Конверсионные приступы при эпилепсии
Это территория здоровых нервов и спокойных мозгов! Врачебная информация для родителей, всё рационально, работает по принципам доказательной медицины и здравого смысла
☼ Подписывайтесь на канал *Детская неврология, психология, психиатрия или наберите в поиске мессенджера Телеграм — @nervos. В канале всегда актуальная информация, лучшие статьи, новости и книжные обзоры, группы общения, поддержка, обратная связь
☼ Живое общение, присоединяйтесь! *Чат родителей и специалистов группы «Дети и нервы» или наберите в поиске мессенджера Телеграм — @nervokid. Обсудить идеи, поделиться информацией о воспитании, обучении, коррекции и профилактики расстройств поведения, получить консультации лучших специалистов
ПСЕВДОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИСТУПЫ
Псевдоэпилептические приступы у детей
Ключевые слова: эпимимикрия, припадки психического происхождения, неэпилептические припадки, мнимоэпилептические приступы, ложноэпилептические приступы, психогенные судороги, имитационные судороги, истероидные, конверсионные приступы
Псевдоэпилептические приступы (припадки психического происхождения, ложноэпилептические приступы, истероидные, конверсионные приступы) – внешне очень похожи на эпилептические, но имеют в своем происхождении и механизмах развития совершенно иную, психическую природу.
Хотя полной, мировой статистической картины пока нет, проблему ложноэпилептических приступов нельзя назвать мелкой: цифры впечатляют. По данные специализированных эпилептологических центров, почти каждый восьмой-десятый ребенок, получающий лечение по поводу эпилепсии, на самом деле страдает от психогенных припадков! Примерно треть пациентов с диагнозом «эпилепсия, устойчивая к терапии» (фармакорезистентная эпилепсия), в действительности, имеет псевдоэпилептические приступы! Примерно треть пациентов с реальной эпилепсией, вдобавок может еще и «похвастаться» припадками психического происхождения! И, похоже, число таких пациентов в последнее время увеличивается. Связано ли это с улучшением диагностики, или с другими причинами, пока не известно…
Наиболее часто, ложноэпилептические приступы отмечаются в подростково-юношеском и среднем возрасте (примерно от 12 до 40 лет), но могут встретиться как у трехлетнего малыша, так и у глубоко пожилого человека.
Считается, что до подросткового возраста соотношение мальчиков и девочек с припадками психического происхождения примерно 1:1, с возрастом процент девочек неуклонно возрастает, ложноэпилептические приступы у женщин встречаются в четыре раза чаще, чем у мужчин. С возрастом прогноз ложноэпилептических приступов ухудшается, процент выздоровевших в детском возрасте гораздо выше.Ложноэпилептические приступы внешне бывают очень похожи на самые разнообразные эпилептические:
• Приступы частые (от ежедневных до нескольких десятков в день).
• У трети пациентов демонстрируются предприступные чувствования, очень сходные с эпилептической аурой: (ощущение необычных запахов, тошнота, «кручение» в животе, нечеткость зрения и мерцающие пятна и т.д.).
• Полное отсутствие реакции на внешние раздражители, застывания, замирания (подобное «отключению» сознания)
• Дрожание или сгибательно-разгибательные сокращение мышц ног, рук с двух или с одной стороны, часто с меняющейся амплитудой и направлением, тоническое напряжение (истерическая дуга). Сознание обычно не нарушено, самоповреждения бывают редко
• Приступы расстройства поведения (лишенные разумного содержания хождения и касание предметов) при и отсутствии реакции на внешние раздражители и кажущемся «отключении» сознания
• Часто бывает после приступная сонливость и вялость, крайне редко, после приступный сон
Причины псевдоэпилептических приступов крайне сложны и до конца не раскрыты, но главную роль в происхождении и механизмах развития играют психологические факторы (педагогические дефекты, внутрисемейные конфликты, социальная дезаптация). При этом, основной движущей силой в отношении приступов у ребенка нередко выступает неадекватная, навязчивая тревожность родителей (преимущественно матери) в сочетании с разнообразной, скрыто-подсознательной выгодой, что безотчетно приводит к инстинктивному раздуванию и приукрашиванию симптомов болезни. Обычно это свойственно матерям с определенными характерологическими особенностями. Интуитивное стремление к психологическим «дивидендам» самого ребенка может также являться одним из ведущих механизмов имитации эпилептического припадка. Но это не притворство, и не воспаление хитрости! Это не вымысел, это реальный подсознательный ответ на вполне конкретную психотравму. В большинстве случаев ложноэпилептические приступы не являются сознательными, симулирующими действиями. Иногда подлинные мучения от таких приступов значительно превосходят страдания от настоящей эпилепсии. Иногда, дело заканчивается даже псевдоэпилептическим статусом, который несет для жизни пациента такие же угрозы, как и эпилептический.
В сочетании с эпилепсией, ложноэпилептические приступы формируются, обычно, после того, как удалось справиться с настоящими эпиприпадками. Парадокс: эпилептические приступы купированы, ребенок получает противоэпилептические лечение, а приступы появляются вновь, но они — ложноэпилептические, и на прием антиконвульсантов не отвечают! Еще сложней, если имеется одновременное присутствие у ребенка ложноэпилептических приступов и эпилептических припадков.
Наряду с этим, серьёзно запутывает проблему маскировка (осознанная или подсознательная), сокрытие своих психологических внутрисемейных проблем; родители очень негативно относятся к врачебным гипотезам о психической природе таких приступов. Более того, такие родители часто уверены в «нехватке» врачебной душевности и обижены на «дефицит» заботы и внимания со стороны медицинских работников. А если, при этом, периодически регистрируется эпилептическая активность, которая не связана с ложноэпилептическими приступами, но весьма смущает родителей? Крайне трудная ситуация для врача, приходится использовать весь арсенал современных диагностических средств, чтобы дойти до истины.
Гипотеза о ложноэпилептической природе приступов возникает в следующих случаях:
• Необычность и своеобразие приступов, не укладывающихся в рамки стандартных характеристик эпилептических припадков
• Несоразмерность общего удовлетворительного состояния пациента и высокой частоты приступов со слов родителей
• Эпилепсия, длительно и крайне устойчивая к правильной терапии (фармакорезистентная эпилепсия)
• Весь арсенал современных исследований не подтверждает эпилептическую природу приступов
В отличие от эпилептических припадков, практически всегда удается установить ситуационные взаимосвязи психогенных приступов: существование реальных стресс-факторов, наличие поблизости окружающих «зрителей», некую самовольность пациента в развитии начала и финала приступа.
К сожалению, нет ни одного узко специфического признака, позволяющего абсолютно точно доказать псевдоэпилептическую природу приступов.
Удивительное дело: доказательство псевдоэпилептического характера приступов, отмена противосудорожной терапии, ликвидация диагноза «эпилепсия» и предложение психологической помощи совершенно не гарантирует восторга со стороны родителей. Скорей, наоборот, у некоторых родителей сотрудничество с врачом серьезно затрудняется. Родители ребенка абсолютно не готовы к ломке привычных стереотипов, и часто встречают в штыки предложение обратиться к психотерапевту.
В таких случаях, привычка к «тяжелой болезни» ребенка и постоянному использованию таблеток играет дурную шутку. «Как же так? Ребенок тяжело болен, нуждается в постоянном приеме лекарств, и вдруг?!» — родители не доверяют врачу, и с предубеждением относятся к его доказательствам.
Происходит неоднократная смена лечащего врача, к сожалению, в конце концов, нередко находится вариант, который психологически комфортен и устраивает родителей. Антиэпилептическая терапия продолжается, пациент страдает, ситуация запутывается…
Лучшим выходом из сложившейся ситуации является вовлечение в процесс высококвалифицированных психотерапевтов, наблюдение в эпилептологическом центре или госпитализация в специализированный стационар.
См. также:
- Азбука эпилепсии
- Аффективно-респираторные пароксизмы
- Мнимоэпилептические приступы
- Ложноэпилептические приступы
- Ночные приступы
Источник
От 10 до 40% пациентов с диагнозом «Фармакорезистентная эпилепсия» страдают исключительно психогенными приступами (LudersН., 2000 DevinskyО., ParaisoJ.O., 2001).
Этому может способствовать неправильная интерпретация родителями поведенческих особенностей ребенка, нераспознанные трудности обучения у детей с легкой задержкой развития, специфические проблемы у пациента с нормальным интеллектом, индуцирование заболевания родителями синдром Мюнхгаузена (Munchhausen by Proxy).
У 30% пациентов эпилептические приступы могут сочетаться с психогенными приступами (2-50%, Krumholz, 1999).
Классификация псевдоэпилептических приступов
(A. Kanner, J. Parra, 2000)
- Конвульсивные психогенные псевдоэпилептические приступы подразделяются на 5 типов:
а) подобные тоническим,
б) клоническим,
в) тонико-клоническим припадкам,
г) гипермоторный и д) смешанный типы.
- Неконвульсивные психогенные псевдоприступы подразделяются на 3 группы: подобные двигательным, подобные отсутствию внимания (по типу абсансов) и подобные атоническим припадкам (внезапное падение).
- Психогенные псевдоприступы, имитирующие эпилептический статус.
Клиническая картина симптомов-двойников неэпилептической природы
- Моторные тики. Проявления: шмыгание носом, дергание века, подергивания головой или плечами, «похрюкивание», движения ртом, движения головой в сторону (тортиколиз). Характеристика моторных тиков: возникают внезапно и насильственно, имеют стереотипный характер, нерегулярны, исчезают во сне, усиливаются при стрессе, напоминают миоклонические припадки. ЭЭГ – без отклонений.
- Самостимулирующее поведения. Проявления: тряска головой, яктации (произвольное ритмическое стереотипное раскачивание туловищем или головой, наблюдаемое преимущественно перед засыпанием или после пробуждения у детей раннего возраста), мастурбация, гримасничанье. Основные характеристики: возникают условно-произвольно, либо при стрессовых ситуациях, либо при скуке. Наблюдается снижение интеллекта, часто сочетаются с онихофагией (навязчивое обкусывание ногтей), трихотилломанией (вырывание волос на голове или других частях тела), напоминают сложные парциальные припадки.
- Синдром гипервентиляции. Проявления: невозможность глубоко вдохнуть, частое и поверхностное дыхание, грудная боль, тревога, возможна потеря сознания на фоне гиперкапнии. Основные характеристики: возникают в подростковом возрасте, провоцируются стрессом, имеется сопутствующая вегетативная дисфункция, напоминают сложные парциальные припадки при эпилепсии.
- Проявления детской «невропатии» (по М.П Ковалёву): ночные кошмары, снохождение, сноговорение, Основные характеристики: возникают в детском возрасте, сочетаются друг с другом, входят в структуру общей «невропатии» с вегетативными и фобическими проявлениями, парасомнические проявления впоследствии амнезируются, напоминают сложные парциальные припадки.
- Псевдоприпадки («конверсионные», «неэпилептические»). Проявления: падение, псевдотоническая фаза, псевдоклоническая фаза, «постиктальный» (послеприступный) период короткий или отсутствует. Основные характеристики: психогенно детерминированы, возникают помимо воли больного, выражают конфликт непрямым – символическим образом, демонстративны и не возникают в одиночестве, нет нарушения сознания, не сопровождаются самоповреждением и прикусом языка, дефекацией и выделением пены изо рта, часто хаотичны, сопровождаются плачем или криком, провоцируются определенной ситуацией. Судороги всегда билатеральны, заканчиваются после введения физиологического раствора и других неантиконвулъсантов.
Психические нарушения при эпилепсии
Эпилепсии в 60% случаев сопутствуют расстройства в высшей психической сфере пациентов:
- изменения характера (49-65% случаев) – педантизм (аккуратность), экономность (бережливость, скупость), упорство, настойчивость (упрямство), вспыльчивость (дисфория), угодливость (слащавость, елейность), аффективная ригидность (злопамятность, ревнивость);
- нарушения адаптации (50-59%);
- психологические реакции на болезнь (88-96%);
- снижение «качества жизни» (82%);
- поведенческие психические расстройства у больных эпилепсией: расстройства привычек и влечений (гемблинг (игромания), пиромания (болезненная страсть к поджигательству), трихотилломания), расстройства сексуального предпочтения (парафилии – фетишизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия, садомазохизм), коммуникативные зависимости (фанатизм) агрессивное и суицидальное поведение;
- легкое когнитивное расстройство: конкретность мышления, снижение когнитивной продуктивности, нарушение памяти, трудности обучении, сосредоточении внимания, деменция (интеллектуально-мнестический дефект).
Наличие у больных эпилепсией сопутствующих психических расстройств диктует определенные особенности терапии:
- исключение барбитуратов;
- переход на монотерапию (депакином или карбамазепином);
- устранение психотравмирующих факторов (семейных, производственных);
- использование адекватной интермиттирующей терапии;
- оказание постоянной психосоциальной поддержки и проведение реабилитации.
medlibera.ru
Источник
Что такое эпилептический приступ?
Эпилептический приступ — это кратковременный эпизод патологических чрезмерных разрядов нервных клеток коры головного мозга, вызывающий состояние, заметное для человека, у которого возникает приступ, или для окружающих людей. Иногда больной может забывать приступы и не замечать их. Равно как и для окружающих могут быть не всегда заметны приступы эпилепсии у больных.
Клинические проявления приступов очень разнообразны у разных больных и отражают функции тех областей коры, в которых возникает патологический разряд и по которым он распространяется. Двигательные, чувствительные или психические нарушения, вегетативные расстройства и неврологические симптомы выпадения (такие, как прекращение речи или падение мышечного тонуса) могут возникать изолированно или в комбинации. Эпилептические приступы часто имеют внезапное начало и обычно прекращаются спонтанно. Они обычно короткие, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, и часто сопровождаются периодом сонливости или спутанности сознания (постиктальный период).
Несмотря на разнообразие приступов, у конкретного больного, как правило, возникает только один или несколько типов приступов; при этом приступы обычно похожи друг на друга (их проявления стереотипны в каждом индивидуальном случае) и достаточно кратковременны (длятся несколько секунд или минут). Разнообразие клинических проявлений эпилептических пароксизмов явилось основанием для разработки их единой классификации.
Эпилептические приступы всегда служат признаком патологического процесса, но не все приступы — это проявления хронического заболевания (эпилепсии).
Чем отличаются фокальные и генерализованные эпилептические приступы?
Приступы, при которых эпилептический разряд начинается в одной или нескольких локализованных областях коры (из одного или несколько очагов эпилептической активности), называются фокальными(парциальными, локально обусловленными, локальными). Затем эпилептическая активность может распространяться на другие области коры больших полушарий головного мозга. Если эпилептическая активность распространяется из очага эпилептической активности по всей коре большого мозга, приступ называется вторично-генерализованным.
Приступы, при которых патологический разряд изначально одновременно охватывает кору обоих полушарий, называются генерализованными.
В некоторых случаях приступы не укладываются в эту классификацию, и их нельзя отнести к одной из двух групп; такие приступы называются неклассифицируемыми.
Что может спровоцировать возникновение приступа у больного эпилепсией?
Обычно приступы возникают без предшествующих факторов (случайно) и полностью непредсказуемы. Однако, некоторые пациенты замечают определенные состояния, которые могут провоцировать возникновение приступов. После выявления провоцирующих факторов можно принять меры по их избеганию, что будет способствовать снижению частоты эпилептических приступов в дальнейшем. Примерами факторов, провоцирующих приступы у некоторых пациентов, являются мелькающий свет, ограничение сна, стрессовые ситуации, прием алкоголя или некоторых лекарств.
Женщины, страдающие эпилепсией, часто жалуются на повышение частоты приступов во время менструации, что, вероятно связанно с гормональными изменениями и задержкой жидкости.
Опасны ли эпилептические приступы для жизни больного?
Часто считается, что эпилепсия — это доброкачественное заболевание с низкой летальностью. Однако на самом деле эпилепсия сочетается с повышенным уровнем летальности, особенно, это касается молодых пациентов (моложе 40 лет) и пациентов с тяжёлым течением эпилепсии. В целом, уровень летальности у больных с эпилепсией в 1,5–3 раз выше, чем в общей популяции (по данным популяционных исследований). Уровень смертности у мужчин выше, чем у женщин, и выше в первые 10 лет после диагностики эпилепсии.
Наиболее частые причины летального исхода у людей с эпилепсией — инфекционные заболевания органов грудной полости (бронхопневмония, особенно, у пожилых), новообразования и летальный исход, непосредственно связанный с приступами. Летальный исход крайне редко возникает в результате побочных эффектов лечения (острых и тяжелых реакций непереносимости препарата).
Отчасти, повышение риска для больных эпилепсией связано с тем, что в основе эпилепсии может лежать тяжелое или прогрессирующее заболевание мозга (опухоли, травмы, цереброваскулярные заболевания, и т. д.). И именно эти заболевания, а не приступы как таковые, могут стать причиной неблагоприятного прогноза.
С другой стороны, повторные эпилептические приступы могут создавать множество ситуаций, угрожающих жизни пациента. Смертельные случаи, непосредственно связанные с приступами, подразделяются на несколько категорий: эпилептический статус, смерть, связанная с эпилептическим приступом, синдром внезапной смерти и несчастные случаи.
Наиболее опасен эпилептический статус генерализованных судорожных приступов. Летальный исход наступает в 10% всех случаев статуса генерализованных тонико-клонических приступов.
Что такое псевдоэпилептические приступы?
Псевдоэпилептические приступы (конверсионные, психогенные, неэпилептические или истерические приступы) иногда трудно отличить от эпилепсии по внешним признакам; однако, у некоторых больных возможно сочетание эпилептических и неэпилептических приступов. Частота встречаемости этих расстройств достаточно высока, они составляют примерно 20% всех случаев, считавшихся резистентными формами эпилепсии. Приступы этого типа чаще встречаются у женщин. В семейном анамнезе больных нередко есть указания на психические нарушения. Эти приступы правильнее рассматривать, как проявление психических заболеваний; они не сопровождаются эпилептической активностью на ЭЭГ и не купируются антиконвульсантами (в отличие от эпилептических приступов). Псевдоэпилептические приступы могут иметь разные внешние проявления. Псевдоэпилептические приступы могут принимать статусное течение, в таком случае есть риск введения в организм больших доз противосудорожных препаратов и даже применения ИВЛ.
Как правило, эти приступы не возникают, когда больной находится наедине с собой, для их возникновения нужны свидетели; приступы обычно провоцируются конфликтной ситуацией. Как правило, во время таких приступов больной не получает травм (даже в случае падения), не прикусывает язык, недержание мочи отсутствует. Начало псевдоэпилептических приступов чаще постепенное, цианоза (синюшного оттенка кожи) не наблюдается. Судороги в конечностях менее ритмичные, чем при эпилептических приступах, могут иметь характер несинхронных, хаотичных движений. Пациент активно сопротивляется попыткам открыть глаза во время приступа. Послеприступная сонливость или спутанность не характерны.
Основной метод дифференциальной диагностики — видео-ЭЭГ мониторинг.
В отличие от симуляции, больные не могут специально вызывать приступы и их контролировать. Псевдоэпилептические приступы — это тоже болезнь, требующая лечения, однако, лечение проводится не антиконвультсантами, а психотропными препаратами.
Источник