История болезни эпилепсия детей

16

Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ïåäèàòðèè öèêë äåòñêîé íåâðîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ

Ïðåïîäàâàòåëü:

Êóðàòîð: ñòóäåíò IV êóðñà ãðóïïû ÏÄ-3-05

Ãîðîä âàø 2010

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: âðåìÿ 9.45

Äàòà âûïèñêè: âðåìÿ 12.00

Îòäåëåíèå Íåâðîëîãèè ïàëàòà¹5

Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»

Ô.È. Î:

×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 12.04.1991 âîçðàñò ëåò

Ãðàæäàíñòâî:

Êàòåãîðèÿ ïàöèåíòà: øêîëüíèê

Ìåñòî æèòåëüñòâà:

ïåð. Ñóëþêòèíñêèé 104

Íàïðàâëåíèå: ÌÖ ÊÃÌÀ

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèå: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ.

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè.

Íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè.

Ãîëîâîêðóæåíèå.

Ñíèæåíèå àïïåòèòà

Ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESIS MORBI)

 1994 ãîäó óïàë — óäàðèëñÿ ãîëîâîé, ñîçíàíèå íå òåðÿë.

Ïîñëå 2-3 äíåé ó ðåáåíêà ïîÿâèëèñü ñóäîðîãè íà ñìåíó òåìïåðàòóðû.

Õàðàêòåð ñóäîðîã:

Äëèòåëüíîñòü íå áîëåå 5 ìèíóò. Ïîäåðãèâàíèå êîíå÷íîñòåé, êðàñíàÿ ïåíà èçî ðòà, ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñóäîðîã íåäåðæàíèå ìî÷è, ïîòîì êðåïêèé ñîí.

 1995 ãîäó áûëè ìíîãîêðàòíûå ñóäîðîãè.

1997 ñóäîðîãè òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, áåç ñâÿçè ñ òåìïåðàòóðîé.

2000 ãîäó íà÷àë ïèòü Êàðáàìàçåïèí

2007 ñóäîðîãè èç-çà ñàìîâîëüíîé îòìåíû Êàðáàìàçåïèíà.

Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âåñíîé.

 òå÷åíèå äâóõ ëåò óñèëèëèñü ãîëîâíûå áîëè, â 2009 ãîäó ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.

Áûë íàïðàâëåí â ÃÄÊÁ¹3

Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESIS VITAE)

Ðåáåíîê ïî ñ÷åòó âòîðîé, âñåãî â ñåìüå 5 äåòåé.

1) Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:

Ðîäèëñÿ 1991 ãîäó 9àïðåëÿ â Äæàëàë-Àáàäå.

Îáðàçîâàíèå — ó÷èòüñÿ â øêîëå, ïðèëåæíûé ó÷åíèê, íî áûâàþò è òðîéêè. .

2) Áûòîâîé àíàìíåç:

Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

5) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è òðàâìû:

×ÌÒ â 1994, ÷åðåç 2-3 äíåé ïîñëå ×ÌÒ ÎÐÂÈ.

6) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Ïîïóëÿöèÿ «À»

7) Íàñëåäñòâåííîñòü:

Íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå

Òåëîñëîæåíèå: ãèïîñòåíè÷åñêîå,

Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.5.

Âåñ, ðîñò: 53êã, 171ñì.

Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ. Òóðãîð ñîõðàíåí, êîæà íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòè, íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè íàä ðåáðàìè. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî.

Òèï îâîëîñåíèÿ: ïî ìóæñêîìó òèïó.

Íîãòè çäîðîâûå.

Ìûøå÷íîé àòðîôèè íåò. Òîíóñ õîðîøèé.

Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå

Ëèìôîóçëû — ïàëüïèðóþòñÿ íèæíå÷åëþñòíûå âåëè÷èíîé ñ ãîðîøèíó, áåçáîëåçíåííû

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Îñìîòð:

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: çàòðóäíåíî.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãèïîñòåíè÷åñêàÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.

Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.

Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé

Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé.

×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 18

Ðèòì ïðàâèëüíûé

Ïàëüïàöèÿ:

Áåçáîëåçíåííàÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.

Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: áåç îñîáåííîñòåé.

Ãðàíèöû ëåãêèõ.

Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: 6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà

Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì. ñïðàâà è ñëåâà.

Àóñêóëüòàöèÿ: æåñòêîå äûõàíèå, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå

âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.

Ïàëüïàöèÿ:

âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé

ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû:

ðèòìè÷íûå

÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 100 óä/ â ìèí

ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ

øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 120/80 ìì. ðò. ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ïîëîñòü ðòà:

ßçûê ñ áåëûì íàëåòîì, óìåðåííî âëàæíûé.

Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.

Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.

Æèâîò:

Îáû÷íîé ôîðìû

Ñèììåòðè÷åí.

Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ

Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.

Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ïåðêóññèÿ:

òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.

ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.

Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)

Ãëóáîêàÿ:

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.

Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ:

âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü.

Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà — Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.

ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9-11 ñì.

ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 7-9 ñì.

ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 6-8ñì.

Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé, íå âûñòóïàåò çà ãðàíèöû ïå÷åíè, áåçáîëåçíåííûé.

Àóñêóëüòàöèÿ: øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.

Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.

Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîá íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò — îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.

Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò. Ìóæñêîé òèï îâîëîñåíèÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ. Ñòèãì äèñýìáðèîãåíåçà íå âûÿâëåíî.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ:

Ñîçíàíèå ÿñíîå, íîðìàëüíî îðèåíòèðîâàíî â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñèòóàöèè.

Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íå îáíàðóæåíî

Ñòèãì äèñýìáðèîãåíåçà íå âûÿâëåíî.

×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû

I ïàðà. Îáîíÿíèå: ñîõðàíåíî, çàïàõè ðàçëè÷àåò õîðîøî.

II. Ïîëÿ çðåíèÿ ñîõðàíåíû, ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ íå çàìå÷åíî, VD=VS, öâåòà ðàçëè÷àåò

III, IV, VI Ãëàçíûå ùåëè ñëåâà è ñïðàâà ðàâíîìåðíûå. Çðà÷êè D=S îêðóãëîé ôîðìû, áèíîêóëÿðíîå çðåíèå, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ñîäðóæåñòâåííû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà.

V. Òðèãèìèíàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. ×óâñòâèòåëüíîñòü â çîíå èííåðâàöèè Vïàðû íå íàðóøåíà. Æåâàòåëüíûå ìûøöû ñ îáåèõ ñòîðîí íàïðÿãàþòñÿ ðàâíîìåðíî.

Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû: Íàäáðîâíûé, ðîãîâè÷íûé (êîðíåàëüíûé), êîíúþíêòèâèàëüíûé (äóãà ðåôëåêñà ïðîõîäèò ÷åðåç V è VII íåðâû).

VII. Ëèöî ñèììåòðè÷íî, äâèæåíèÿ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñèììåòðè÷íû

VIII. Ñëóõ ñîõðàíåí, çâóêè ðàçëè÷àåò õîðîøî.

IX, X. Ñèíõðîííû àêòû ãëîòàíèÿ, äûõàíèÿ, íåò ñâèñàíèÿ ìÿãêîãî íåáà, ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåí ÿçû÷îê, íåáíûå, ãëîòî÷íîãî ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, âêóñ ïèùè íà çàäíåé òðåòè ÿçûêà îùóùàåò

XI. Ãîëîâó ïîâîðà÷èâàåò íîðìàëüíî, êàê â ïðàâóþ, òàê è â ëåâóþ ñòîðîíû

XII. ßçûê íåìíîãî îòêëîíåí âïðàâî.

Êîãäà óñòàåò, èëè íåðâíè÷àåò, ïîÿâëÿåòñÿ äåôåêò ðå÷è — äèçàðòðèÿ.

Êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî

Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà

Îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè íåò. Äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Ìûøå÷íûé òîíóñ õîðîøèé.

Ðåôëåêñû ñ ðóê: Ðåôëåêñ ñ ñóõîæèëèÿ äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, ñ ñóõîæèëèÿ òðåõãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, Ëó÷åâîé ðåôëåêñ

Ðåôëåêñû ñ íîã: ñ ñóõîæèëèÿ ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû (êîëåííûé), Ïÿòî÷íûé (àõèëëîâ), âûçûâàþòñÿ õîðîøî.

Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî.

×óâñòâèòåëüíîñòü

ïîâåðõíîñòíàÿ (ýêñòåðîöåïòèâíàÿ) — áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ;

ãëóáîêàÿ (ïðîïðèîöåïòèâíàÿ) — ìûøå÷íî-ñóñòàâíàÿ, âèáðàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ, ìàññû òåëà, îïðåäåëåíèå íàïðàâëåíèÿ äâèæåíèÿ êîæíîé ñêëàäêè (êèíåñòåçèÿ); Ñîõðàíåíà.

Âåãåòàòèâíûõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî.

Ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí, ñîõðàíåíû.

Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì.

Èíòåëëåêò ñîõðàíåí.

Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.

Óðàâíîâåøåí, ñêðîìåí, òðåâîæíîå îòíîøåíèå ê ÷óæèì ëþäÿì.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà

Æàëîáû íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.

Èñõîäÿ èç àíàìíåçà — ×ÌÒ â 1994 ãîäó.

òèï ïðèïàäêîâ — Ãåíåðàëèçîâàííûå ïðèïàäêè. Ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà.

÷àñòîòà ïðèïàäêîâ — ìíîãîêðàòíûå

Åñòü èçìåíåíèÿ â ýìîöèîíàëüíî âîëåâîé ñôåðå. Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñî ñòåñíåíèåì. Èíòðîâåðò. Àêêóðàòåí, âåæëèâ, ïóíêòóàëåí.

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì.

Òîïè÷åñêèé äèàãíîç: îõâàò âñåãî ìîçãà.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Àíàëèç íà ÿéöà ãëèñò.

ÝÝÃ

ÝÊÃ

Îñìîòð ËÎÐ âðà÷à

Îêóëèñòà

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Hb = 142ã/ë

Ýðèòðîöèòû = 4,5*1012/ë

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü=0,9

Ëåéêîöèòû = 9,0*109/ë

Íåéòðîôèëû

Ïàëî÷êîÿäåðíûõ=2%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå=71%

Ýîçèíîôèëû=1%

Ìîíîöèòû=2%

Ëèìôîöèòû=24%

ÑÎÝ = 6ìì/÷

Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò — îòðèöàòåëåí

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâ ñîëîìåíî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Ýïèòåëèé ýäèíè÷íûé.

Ëåéêîöèòû åäèíè÷íûå

Áåëîê îòðèöàòåëåí

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

ÀËÒ — 19,92 Åä/ë (íîðìà 4,0 — 36,0)

ÀÑÒ — 24,30 Åä/ë (íîðìà 4,0 — 38,0)

Îáùèé áèëèðóáèí 9,03 ìêìîëü/ë

(íîðìà 0 — 17,1)

Ïðÿìîé áèëèðóáèí 0,0 (íîðìà 0 — 5,1)

Òèìîëîâàÿ ïðîáà 2,25 ÅÄ (íîðìà 0 — 5)

Îáùèé áåëîê 78,0 ã/ë (íîðìà 64 — 82)

Ñà êðîâè 1,81 ììîëü/ë (íîðìà 2,0 — 3,25)

Ìg êðîâè 0,78ììîëü/ë (íîðìà 0,8 — 1,0)

Ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ

Md 7,8 III æåëóäî÷åê ðàñøèðåí äî 6,0ñì

Ms 7,8 Ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà íå âûÿâëåíî.

Dbt 7,8 Äåçîðãàíèçàöèÿ è äåçðèòì êîðêîâûõ ðèòìîâ àëüôà è òåòà.

Áåç âûðàæåííûõ ïðèçíàêîâ ýïè àêòèâíîñòè.

ÝÝÃ

Íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ ñ ïðèçíàêàìè íåãðóáîé äèôôóçíîé äåçîðãàíèçàöèè â âèäå íåóñòîé÷èâîñòè îñíîâíîãî êîðêîâîãî ðèòìà áåç ïàòîëîãè÷åñêîé è ýïèëåïòèôîðìíîé àêòèâíîñòè.

ÝÊÃ

Ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 100 äî 116 óä â ìèíóòó, òàõèêàðäèÿ

Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà çóáöû Ð äâóõôàçíûé â V, V2 îòâåäåíèå

Çóáöû Ð âûñîêèå âî II avf îòâåäåíèå.

Ðåêîìåíäîâàíî ÝÕÎ ÊÃ

ÝÕÎ ÊÃ

ÍÖÊèÒ Ìèððàõèìîâà ïð ÌÇ. ÊÐ

Àîðòà íå èçìåíåíà 2,94ñì

Ìèòðàëüíûé êëàïàí: â èçãîíÿþùåé ôàçå

Òðèêóñïåäàëüíûé: â èçãîíÿþùåé ôàçå

Ëåãî÷íàÿ àîðòà íå ðàñøèðåíà.

Ñðåäíåå ËÀÄ 18

ËÏ 2,94ñì (N 2,0 — 4,0) ËÆ, ÊÄÐ 4,68

ÊÑÐ 2,94 ÔÂ 66%

Òîëùèíà ÌÆÏ 0,9 ÇÑËÆ 0,9

ÏÆ 1,4 ÏÑÏÆ 0,8

Ïåðèêàðä áåç îñîáåííîñòåé.

ËÎÐ

Ñëèçèñòàÿ íîñà ãèïåðåìèðîâàíà, ñî ñëèçèñòûì îòäåëÿåìûì.

Çàòðóäíåííî íîñîâîå äûõàíèå ñëåâà.

Ñëóõîâûå ïðîõîäû øèðîêèå áàðàáàííûå ïåðåïîíêè ñåðûå.

Íà R-ïàçóõ íîñà áåç îñîáåííîñòåé

Ðåêîìåíäîâàíî:

Íàçèâèí 0,03% ïî 2êàïëè 3 ðàçà â íîñ

Êàïëè Ïðåîáðàæåíñêîãî ïî 2 êàïëè 3 ðàçà â íîñ

Êóô¹5

Îêóëèñò

Ãëàçíîå äíî: áëåäíî ðîçîâîå, ãðàíèöû ÷åòêèå. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê â öåíòðå. Âåíû óçêèå ïîëíîêðîâíûå

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñèíêîïå — ýòî ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ âñëåäñòâèå öåðåáðàëüíîé ãèïîïåðôóçèè ñî ñïîíòàííûì âîññòàíîâëåíèåì; ìîæåò âîçíèêàòü âñëåäñòâèå îðòîñòàòè÷åñêîãî êîëëàïñà, íàðóøåíèé ñåðäå÷íîãî ðèòìà, ïðè ýìîöèîíàëüíîì ñòðåññå è ðÿäå äðóãèõ ñîñòîÿíèé.

âñåãäà ïðèñóòñòâóåò òðèããåðíûé ôàêòîð

(íàõîæäåíèå â äóøíîì ïîìåùåíèè, ïåðååäàíèå, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ)

Ó äàííîãî ïàöèåíòà ñâÿçü åñòü òîëüêî ñ îòìåíîé ïðîòèâîñóäîðîæíûõ ïðåïàðàòîâ, è ðàçâèòèå ÎÐÂÈ â ïåðâûå äíè ïîñëå ×ÌÒ.

ïåðåä âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ — ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ (äåâèàöèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê è äèñêîîðäèíèðîâàííûå èõ äâèæåíèÿ) è ñëóõà, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé

Ó äàííîãî ïàöèåíòà àóðà âåãåòàòèâíàÿ íà ãîëîâíûå áîëè.

ñèíêîïå ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî è äëèòñÿ îò 1 äî 30 ñåêóíä

Ïðè ýïèëåïñèè ðàçâèòèå áûñòðîå.

âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ íàñòóïàåò áûñòðî, áåç ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ è ñíà

 íàøåì ñëó÷àå, ñîçíàíèå ñïóòàíî è õàðàêòåðåí êðåïêèé ñîí.

äëÿ ñèíêîïå íå õàðàêòåðíû ñóäîðîãè, ïðèêóñ ÿçûêà, íåäåðæàíèå ìî÷è,

Ó äàííîãî æå áîëüíîãî ñóäîðîãè ñ ïðèêóñàìè ÿçûêà, è íåäåðæàíèåì ìî÷è, âñëåäñòâèå îáùåãî ðàññëàáëåíèÿ.

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Æàëîáû íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.

Èñõîäÿ èç àíàìíåçà — ×ÌÒ â 1994 ãîäó.

òèï ïðèïàäêîâ — Ãåíåðàëèçîâàííûå ïðèïàäêè. Ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà.

Åñòü èçìåíåíèÿ â ýìîöèîíàëüíî âîëåâîé ñôåðå. Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñî ñòåñíåíèåì. Èíòðîâåðò. Àêêóðàòåí, âåæëèâ, ïóíêòóàëåí.

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ,

Âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì.

Íàçíà÷åíî:

Rp: Falilepcin Î,1

D. T. D ¹100 in tab

S. ñ 0,05 ã (50 ìã) â äåíü, ïîñòåïåííî ïîâûøàÿ äîçó äî

0,3 — 0,45 ã â äåíü (â 3 ïðèåìà).

#

Rp: Pyracetami Î,4

D. T. D ¹60 in caps

S. ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü

#

Rp: Sol Thiamini bromidi 3% — 1ml

D. T. D ¹10 in amp

S. ïî 1 ìë 1 ðàç âì ÷åðåç äåíü.

#

Äíåâíèê

1äåíü

×ÑÑ — 100, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,4°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Äèóðåç â íîðìå.

Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,

 ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

3äåíü

×ÑÑ — 105, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,5°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,

 ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

7äåíü

×ÑÑ — 100, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,6°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Äèóðåç â íîðìå. Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

Âûïèñàí äîìîé ñ óëó÷øåíèåì.

Âûïèñíîé ýïèêðèç

Ô, È, Î ïàöèåíòà

1991.04.12 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè íåâðîëîãèè ñ …ïî …. ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå:

Íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè.

Ãîëîâîêðóæåíèå.

Ñíèæåíèå àïïåòèòà

Ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè

Èç àíàìíåçà

 1994 ãîäó óïàë — óäàðèëñÿ ãîëîâîé, ñîçíàíèå íå òåðÿë.

Ïîñëå 2-3 äíåé ó ðåáåíêà ïîÿâèëèñü ñóäîðîãè íà ñìåíó òåìïåðàòóðû.

Õàðàêòåð ñóäîðîã:

Äëèòåëüíîñòü íå áîëåå 5 ìèíóò. Ïîäåðãèâàíèå êîíå÷íîñòåé, êðàñíàÿ ïåíà èçî ðòà, ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñóäîðîã íåäåðæàíèå ìî÷è, ïîòîì êðåïêèé ñîí.

 1995 ãîäó áûëè ìíîãîêðàòíûå ñóäîðîãè.

1997 ñóäîðîãè òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, áåç ñâÿçè ñ òåìïåðàòóðîé

2000 ãîäó íà÷àë ïèòü Êàðáàìàçåïèí

2007 ñóäîðîãè èç-çà ñàìîâîëüíîé îòìåíû Êàðáàìàçåïèíà.

Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âåñíîé.

 òå÷åíèå äâóõ ëåò óñèëèëèñü ãîëîâíûå áîëè, â 2009 ãîäó ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.

Áûë íàïðàâëåí â ÃÄÊÁ¹3

Ïîëó÷àë êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:

Falilepcin

Ïèðàöåòàì

Âèò Â1,Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé.

Ïîä íàáëþäåíèå ó íåâðîïàòîëîãà, ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Ðåêîìåíäàöèè:

Ïðîôèëàêòèêà.

Ðåêîìåíäóåòñÿ èçáåãàòü ïðèåìà àëêîãîëÿ, êóðåíèÿ, êðåïêîãî êîôå è ÷àÿ, ïåðååäàíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ è ïåðåãðåâàíèÿ, ïðåáûâàíèÿ íà áîëüøîé âûñîòå, à òàêæå äðóãèõ íåáëàãîïðèÿòíûõ âîçäåéñòâèé âíåøíåé ñðåäû.

Ïîêàçàíû ìîëî÷íî-ðàñòèòåëüíàÿ äèåòà, äëèòåëüíîå ïðåáûâàíèå íà âîçäóõå, ëåãêèå ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà.

Òðóäîñïîñîáíîñòü.

×àñòî çàâèñèò îò ÷àñòîòû è âðåìåíè ïðèïàäêîâ. Ïðè ðåäêèõ ïðèïàäêàõ, âîçíèêàþùèõ íî÷üþ, òðóäîñïîñîáíîñòü ñîõðàíÿåòñÿ, íî çàïðåùàþòñÿ ïîåçäêè è ðàáîòà â íî÷íîå âðåìÿ. Ïðèïàäêè ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ â äíåâíîå âðåìÿ îãðàíè÷èâàþò òðóäîñïîñîáíîñòü. Çàïðåùàåòñÿ ðàáîòà íà âûñîòå, ó îãíÿ, â ãîðÿ÷èõ öåõàõ, íà âîäå, ó äâèæóùèõñÿ ìåõàíèçìîâ, íà âñåõ âèäàõ òðàíñïîðòà, â êîíòàêòå ñ ïðîìûøëåííûìè ÿäàìè, ñ áûñòðûì ðèòìîì, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì è ÷àñòûì ïåðåêëþ÷åíèåì âíèìàíèÿ