Карта вызова с диагнозом эпилепсия
Жалобы.
Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
— описать судороги
(если не терял сознание);
— ощущения
предшествующие судорогам;
— прикус языка;
— непроизвольное
выделение мочи;
— головная боль;
— слабость;
— парезы;
— нарушения
чувствительности;
— нарушения зрения;
— нарушения речи;
— когнитивные
нарушения;
— тошнота.
Анамнез
— когда возник
припадок;
— характер судорог
(генерализованные, парциальные), если припадок без судорог, то его описание;
— основная
последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к
обращению на СМП (или выявленных во время осмотра пациента);
— падал пациент или нет
во время припадка, если падал, ударялся головой или нет;
— указать источник
полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной
карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен)
— что провоцирует
припадок;
— частоту припадков
(возможно впервые);
— противосудорожные
препараты, применяемые пациентом;
— наличие или
отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Аллергологический
анамнез.
У женщин –
гинекологический анамнез.
При повышенной
температуре – эпидемиологический анамнез.
Объективно
(указаны параметры, на
которые следует обратить внимание)
— тяжесть состояния;
— уровень сознания;
— положение;
— кожные покровы (сухие,
влажные, бледные, гиперемия, цианоз);
— температура тела;
— Язык: наличие
(локализацию) или отсутствие прикуса языка;
— поведение
(спокойное, беспокойное, возбужден);
— контакт: указать
наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности,
выполняет или нет инструкции врача;
— нарушение когнитивных
функций (памяти, восприятия и др.);
— чувствительность:
указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная
или иная), выявленные нарушения, локализацию;
— речь (внятная,
дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения;
— зрачки(обычные,
широкие, узкие);
— фотореакция: прямая и
содружественная реакция зрачков на свет в норме.
— нистагм: отсутствие,
при наличии указать сторонность и характер нистагма; — асимметрия лица:
центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность;
— менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского), при
наличии другие симптомы;
— очаговые симптомы:
парез/плегия, локализация, тип, выраженность;
— патологические
стопные и иные знаки (симптом Бабинского);
— сухожильные рефлексы D=S;
— координаторные пробы:
пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные;
— контролирует или нет
мочеиспускание, дефекацию.
Status localis. При наличии травм – описать травму.
Пример: «Генерализованный тонико-клонический
эпилептический припадок».
Жалобы на слабость и чувство
«оглушения».
Анамнез: Обстоятельств и причину вызова бригады СМП больной
не знает. Со слов очевидцев (прохожая): мужчина закричал, упал на дорогу,
выгнулся, мышцы напряжены, изо рта кровянистая пена, лицо посинело.
Приблизительно через 1 мин. появились «судороги» — ритмичные движения руками,
ногами и головой, длились 3- 4 минуты, затем больной «затих».
В анамнезе: (со слов
больного) эпилепсия, регулярно принимает ламотриджин (200мг в день), судорожного
припадка не было 2 года. Хр. гастрит. Аллергии на лекарственные препараты нет.
В эпидемиологически неблагоприятные районы не выезжал, контактов с
инфекционными больными не было.
Объективно: общее состояние удовл. Сознание: оглушение,
по шкале Глазго 14 баллов. Положение активное. Кожные покровы: влажные,
бледные. Сыпь отсутствует. t°C 36,60С.
ЧДД 18 в мин.
Пульс 88 в мин., ритмичный,
наполнение удовлетворительное, ЧСС 88. АД
150/90 привычное 130/80
максимальное 170/100 мм рт.ст.
Язык влажный,
не обложен, следы прикуса слева.
Рвота (частота) отсутствует.
Стул оформленный, один раз в сутки.
Нервная система: Поведение спокойное. Контакт:
ориентирован, на вопросы отвечает с задержкой, правильно, припадок не
помнит. Чувствительность болевая снижена D = S. Речь внятная,
тихим голосом. Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и
содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение
глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица: нет. Менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.
Очаговые симптомы:
парезов нет, мышечный тонус снижен , язык по средней линии,
патологических знаков нет, сухожильные рефлексы снижены D=S, глотание не
нарушено.
Координаторные пробы: пальценосовую
и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, в позе Ромберга устойчив.
Мочеполовая система:
мочеиспускание контролирует.
видимые и пальпаторные признаки
повреждения головы отсутствуют.
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при
проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и
ЧДД.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.
При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Источник
Эпилепсия – это тяжелое хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся потерей сознания и появлением тонико-клонических судорог. В статье расскажем о том, что такое эпилепсия, какая симптоматика для нее характерна, на какие показатели обратить внимание при заполнении карты вызова БСМП, а также приведем пример заполнения карты вызова при эпиприпадке
Эпилепсия – серьезное хроническое заболевание, отличительной особенностью которого являются повторные непровоцируемые эпилептические приступы, характеризующиеся нарушением практически всех функций головного мозга.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
В статье расскажем о том, что такое эпилепсия, какая симптоматика для нее характерна, на какие показатели обратить внимание при заполнении карты вызова БСМП, а также приведем пример заполнения карты вызова при эпиприпадке.
Симптомы эпиприступа:
- Возникновение «ауры» (вспышки перед глазами, слуховые или обонятельные галлюцинации, онемение конечностей, ухудшение зрения или полная потеря способности видеть, головокружение, потеря сознания и другие явления).
- Судороги всех мышц или отдельных их групп.
Шпаргалка при оформлении карты вызовы больного с эпилепсией
В карте вызова при эпилепсии указываются жалобы пациента на момент осмотра.
В документации отражаются следующие моменты:
- характер судорог (если находятся в сознании);
- ощущения больного перед приступом;
- наличие травмы прикуса на языке;
- наличие непроизвольного мочеиспускания;
- наличие головной боли;
- наличие диспепсических явлений (тошнота, рвота);
- наличие нарушений чувствительности и парезов;
- наличие общей слабости;
- наличие расстройств речи, зрения, когнитивных нарушений.
Клинические рекомендации можно развернуть в Сиcтеме Консилиум: доступно Только для врачей!
Анамнез
Анамнез в карте вызова скорой при эпилепсии включает в себя такие пункты, как:
-
Время возникновения припадка (сколько часов/минут назад). - Характер судорог (парциальные, генерализованные).
- Последовательность появления и динамика симптомов или жалоб, ставших поводом для вызова бригады СМП или выявленных в ходе врачебного осмотра.
- Падал ли больной во время приступа; если падал, то ударялся ли головой.
- События, спровоцировавшие припадок.
- Частота эпиприступов.
- Противосудорожные лекарственные препараты, принимаемые пациентом.
- Сопутствующие патологии (если есть).
Также в карте вызова при эпистатусе указывается источник полученных сведений – со слов больного, очевидцев, из амбулаторной карты, выписного эпикриза из стационара. Если источник информации установить не удалось, необходимо указать, что достоверный анамнез неизвестен.
Дополнительно в карте вызова при судорожном синдроме указывается, отягощен ли аллергологический анамнез, а у женщин – если ли дополнительные сведения относительно гинекологического анамнеза (заболевания, хирургические вмешательства и др.). Если у больного повышена температура тела, следует уточнить его эпидемиологический анамнез.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Объективно
Врачу скорой помощи следует обратить особое внимание на такие показатели, как:
- тяжесть состояния;
- уровень сознания (по школе Глазго);
- положение;
- состояние кожи и слизистых;
- температура тела;
- состояние языка – локализация, есть ли прикус;
- особенности поведения, психоэмоционального состояния;
- контакт: описать, ориентирован ли больной во времени и в пространстве, помнит ли, кто он такой, выполняет ли инструкции врача скорой помощи;
- нарушение когнитивных функций (память, внимание, восприятие);
- особенности чувствительности (необходимо указывать вид проверяемой чувствительности (температурная, тактильная, болевая и др.), а также выявленные нарушения и их локализацию;
- особенности речи (в норме, афазия, дизартрия и др.);
- зрачки (расширены, сужены, обычного размера);
- особенности зрачковой реакции – содружественная или нет;
- наличие или отсутствие нистагма (при наличии указать его сторону и характер);
- наличие или отсутствие асимметрии лица (при наличии указать сторону, центральный или периферический парез лицевого нерва);
- наличие или отсутствие менингеальных симптомов (ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига и др.);
- наличие или отсутствие очаговой симптоматики (парезы, плегии, их выраженность и тип);
- наличие или отсутствие патологических стопных симптомов (Бабинского и др.);
- сухожильные рефлексы D=S;
- координаторные пробы – пальценосовая, коленно-пяточная и др.;
- контролирует ли больной мочеиспускание и дефекацию.
Если больной при падении получил травму, ее также следует подробно описать в карте вызова при приступе эпилепсии.
Какая информация должна быть в амбулаторной медицинской карте пациента
В рабочей таблице представлена информация о том, какие сведения необходимо записывать в карту, как их оформлять и когда необходимо вносить.
Материал доступен в Справочной системе Главный врач для подписчиков и клиентов демодоступа. Скачать таблицу
Справочно: эпистатус
Эпилептический статус – это патологическое состояние, при котором эпилептические припадки следуют друг за другом (они могут длиться в течение получаса и более), и в промежутках между приступами пациент не приходит в сознание. Эпистатус может развиться как осложнение эпилепсии или стать ее манифестным проявлением.
Повторный приступ развивается еще до того, как восстановились нарушенные функции центральной нервной системы, к которым привел предыдущий припадок.
Таким образом, прогрессивно накапливаются нарушения со стороны различных систем и органов организма человека.
Если же в перерывах между приступами состояние больного относительно нормализуется, восстанавливается сознание и не наблюдается прогрессивного нарушения функций организма, то такое состояние называется серийными эпилептическими припадками и качественно отличается от эпилептического статуса.
Патофизиология всех видов эпилептического статуса одинакова – она отличается лишь степенью вовлечения головного мозга в эпиактивность.
Основой данного состояния является непрерывная (или прерывистая, но повторяющаяся) пароксизмальная коллективная электрическая активность нейронов головного мозга.
Затем возникает патологическое возбуждение по нейронным кругам, что, в свою очередь, приводит к поддерживанию статуса эпилептических припадков по принципу замкнутого круга.
В зависимости от того, насколько сильно различные отделы мозга вовлечены в эту патологическую активность, различается и характер эпистатуса.
В отличие от единичного эпиприпадка, организм не в состоянии самостоятельно купировать эпилептический статус. Кроме того, при данном состоянии необязательно впадение в кому, а в ряде случаев у больного может быть даже сохранено формальное сознание.
Эпилепсия неуточненная – пример написания карты вызова
Мужчина, 36 лет. Повод к вызову — находится без сознания на улице, причина не установлена (вызывают прохожие).
Жалобы, анамнез заболевания
На момент осмотра жалоб не предъявляет, что произошло, не помнит. Находится на улице возле магазина, сидит на крыльце.
Со слов окружающих, минут 10-15 назад был приступ тонико-клонических судорог с потерей сознания и пеной изо рта. Лечение не предпринимали. Приступ не первый, ранее обращался в скорую помощь по поводу эпилептических припадков.
Анамнез жизни
Эпилепсия, больной состоит на амбулаторном учете у невролога. Регулярно принимает противосудорожные лекарственные препараты. Комфортное артериальное давление пояснить не может.
Физикальное обследование
- состояние средней тяжести;
- уровень сознания — оглушен (13 по школе Глазго), поведение заторможено;
- зрачки в норме, D=S, реакция на свет живая, парез взора отсутствует, горизонтальный нистагм;
- кожа сухая, чистая, физиологически окрашенная, слизистые не воспалены;
- сердечные тоны ясные, ритмичные, шумы отсутствуют, пульс на периферических артериях ритмичный, удовлетворительных качеств;
- со стороны ЦНС – менингеальные симптомы отсутствуют, мышечный тонус повышен, очаговая симптоматика отсутствует;
- зев спокойный, миндалины обычного размера;
- экскурсия грудной клетки в норме, дыхание в норме, перкуторно – звук легочный, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют;
- периферических отеков нет;
- язык влажный, чистый;
- живот мягкий, безболезненный, правильной формы, принимает участие в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет;
- печень не выходит за край реберной дуги;
- стул – 1 раз в сутки, оформленный;
- диурез в норме, ССПО – отрицательный.
Основная патология
Больной оглушен, заторможен, неадекватен, потерял ориентацию во времени и пространстве. На языке имеются следы зубов, также имеются следы непроизвольного мочеиспускания. Сознание постепенно восстановилось во время осмотра. Следов травм головы не обнаружено.
| время | 17-30 | 17-50 | 18-10 | Пр. покой |
| ЧДД | 16 | 16 | 16 | 16 |
| Пульс | 86 | 84 | 76 | 72 |
| ЧСС | 86 | 84 | 76 | 72 |
| АД | 150/90 | 130/80 | 130/80 | 130/80 |
| Темп. ºС | 36,6 | |||
| SpO2 | 97 | 97 | 97 | 97 |
Глюкоза крови – 6,9 ммоль/л;
Данные ЭКГ – ритм синусовый, 83 удара/мин, признаки острой патологии со стороны сердца и сосудов отсутствуют. Архив ЭКГ отсутствует.
Диагноз бригады СМП
Эпилепсия неясного происхождения, состояние после приступа.
Лечебные мероприятия
17-39 – Sol. MgSO4 25% — 10 ml в/в
Больной госпитализирован в неврологическое отделение городской больницы.
Результат лечения
В результате проведенных лечебных мероприятий состояние больного улучшилось, сознание восстановилось в полном объеме. Во время транспортировки в лечебное учреждение эпилептические припадки не возобновлялись.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник