезнетворных микроорганизмов в ране);
- гистологическое (определение тканевого состава);
- цитологическое (поиск атипичных и других видов клеток).
- Цитокиновый профиль, показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.
- Ревмопробы, определение криоглобулинов и титра антител ANCA.
Инструментальные методы исследования:
- Ультразвуковое ангиосканирование, помогающее визуализировать стенки сосудов.
- Ультразвуковая допплерография, показывающая изменение кровотока по сосудам.
- Интраваскулярная ультрасонография – ультразвуковое исследование, выполняемое изнутри сосуда.
- Ультразвуковое исследование мягких тканей.
- Мультиспиральная компьютерная томография-ангиография.
- Ангиография и флебография с использованием рентгенконтрастных веществ.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ).
- Реолимфовазография, определяющая особенности лимфообращения в конечности.
- Исследование вибрационной чувствительности, помогающее в диагностике нейропатии.
- Измерение распределения плантарного давления и педография, оценивающие состояние стоп.
- Электромиография, изучающая мышечный аппарат.
- Суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы.
- Транскутанное (чрескожное) определение в крови кислорода и углекислого газа.
- Лазерная флоуметрия, плетизмография, помогающие оценить нарушение кровообращения в тканях.
- Флеботонография, оценивающая состоятельность венозного оттока.
Лечение
Предложено более 10 тысяч методов лечения трофических язв на ногах. Такое большое количество обусловлено значительными трудностями в терапии этих состояний. Используются хирургические и консервативные методы.
Хирургические методы
Этиотропное хирургическое лечение влияет непосредственно на причину заболевания. При хронической венозной недостаточности операции направлены на восстановление проходимости вен и нормализацию работы клапанов (шунтирование, пересадка и другие). Хроническая артериальная недостаточность коррегируется с помощью восстановления артериального кровотока (шунтирование, пластика артерии, реваскуляризация и другие). Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы также может быть излечена с помощью стентирования, шунтирования, артериализации венозного русла. При ангиодисплазиях помогают устранить причину язв сосудистые и микрососудистые операции.
Патогенетическое хирургическое лечение направлено на подавление механизмов развития болезни. При хронической венозной недостаточности используются методы, связанные с перевязкой или обтурацией пораженных вен. Хроническая артериальная недостаточность может быть показанием для непрямой реваскуляризации, симпатэктомии, пересадке сальника, резекции терминального отдела подвздошной кишки. При нейропатической форме синдрома диабетической стопы проводятся реконструктивные костно-пластические операции.
Симптоматическое хирургическое лечение направлено на устранение очага поражения. Оно включает некрэктомию, кюретаж, аутодермопластику, удаление измененных поверхностных вен, малые ампутации, склерооблитерацию. Начали применяться дермотензионные системы для постепенного закрытия тканевого дефекта окружающей кожей.
При проведении склерооблитерации нужно помнить о ее противопоказаниях. Это тяжелые сопутствующие заболевания, тромбофлебит или флеботромбоз, беременность, малоподвижность больного, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с тяжелой хронической артериальной недостаточностью. К относительным противопоказаниям к этой процедуре относятся значительные отеки, инфекция кожи, диабетическая полинейропатия, бронхиальная астма, аллергические заболевания, тромбофилия, хроническая артериальная недостаточность в начальной стадии.
Консервативные методы
Некоторые лекарства действуют на звенья патогенеза практически всех трофических язв, поэтому могут назначаться при любых таких поражениях. В других случаях трофические язвы требуют индивидуального лечения.
Основные группы препаратов, используемые в терапии трофических язв:
- Ангиопротекторы и дезагреганты для расширения сосудов и коррекции свертывания крови: аспирин, пентоксифиллин, дипиридамол, клопидогрель, тиклопидин, низкомолекулярные гепарины, никотиновая кислота, простагландины и другие.
- Препараты метаболического действия, улучшающие питание клетки и снабжение ее кислородом: актовегин.
- Флеботропные препараты защищают стенки и клапаны вен, улучшают дренаж, уменьшают воспаление: эскузан, троксевазин.
- Антибактериальные препараты назначают при системной воспалительной реакции, бактериальной контаминации (загрязнении) язвы. Начинают лечение с назначения фторхинолонов или защищенных пенициллинов. После определения чувствительности микрофлоры может быть произведена коррекция схемы лечения.
- Во многих случаях язвы контаминированы (заселены) и грибами. Поэтому необходимо их идентифицировать и назначить антимикотические средства (флуконазол или другие).
- Системная терапия цитостатиками, кортикостероидами, нестероидными противовоспалительными средствами, интерфероном показана при криоглобулинемическом васкулите, ливедо-васкулитах и синдроме Лайелла.
- Специфическая терапия проводится при туберкулезе, сифилисе, лепре, тропических болезнях.
Местное лечение
Язву следует промывать струей стерильного физиологического раствора, избегая применения перекиси водорода и других агрессивных антисептиков. Затем проводят лечение с помощью протеолитических ферментов и других средств, удаляющих некротические ткани и очищающих дно язвы. Это прежде всего средства на основе коллагеназы («Ируксол», «Стрептолавен», «Диотевин»). После очищения раны назначают мази, ускоряющие заживление – «Актовегин», «Эбермин».
При венозной недостаточности можно использовать флеботропные препараты и гепарин в форме геля.
Для перевязки раны используют раневые покрытия, обеспечивающие заживление во влажной среде. В последние годы все больший интерес вызывают средства биотерапии, позволяющие восстановить нормальную кожу («искусственная кожа»).
Дополнительно проводятся сеансы гипербарической оксигенации, улучшающей трофику тканей и подавляющей процессы перекисного окисления липидов. Полезна ультразвуковая обработка раны, лазеротерапия, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение, озонотерапия, бальнеотерапия, методы экстракорпоральной детоксикации.
Особое место в лечении трофических язв занимает компрессионная терапия. Она помогает уменьшить отек, сократить диаметр вен, ускорить венозный отток, нормализовать центральную гемодинамику, улучшить функцию лимфатической системы и микроциркуляцию. Подбирать компрессионный трикотаж должен врач с учетом диагноза, требуемой степени и вида компрессии.
Необходимо упомянуть об ортопедической обуви и специальных стельках для больных с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы.
Профилактика
- Раннее выявление и полноценное лечение варикозной болезни вен, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей и сахарного диабета.
- Применение компрессионного трикотажа при хронической варикозной недостаточности и специальных стелек при синдроме диабетической стопы.
- Курсы метаболической и сосудистой терапии длительностью 1 месяц не реже 2 раз в год. Могут использоваться «Актовегин», флеботоники, антиагреганты. В перерывах между курсами полезно физиолечение и поездки в специализированные санатории.
- Отказ от длительного пребывания в неподвижной позе (стоя, сидя).
- Ежедневная гимнастика, включающая упражнения с поднятыми ногами («велосипед», «березка»).
- Отдых с поднятыми выше уровня сердца ногами, прохладные ножные ванны.
- Плавание.
- Контроль массы тела, снижение употребления воды и жидкости во избежание отеков.
Источник
Трофические язвы нижних конечностей – это раневая поверхность, являющаяся следствием варикозного расширения вен и др. заболеваний сосудов. Природа патологии понятна из ее названия: трофика – это клеточное питание. Иными словами, язва предстает дефектом мягких тканей, спровоцированным нарушением трофики.
Язвенные поражения на ногах не возникают спонтанно. На раннем этапе патологического процесса появляется пятно синего цвета. У пациента проявляются симптомы: зуд, жжение и отечность. С течением времени появляется поверхностная рана, которая имеет свойство разрастаться в ширину и глубину.
Трофической язвой называют дефект кожи, который длительное время не заживает. Такие новообразования опасны своими осложнениями, поскольку могут привести к заражению крови и ампутации конечностей. Лечение должно быть своевременным, только под врачебным контролем.
Диагностика включает в себя инструментальные и лабораторные методы. На основании полученных результатов рекомендуется лечение. Что такое трофическая язва, диагностика патологии, причины, ранние и поздние симптомы – рассмотрим далее.
Этиология образования трофических язв
Формирование язвенного поражения происходит достаточно медленно. Вне зависимости от этиологии новообразования, основное звено его развития базируется на локальном нарушении клеточного и тканевого питания. Это может быть спровоцировано различными метаболическими, сосудистыми, венозными и другими расстройствами.
В таблице представлены причины формирования трофических язв и механизм поражения кожи:
| Этиология | Механизм поражения кожного покрова |
| Варикозное расширение вен нижних конечностей | Варикоз занимает первое место среди болезней, которые приводят к язвам. На фоне расширения вен расстраивается отток венозной крови, что ведет к венозному застою. Застоявшаяся кровь мешает притоку новой жидкости, богатой веществами, нужными для кожи. Так, венозная кровь не может питать клетки, поэтому кожа долгое время «голодает», начинает разрушаться, что приводит к образованию поверхностных ран, которые вскоре трансформируются в язву. |
| Тромбоз вен | Не менее распространенная причина. При формировании сгустков крови сужается просвет сосудов, вследствие чего нарушается кровообращение. В свою очередь, венозный застой препятствует поступлению питательных компонентов к тканям. При продолжительном «голодании» формируются язвы. |
| Атеросклероз | Это заболевание сопровождается образованием липидных бляшек на артериальных стенках. Когда они разрастаются, то перекрывается просвет кровеносного сосуда. Это приводит к ухудшению притока артериальной жидкости, развиваются патологические процессы – гипоксия и ишемия. Кожа становится чрезмерно сухой, истончается, постепенно появляются язвы. |
| Диабетическая форма нейроангиопатии | Сахарный диабет связан с расстройством усвояемости сахара в крови. Он приводит к различным осложнениям, опасным для жизни человека. При патологии отмечается ригидность стенок сосудов, изменение их структуры, что нарушает кровоток. При недостатке артериальной крови образуются язвенные поражения. |
Инфекции в сочетании со снижением локального иммунного статуса и расстройством трофики могут привести к образованию трофических язв. Это обусловлено тем, что некоторые патогенные микроорганизмы разрушают клетки кожного покрова, нарушают его структуру.
Процесс заживления идет очень медленно, поскольку нарушена циркуляция крови, не хватает питательных компонентов.
Ранние и поздние симптомы трофических язв на ногах
Формирование трофической язвы при варикозе – это относительно медленный процесс, имеющий определенные этапы. Так, симптоматику заболевания можно разделить на две большие группы: ранние и поздние признаки.
Если взять описание трофической язвы в медицинских учебниках, в частности, ранние симптомы, то в литературе выделяют такие: истончение кожи, бледность, жжение, зуд, отек, мышечные судороги. К более поздней клинике относят появление синего пятна, развитие атопического дерматита, появление поверхностной раны с гноем, неприятный запах от раны.
Главный признак трофической язвы при варикозе – это продолжительное отсутствие восстановительного процесса и неспособность раневой поверхности к самостоятельному заживлению.
Ранние симптомы трофической язвы при варикозе:
- Бледность кожи, ее истончение. Эти симптомы являются следствием дефицита полезных веществ, которые должны поступать с притоком артериальной крови к тканям;
- Зуд развивается из-за раздражения нервных окончаний;
- Жжение кожного покрова – сигнал центральной нервной системы;
- Отеки ног. Они тесно взаимосвязаны с кровообращением, в частности, венозным оттоком. При расстройстве обратного тока и при застойных явлениях в венозном русле жидкость покидает пределы кровеносных сосудов, скапливается в тканях – формируется отечность;
- Мышечные судороги. Как правило, они носят непродолжительный характер, развиваются в ночное время, болевой синдром отсутствует.
Синюшнее пятно – это поздний признак болезни. Цвет может варьироваться от багрового до глубокого синего оттенка. У пациента проявляется дерматит. Это воспалительный процесс, который сигнализирует о локальном ухудшении иммунитета, что связано с нарушением циркуляции крови.
Далее формируется поверхностная рана. Она длительное время не заживает. При отсутствии должного ухода и лечения появляется неприятный запах, выделяется гной.
Гнойные массы указывают на инфекционное поражение, что чревато различными осложнениями.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики язвенных поражений
В принципе, поставить диагноз пациенту не особо сложно, поскольку трофические язвы имеют определенную симптоматику. Гораздо важнее установить причину формирования раневой поверхности у пациента. Именно воздействие на первоисточник предстает важным этапом медикаментозной терапии.
Обследование включает в себя лабораторные и инструментальные методы. Они помогают диагностировать причину трофической язвы. Так, общий анализ крови может показать увеличенную концентрацию эритроцитов, что привело к повышенной вязкости крови. При большом содержании лейкоцитов подозревают инфекционный процесс.
Бактериологическое исследование (мазок из язвы) помогает установить наличие и вид патогенного микроорганизма. Это необходимо для того чтобы назначить соответствующие антибактериальные препараты. Проведение гистологического анализа на ранних стадиях может определить степень кислородного голодания. На поздних стадиях такое исследование не проводится.
Инструментальные методы диагностики:
- Ультразвуковая допплерография. Это самый распространенный способ диагностики трофических язв. Благодаря этому методу можно диагностировать варикозное расширение вен, которое часто приводит к незаживающим ранам. Метод достаточно доступный и информативный.
- МСКТ-ангиография – исследование кровеносного русла. Благодаря этой методике можно диагностировать варикоз, изучить состояние кровеносных сосудов, выявить структурные преобразования артерий и вен, что привело к нарушению кровотока.
Также врач может назначить МРТ или КТ, рентген-контрастную ангиографию – в исследуемые сосуды вводят контраст, а его движение наблюдают посредством лучей рентгена.
Если имеется варикозное расширение вен, аневризма, либо тромбы, то ангиография помогает это выявить.
Консервативное лечение язв при варикозе
Основой лечебного курса выступает выявление первопричины болезни. Если причина – варикоз, то медикаментозное лечение назначает флеболог. Ранние стадии патологии лечатся в домашних условиях, в тяжелых случаях требуется госпитализация пациента для лечения в хирургическом стационаре.
При трофических язвах, спровоцированных варикозом, терапия делится на две части: пациенту назначают лекарства для лечения ВРВ и средства, способствующие заживлению раны. Так, в схему терапии включают флеботоники, антикоагулянты, противоотечные медикаменты, противовоспалительные препараты.
Лечение трофических язв подразумевает применение лекарств:
| Группа лекарств | Название медикаментов | Принцип действия | Инструкция по использованию |
| Ангиопротекторы и дезагреганты | Ацетилсалициловая кислота, Гепарин. | Ангиопротекторы корректируют работу кровеносной системы, улучшают системный кровоток, предотвращают венозный застой. Дезагреганты влияет на свертываемость, снижают вероятность образования сгустков крови | Назначаются в виде таблеток либо для внутримышечного введения. |
| Антибактериальные медикаменты | Фузидин, Мирамистин, Левомицитин | Средства обладают антибактериальным и антисептическим эффектами, уничтожают патогенные микроорганизмы в язве | Чаще всего назначают в виде крема либо лосьона для местного использования. Обрабатывают непосредственно язву, после накладывают повязку. |
| Лекарства, ускоряющие регенерационные процессы | Эбермин, Актовегин | Медикаменты воздействуют на процессы обмена, ускоряют регенерацию, улучшают трофику. | Рекомендуют применение кремов и мазей. Наносят на поражения. |
Перед применением местных средств надо обработать трофическую язву: ее очищают от гноя, промывают антисептическими растворами (только слабоконцентрированными).
Физиотерапевтические процедуры
Чтобы ускорить процесс заживления раневой поверхности при варикозе прибегают к физиотерапевтическим процедурам. Пациенту могут рекомендовать облучение ультрафиолетовыми лучами. Так, на пораженный участок воздействуют УФ-лучами, которые исходят из специальной лампы. Это позволяет усилить антибактериальный эффект на фоне применения антибиотиков.
Метод магнитотерапии при варикозе базируется на использовании статического магнитного поля, которое воздействует на пораженную область. Вследствие манипуляции расширяются кровеносные сосуды, нормализуется кровоток, уменьшается отечность тканей.
При лазерной терапии воздействуют на язвенное поражение специальным аппаратом. Процедура обеспечивает выраженный обезболивающий, противовоспалительный и спазмолитический эффекты. К другим физиотерапевтическим методам лечения трофических язв при варикозе относят:
- Гипербарическую оксигенацию;
- Ультразвуковую кавитацию ран.
Чтобы вылечить трофическую язву при варикозе, требуется назначение комплексного лечения. Дополнительно рекомендуется диетическое питание, занятия спортом.
О диагностике и методах лечения трофических язв рассказано в видео в этой статье.
Источник