Эпилепсия связанная с месячными

Катамениальная эпилепсия у женщин: причина, клиника и лечение

Термин «катамениальная» происходит от греческого слова katamenios, что означает «ежемесячно», так как в прежние времена цикличность эпилептических приступов связывали с лунным циклом. По разным данным, 10-70% женщин, больных эпилепсией, страдают катамениальной эпилепсией. Как и в случае с менструальной мигренью, отсутствие общепринятого определения приводит к широкому разнообразию описаний проявлений этого заболевания. Строго говоря, катамениальная эпилепсия — эпилепсия, возникающая или обостряющаяся в период менструаций.

По крайней мере, в 75% случаев приступы регистрируют в течение 10 дней, начиная за 4 дня до менструации; при этом ежедневная частота приступов возрастает в 6 раз. Несмотря на то что до 70% женщин, страдающих эпилепсией, утверждают, что их заболевание обостряется во время менструаций, лишь приблизительно у 12% можно объективно диагностировать истинную катамениальную эпилепсию.

Менструальные обострения проявляются при всех типах приступов, хотя у женщин с фокальными формами эпилепсии это происходит чаще, чем с генерализованными приступами. Описано три различных типа катамениальной эпилепсии у женщин с овуляторным менструальным циклом: перименструальный, периовуляторный и лютеиновый.

• В большинстве случаев встречают перименструальный тип — частота приступов наибольшая в период менструаций (от -3 до +3 дней).

• Периовуляторный тип характеризуется возрастанием частоты приступов в овуляторную фазу (в середине цикла) по сравнению с фолликулярной и лютеиновой фазами.

• При лютеиновом типе частота приступов наибольшая в овуляторную, лютеиновую и менструальную фазы по сравнению с фолликулярной.

У женщин с ановуляторными циклами чаще отмечают общее увеличение частоты приступов в течение всего цикла по сравнению с овулирующими женщинами. Вполне вероятно, что это связано с общим понижением количества прогестерона, характерным для ановуляции. В противоположность этим типам, наблюдаемым у овулирующих женщин, при ановуляции количество приступов во время менструаций по сравнению с остальной частью цикла значительно меньше.

Некоторые женщины, страдающие эпилепсией, входят в группу повышенного риска по овуляторной дисфункции. Одно из исследований показало, что среди женщин, больных эпилепсией с очагом в височной доле, ановуляторные циклы встречаются в 35% по сравнению с 8% в контрольной группе. Другие эндокринные нарушения репродуктивной системы, включая СПКЯ, гиперпролактинемию и ПЯН, также часто встречают у женщин с эпилепсией.

Патофизиология катамениальной эпилепсии

Считают, что катамениальиая эпилепсия — результат циклических изменений количества яичниковых гормонов и метаболизма лекарственных средств. Судорожный порог повышается под воздействием прогестерона, а понижается при увеличении количества эстрогенов. Снижение концентрации прогестерона или отношения прогестерона к эстрогенам коррелирует с возрастанием частоты приступов. Было замечено, что частота приступов увеличивается в течение двух особых периодов менструального цикла. Первый связан с быстрым понижением количества прогестерона непосредственно перед менструацией, а второй — с повышением концентрации эстрогенов перед овуляцией.

Есть также свидетельства о возрастании частоты приступов во время ановуляторных циклов при относительно низком содержании прогестерона.

Доказано, что метаболизм противосудорожных средств различен в разные периоды цикла. Снижение количества эстрогенов и прогестерона во время менструации стимулирует образование монооксигеназных ферментов печени, ускоряющих метаболизм противосудорожных препаратов, и повышает риск возникновения припадков. Лечение катамениальной эпилепсии должно включать определение содержания противосудорожных препаратов в сыворотке крови в период обострения приступов. Увеличение дозы препаратов в период обострения может предупредить приступы.

Лечение катамениальной эпилепсии

Для постановки диагноза и подбора специфической терапии очень важно подробное проспективное документирование приступов относительно менструальных периодов. По данным многих исследователей, отмечен хороший эффект прогестероновой терапии. Лучше всего было изучено применение медроксипрогестерона внутрь (10-40 мг в день) или в/м (150 мг в течение 6-12 нед). В дополнение к противосудорожным свойствам прогестерон, принимаемый в такой дозе, может также снижать частоту приступов, подавляя выделение гонадотропина, что в свою очередь понижает количество эстрогенов.

Недавно появилось подтверждение эффективности лечения некоторых женщин натуральным микронизированным прогестероном. В одном из исследований восемь женщин С эпилептическим очагом в височной доле применяли вагинальные суппозитории с прогестероном 50-100 мг каждые 12 ч во время фазы наибольшей частоты приступов. Средняя месячная частота приступов снизилась на 68%, и у 75% женщин количество приступов уменьшилось за 3 мес исследования. При другом широком исследовании 36 женщин получали прогестерон сублингвально, при этом локальные и генерализованные приступы снизились на 68 и 57% соответственно, а у 4 пациенток приступы вообще прекратились.

Влияние комбинированных пероральных контрацептивов на частоту приступов непостоянно, по некоторым данным в дни перерыва между приемом лекарств могут отмечаться обострения. Для больных эпилепсией предпочтителен непрерывный прием комбинированных пероральных контрацептивов или препаратов, содержащих только прогестерон, так как в данном случае обеспечивается постоянное поступление прогестерона.

Было проведено несколько исследований эффективности агонистов люлиберина в лечении катамениальной эпилепсии, устойчивой к другим методам терапии. Хотя обычно эти препараты эффективно снижают частоту приступов, их долговременное применение может вызвать деминерализацию костной ткани.

— Вернуться в оглавление раздела «гинекология»

Оглавление темы «Предменструальный синдром — ПМС»:

1. Предменструальный синдром (ПМС). Молимина и предменструальные дисфорические расстройства
2. Распространенность предменструального синдрома. Критерии ПМС
3. Диагностика предменструального синдрома. Сбор анамнеза и осмотр
4. Причины предменструального синдрома. Этиология ПМС
5. Лечение предменструального синдрома (ПМС). Изменение образа жизни и диета
6. Лекарства в терапии предменструального синдрома (ПМС). Медикаменты
7. Лечение болей молочных желез при месячных. Хирургическое лечение ПМС
8. Менструальная мигрень: частота, причины и лечение
9. Лечение менструальной мигрени. Лекарства от головной боли при месячных
10. Катамениальная эпилепсия у женщин: причина, клиника и лечение

 Èç æóðíàëà «Êëèíè÷åñêàÿ ïàòîôèçèîëîãèÿ» ¹ 2 çâ 2017 ãîä

SEX STEROID-DEPENDENT FORM OF EPILEPSY
M. L. Makovetskiy Mental Health Centre, Beer Sheva, Israel

Ìåäèöèíó êàê íàóêó ñîçäàþò â ïåðâóþ î÷åðåäü ïàöèåíòû, à íå âðà÷è: âåäü áåç êëèíè÷åñêèõ ñëó÷àåâ íå áûëî áû è îáîáùåíèé.  êîîïåðàòèâ «Ýïèëåïòîëîã», ãäå àâòîð (ñì. êàðòèíêó íàä òåêñòîì) òðóäèëñÿ â 80-õ ãã. XX â., îáðàùàëîñü äîâîëüíî ìíîãî ìîëîäûõ æåíùèí, ñòðàäàþùèõ ýñòðîãåíîçàâèñèìîé ôîðìîé òå÷åíèÿ ýïèëåïñèè (âñåãî íàñ÷èòûâàëîñü áîëåå 50 ñëó÷àåâ). Ïîýòîìó àâòîð ñ÷èòàåò âîçìîæíûì âûäåëèòü è îïèñàòü èìåííî ýòó ôîðìó ýïèëåïñèè. Îáîñíîâàííîñòü âûäåëåíèÿ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ýñòðîãåíîçàâèñèìîé ôîðìû ýïèëåïñèè, íà âçãëÿä àâòîðà, ïîäòâåðæäàåòñÿ òåì, ÷òî íàéäåííàÿ èì îðèãèíàëüíàÿ, íå ïðèìåíÿåìàÿ ïðè äðóãèõ ôîðìàõ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ, òàêòèêà ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ ðàññìàòðèâàåìîé ôîðìû ýïèëåïñèè äàâàëà âûðàæåííûé ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò òîëüêî â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ

Äëÿ äàííîé ôîðìû òå÷åíèÿ ýïèëåïñèè ñâîéñòâåííî íåñêîëüêî õàðàêòåðíûõ, ïðèñóùèõ òîëüêî åé ñèìïòîìîâ è ñèíäðîìîâ:
1. Ïåðâûé ðàçâåðíóòûé ýïèëåïòè÷åñêèé ïðèïàäîê ïðîèñõîäèò òîãäà æå, êîãäà ïðèõîäÿò ïåðâûå ìåñÿ÷íûå. Îáû÷íî ýòî âîçðàñò 11–12 ëåò.
2.  äàëüíåéøåì ïðèñòóïû ïðîèñõîäÿò âñåãäà âî âðåìÿ ìåñÿ÷íûõ èëè ñ æåñòêîé ïðèâÿçêîé ïî âðåìåíè ê ìåíñòðóàöèÿì.
3. Ýïèïðèñòóï ïðîèñõîäèò âñåãäà òîëüêî âî ñíå, íå áóäèò áîëüíóþ, è î íåì îíà óçíàåò ïî êîñâåííûì ïðèçíàêàì (ïðèêóñ ÿçûêà, ñîñòîÿíèå îáùåé ðàçáèòîñòè, ìî÷åèñïóñêàíèå â ïîñòåëü).
4. Âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè áîëüíàÿ äåìîíñòðèðóåò ðåçêîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ  — ýïèïðèñòóïû èëè ïðåêðàùàþòñÿ ïîëíîñòüþ, ÷òî áûâàåò ÷àùå, èëè èçðåäêà â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè áûâàåò 2–3 ýïèïðèñòóïà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â öåëîì ïðè ýïèëåïñèè áåðåìåííîñòü ïðàêòè÷åñêè âñåãäà óõóäøàåò êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Äàííàÿ ôîðìà ýïèëåïñèè äåìîíñòðèðóåò ðåçêèé êîíòðàñò ñ îáùåé òåíäåíöèåé.
5. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ áåðåìåííîñòè ïðèñòóïû âíîâü âîçîáíîâëÿþòñÿ ñ âîçîáíîâëåíèåì ìåñÿ÷íûõ.
6. Òàêîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ ñâîéñòâåííî îòñóòñòâèå òèïè÷íûõ äëÿ ýïèëåïñèè ìåíòàëüíûõ èçìåíåíèé, èëè æå ïîñëåäíèå íîñÿò ìàëîâûðàæåííûé õàðàêòåð. Ðå÷ü èäåò î ñïåöèôè÷åñêîì äëÿ ýïèëåïñèè èçìåíåíèè ìûøëåíèÿ (òàê íàçûâàåìàÿ âÿçêîñòü ìûøëåíèÿ), è ýòî îäíîçíà÷íî ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî â äàííîì ñëó÷àå ìû èìååì äåëî íå ñ èäèîïàòè÷åñêîé ýïèëåïñèåé, à ñ ýïèñèíäðîìîì â ðàìêàõ êàêîãî-òî äðóãîãî çàáîëåâàíèÿ.
7. Äëÿ ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììû ó ýòèõ áîëüíûõ õàðàêòåðíà âîâëå÷åííîñòü äèýíöåôàëüíîé îáëàñòè.
8. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå òîò ôàêò, ÷òî ó òàêèõ áîëüíûõ âñåãäà èìåþòñÿ ñëàáîïîëîæèòåëüíûå ðåâìàòîëîãè÷åñêèå ïðîáû êàê êîððåëÿò âîñïàëåíèÿ.
Ðåçþìå. Àâòîðîì âûäåëåíà ôîðìà ýïèëåïñèè, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðåí äåáþò çàáîëåâàíèÿ â âèäå íî÷íîãî ñóäîðîæíîãî ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðèïàäêà â ìîìåíò ïåðâûõ ìåíñòðóàöèé.  äàëüíåéøåì âî âðåìÿ ìåíñòðóàöèé àíàëîãè÷íûå ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè ïîâòîðÿþòñÿ. Áåðåìåííîñòü âûçûâàåò ðåìèññèþ, íî ñ ïîÿâëåíèåì ìåíñòðóàöèé ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû âîçîáíîâëÿþòñÿ. Âêðàòöå ðàññìàòðèâàþòñÿ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå êîððåëÿòû ýòèõ êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé. Íàçíà÷åíèå ïðîãåñòåðîíà ïðè ïðîòèâîñóäîðîæíîì ëå÷åíèè ýòîé ôîðìû ýïèëåïñèè ðåçêî ïîâûøàåò åãî ýôôåêòèâíîñòü (1 ðèñ., áèáë.: 6 èñò.).
Êëþ÷åâûå ñëîâà: áåðåìåííîñòü, ìåíñòðóàöèÿ, íî÷íûå ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè, ïðîãåñòåðîí, ýïèëåïñèÿ, ýñòðîãåíû.
Abstract. The author identified a form of epilepsy, which is characterized by the debut of the disease at the time of first menstruation in the form of night-convulsive epileptic attack. Later, epileptiform seizures relief during menstruations. Pregnancy causes remission, but with the advent of menstruation epileptic attacks resume. The administration of progesterone along with conventional anticonvulsant treatment dramatically improves the efficiency of the treatment in this form of epilepsy. A brief description is given for pathophysiological correlates of these clinical cases (1 figure, bibliography: 6 refs).
Key words: epilepsy, estrogenes, menstruation, nocturnal seizures, pregnancy, progesterone.
90 CLINICAL PATHOPHYSIOLOGY    2 • 2017
HYPOTHESIS
9. Ëå÷åíèå òàêèõ áîëüíûõ òðàäèöèîííûìè ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè äàâàëî õîðîøèé òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò ëèøü â òîì ñëó÷àå, åñëè ê íèì ïðèáàâëÿëèñü ýñòðîãåíû. Ëå÷åíèå îäíèìè òîëüêî ïðîòèâîñóäîðîæíûìè ïðåïàðàòàìè áûëî ìàëîýôôåêòèâíûì. Íà ìûñëü î ïîêàçàííîñòè íàçíà÷åíèÿ ïðîãåñòåðîíà ïðè ëå÷åíèè äàííîé ôîðìû ýïèëåïñèè íàâåëî òî îáñòîÿòåëüñòâî, ÷òî áåðåìåííîñòü âûçûâàëà ó ýòèõ áîëüíûõ åñëè íå ïîëíóþ ðåìèññèþ, òî çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå â òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ. Î ëîãèêå íàøèõ ðàññóæäåíèé ïîçâîëÿåò ñóäèòü ðèñ. 1. Íà ðèñ. 1 âèäíî, ÷òî â ìîìåíò ìåíñòðóàöèè êîíöåíòðàöèÿ ïðîãåñòåðîíà ñòàíîâèòñÿ ìèíèìàëüíîé. Âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè êîíöåíòðàöèÿ ýòîãî ãîðìîíà ðåçêî óâåëè÷èâàåòñÿ, ïðè÷åì â ñîòíè ðàç, òàê êàê ñ 16-é íåä áåðåìåííîñòè, à èíîãäà è ðàíåå, åãî íà÷èíàåò âûðàáàòûâàòü ïëàöåíòà. Ïî ìíåíèþ àâòîðà, íî÷íîé ýïèïðèñòóï âî âðåìÿ ìåñÿ÷íûõ  — ýòî ðåçóëüòàò êîìáèíàöèè òðåõ ôàêòîðîâ:
1. Ïîâûøåí îáùèé óðîâåíü ñóäîðîæíîé ãîòîâíîñòè ìîçãà.
2. Â ìîìåíò ìåíñòðóàöèè íàñòóïàåò ðåçêîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ïðîãåñòåðîíà.
3. Ýïèïðèñòóï ïðîèñõîäèò íà âûñîòå ìàêñèìàëüíîé ïàðàñèìïàòè÷åñêîé àêòèâíîñòè (ïîýòîìó íî÷üþ — «â öàðñòâå âàãóñà»). Çàâèñèìîñòü íåéðîíàëüíîé àêòèâíîñòè è ýïèëåïòè÷åñêèõ ôåíîìåíîâ îò ïîëîâûõ ãîðìîíîâ äàâíî è øèðîêî èçó÷àåòñÿ íåéðîíàóêàìè è ïàòîôèçèîëîãèåé, î ÷åì ÷èòàòåëü ìîæåò äåòàëüíî óçíàòü èç îáçîðà ß. Âåëèøêîâîé è ñîàâò. [2]. Ïðèìåðíî ÷åðåç 10 ëåò ïîñëå íàøèõ íåîïóáëèêîâàííûõ íàáëþäåíèé àíàëîãè÷íûå íàáëþäåíèÿ ïîáóäèëè A. G. Herzog ââåñòè òåðìèí «êàòàìåíèàëüíàÿ ýïèëåïñèÿ», èçâåñòíûé â çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðå ñ 1999 ã. [3].  öåëîì ýêñïåðèìåíòû ïîçâîëèëè îáíàðóæèòü, ÷òî ôèçèîëîãè÷åñêèå è íàäôèçèîëîãè÷åñêèå äîçû ýñòðîãåíîâ è ïðîãåñòåðîíà äåéñòâóþò íà íåéðîíàëüíóþ ñóäîðîæíóþ àêòèâíîñòü ïî-ðàçíîìó, ê òîìó æå òîïè÷åñêè ðàçëè÷íûå íåéðîíû ÖÍÑ ïðîÿâëÿþò êðàéíå íåîäíîðîäíóþ  — îò íóëåâîé äî âûñîêî頗 ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ïîëîâûì ãîðìîíàì. Òåì íå ìåíåå óñòàíîâëåí ïðîòèâîñóäîðîæûé ýôôåêò ïðîãåñòåðîíà êàê â ôèçèîëîãè÷åñêèõ, òàê è â ïîâûøåííûõ äîçàõ, îñîáåííî íà íåéðîíû ãèïïîêàìïà è ëèìáè÷åñêîé ñèñòåìû, îïîñðåäîâàííûé ÷åðåç ïåðìèññèâíîå äåéñòâèå ìåòàáîëèòà ïðîãåñòåðîíà  — àëëîïðåãíåíîëîíà  — íà àêòèâ- íîñòü ÃÀÌÊ-ýðãè÷åñêèõ òîðìîçíûõ ðåöåïòîðîâ. Ýñòðîãåíû æå, â ôèçèîëîãè÷åñêèõ äîçàõ ñïîñîáíûå ïðîÿâëÿòü ïðîòèâîñóäîðîæíîå äåéñòâèå, ïðè ïîâûøåíèè äîç ñòèìóëèðóþò ñóäîðîæíûå ðàçðÿäû íåéðîíîâ ðÿäà îáëàñòåé. Èíòåðåñíî, ÷òî íåêîòîðûå ëåêàðñòâà îò ýïèëåïñèè (âàëüïðîàò) ïîíèæàþò ñèíòåç ýñòðîãåíîâ â îðãàíèçìå, ðàâíî êàê è ïðî- âîêàòîðû ýïèëåïñèè (êàèíîâàÿ êèñëîòà) ñïîñîáíû âîçäåéñòâîâàòü íà ñòåðîèäîãåíåç [2, 4–6]. Âñå ýòî íå ïðîòèâîðå÷èò êëèíè÷åñêèì íàáëþäåíèÿì àâòîðà. Òàê êàê äî òðåòè ñëó÷àåâ ýïèëåïñèè ðåçèñòåíòíû ê êîíâåíöèîíàëüíîìó ëå÷åíèþ, íåëüçÿ ïðåíåáðåãàòü âîçìîæíîé ñâÿçüþ îòäåëüíûõ åå ôîðì ñî ñòåðîèäíîé ðåãóëÿöèåé, ïîñêîëüêó ýòî ìîæåò óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ.
Ðèñ. 1. Ïðîãåñòåðîí: ôàçû ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà [1].
ÄÖ 1  2  3   4  5  6   7  8  9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Ôîëëèêóëÿðíàÿ ôàçà Îâóëÿòîðíàÿ ôàçà Ëþòåèíîâàÿ ôàçà
Ïðîãåñòåðîí Ýñòðîãåí

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ/REFERENCES
1. Available at: Internet source: URL: https://empiremam.com beremennost/zachatie/fazy-menstrualnogo-tsikla.html (accessed 10.01.2017). 2. Veli;kova J., DeSantis K. A. Sex and Hormonal infl uences on Seizures and Epilepsy. Horm. Behav. 2013; 63 (2): 267–277. DOI: 10.1016/j.yhbeh.2012.03.018 3. Herzog A. G. Psychoneuroendocrine aspects of temporo- limbic epilepsy. P. II: Epilepsy and reproductive steroids. Psychosomatics. 1999; 40: 102–108.
4. Laso; W. Eff ects of estrogens on seizures and neuro- toxicity. Pol. J. Pharmacol. 2000; 52 (1): 59–62. 5. Vel;sek L., Vel;skov; J., Etgen A. M., Stanton P. K., Mosh; S. L. Region-specifi c modulation of limbic seizure susceptibility by ovarian steroids. Brain Res. 1999; 842 (1): 132–8. 6. Glister C., Satchell L., Michael A. E., Bicknell A. B., Knight P. G. The anti-epileptic drug valproic acid (VPA) inhibits steroidogenesis in bovine theca and granulosa cells in vitro. PLoS One. 2012; 7 (11): e49553. DOI: 10.1371/journal.pone.0049553
ÓÂÅÄÎÌËÅÍÈÅ Àâòîð çàÿâëÿåò îá îòñóòñòâèè êîíôëèêòà èíòåðåñîâ ïðè- ìåíèòåëüíî ê ïóáëèêàöèè äàííîé ñòàòüè. Âñÿ ðàáîòà âûïîëíå- íà îäíèì àâòîðîì.
ACKNOWLEDGMENT The author declare no conflict of interest in relation to the publication of this article. All work is done by one author.
ÑÂÅÄÅÍÈß ÎÁ ÀÂÒÎÐÅ Ìàêîâåöêèé Ìèõàèë Ëåîíèäîâè÷ — âðà÷-ïñèõèàòð, ìàãèñòð åñòåñòâåííûõ íàóê (íàóêè î æèçíè), Öåíòð ïñèõè÷å- ñêîãî çäîðîâüÿ, 84000, Èçðàèëü, ã. Áååð-Øåâà, óë. Ìóäðåöà èç Èåðóñàëèìà, ä. 2, êîíò. òåë.: +7(926)9169542, e-mail: miasorubca@yandex.ru