Мидриатики при язве роговицы
Воспалительные инфильтраты при бактериальных кератитах имеют желтоватый, а при значительной васкуляризации — ржавый оттенок. Границы инфильтрата нечеткие, что определяется выраженным отеком окружающих участков стромы роговицы; могут появляться зоны изъязвления поверхности и истончения стромы.
При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза — радужку, цилиарное тело — развивается кератоирит, кератоиридоциклит, кератоувеит; это сопровождается отложением преципитатов на задней поверхности роговицы, появлением фибрина во влаге передней камеры, гипопиона. В случае перфорации гнойной язвы роговицы могут возникнуть тяжелые осложнения: гнойный эндофтальмит, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока, симпатическая офтальмия.
Прогрессирование болезни зависит от вирулентности возбудителя и защитных возможностей организма. Так, Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) и Neisseria gonorrhoeae (гонококк) вызывают бурное разрушение стромы роговицы. Другие возбудители, например стафилококк, стрептококк и пневмококк приводят к медленно развивающемуся ограниченному очагу воспаления. Важное значение в исходе заболевания имеет выбор лекарственных средств и возможно раннее начало рациональной терапии. Клиническая форма и тяжесть течения заболевания определяют и тактику лекарственной терапии.
Рациональная химиотерапия включает выбор препарата, выбор лекарственной формы и выбор дозы и схемы применения. Совершенно очевидно, что выбор препарата определяется в соответствии с возбудителем, доказанным лабораторно или наиболее вероятным на основании клиники заболевания.
Лечение язвенных поражений представляет большие трудности и должно включать два принципиальных направления: специфическое и патогенетическое.
Кроме общепринятых инстилляций глазных капель в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца используется методика форсированных инстилляций: в течение суток первые 2 часа инстилляции производились каждые 15 минут, затем – каждый час. Начиная со вторых суток – каждые 2 часа. На фоне отмечающейся положительной динамики, на 3 – 4 сутки, инстилляции проводились каждые 3 часа с последующим снижением их кратности.
Алгоритм терапии при язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой
Инфицированию синегнойной палочкой способствуют особенности возбудителя: сапрофитное существование в конъюнктивальной полости и на коже век, микротравмы эпителия роговицы, склонность возбудителя к адгезии на поверхности и в местах дефекта или кармана отслоившегося эпителия роговицы.
Четко определяются две основные группы экзогенных факторов развития синегнойной язвы роговицы:
— травматические повреждения роговицы, в том числе микротравмы, возникающие при ношении контактных линз и нарушении гигиены ухода за ними (частота риска составляет 0,21% в год, увеличиваясь в 10-15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь);
— длительное течение герпетических кератитов и дистрофий роговицы при нерациональном применении кортикостероидов, противовирусных средств, антибиотиков, анестетиков.
При синегнойной инфекции язва роговицы развивается бурно, сопровождается сильной режущей болью, слезотечением, светобоязнью. Слизисто-гнойное отделяемое умеренное, одним концом фиксировано к язве. Быстро развивается увеит, появляется гипопион, уровень которого может достигать до ½ глубины передней камеры. Язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы при отсутствии адекватной терапии.
Бурное течение синегнойной язвы роговицы приводит к тому, что уже при первичном обращении пациента язва роговицы достигает тяжелой степени тяжести, реже – средней степени тяжести. Поэтому необходимо поддерживать минимальную ингибирующую концентрацию препарата, усиливая интенсивность режима форсированных инстилляций в первые 1 — 2 дня лечения, одновременно сократив длительность их применения. При сокращении продолжительности применения схемы форсированных инстилляций практически отсутствует риск возникновения вторичной грибковой инфекции, возникающей на фоне длительной интенсивной антибактериальной терапии.
Главным в лечении является форсированное сочетанное введение новых антибиотиков — местно, в виде парабульбарных инъекций и системно. Форсированные инстилляции антибактериальных препаратов предупреждают бурное разрушение всех слоев роговицы размножающимися возбудителями (Pseudomonas aeruginosa) в первые сутки от начала лечения и предотвращают развитие перфорации роговицы, таким образом, позволяют сохранить и восстановить зрительные функции. Результат достигается за счет постоянного поддержания минимальной ингибирующей концентрации антибактериального препарата в слезе и роговице с помощью форсированных инстилляций в определенном режиме.
I. Специфическая
Антибактериальная терапия.
1. Глазные капли хинолоновых антибиотиков — Ломефлоксацин или Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Левофлоксацин; аминогликозиды — Тобрамицин.
Глазные капли применяются по одной из двух схем:
а) инстилляции проводятся по форсированной методике первые 2 часа – каждые 15 минут, затем, до конца суток – каждый час, последующие сутки – каждые 2 часа, в дальнейшем – каждые 3 часа.
б) инстилляция 6-8 раз в сутки.
2. Дополнительно – хинолоновые глазные мази — Офлоксацин.
Глазная мазь применяется 3 раза в сутки.
3. Парабульбарно: Цефалоспорины, Аминогликозиды.
4. Системно: внутрь хинолоновые антибиотики – Офлоксацин, Ципрофлоксацин; или парентерально — цефалоспорины – Цефазолин. Цефатоксим; аминогликозиды — Тобрамицин.
Антисептическая терапия.
1. Глазные капли Мирамистин, Пиклоксидина гидрохлорид 3 раза в сутки.
II. Патогенетическая терапия.
а) Мидриатики:
— Атропин, Тропикамид 2 раза в сутки;
б) Репаративная:
— Декспантенол, Солкосерил, Таурин, Гликозаминогликаны сульфатированные 3 раза в сутки;
в) Антиаллергическая:
Глазные капли 2 – 3 раза в сутки:
— антигистаминные препараты — Дифенгидрамин+Нафазолин,
— ингибиторы тучных клеток — Олопатадин гидрохлорид
Внутрь антигистаминные препараты:
— Лоратадин по 1 табл в сутки;
г) Противовоспалительная:
— глазные капли Непафенак, Диклофенак, Индометацин, Кеторолак 2-3 раза в сутки;
Как известно, нестероидные противовоспалительные средства, как и кортикостероиды, замедляют эпителизацию, поэтому назначать их рекомендуется после полной эпителизации, и под постоянным контролем целостности роговицы.
Алгоритм терапии при язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком, пневмококком
При язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком и пневмококком очаг инфильтрации роговицы ограниченный, изъязвляется постепенно, редко приводит к перфорации, раздражение глаза умеренное, явления ирита обычно слабо выражены.
Терапия при язвах роговицы, вызванных стафилококком, стрептококком, пневмококком.
I. Специфическая
Антибактериальная терапия.
1. Глазные капли хинолоновых антибиотиков — Ломефлоксацин или Ципрофлоксацин, Моксифлоксацин, Левофлоксацин; аминогликозиды — Тобрамицин. Инстилляции 4-6 раз в сутки.
2. Дополнительно – хинолоновые глазные мази — Офлоксацин.
Глазная мазь применяется 2-3 раза в сутки.
3. Парабульбарно: Цефалоспорины, Аминогликозиды.
4. Системно: внутрь хинолоновые антибиотики – Офлоксацин, Ципрофлоксацин; или парентерально — цефалоспорины – Цефазолин. Цефатоксим; аминогликозиды — Тобрамицин.
Антисептическая терапия.
1. Глазные капли Мирамистин, Пиклоксидина гидрохлорид 3 раза в сутки.
II. Патогенетическая терапия.
а) Мидриатики:
— Атропин, Тропикамид 2 раза в сутки;
б) Репаративная:
— Декспантенол, Солкосерил, Таурин, Гликозаминогликаны сульфатированные 3 раза в сутки;
в) Антиаллергическая:
Глазные капли 2 – 3 раза в сутки:
— антигистаминные препараты — Дифенгидрамин+Нафазолин,
— ингибиторы тучных клеток — Олопатадин гидрохлорид
Внутрь антигистаминные препараты:
— Лоратадин по 1 табл в сутки;
г) Противовоспалительная:
— глазные капли Непафенак, Диклофенак, Индометацин, Кеторолак 2-3 раза в сутки, после полной эпителизации, и под постоянным контролем целостности роговицы.
Алгоритм терапии при язве роговицы, вызванной гонококком
Возникновению данного заболевания предшествует характерный анамнез, обычно поражены оба глаза, начинается с обильного гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Язва протекает бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, что может привести к перфорации уже через сутки.
I. Специфическая — Антибактериальная терапия.
1. Местно: промывание конъюнктивальной полости Мирамистином или 2% раствором борной кислоты.
Глазные капли хинолоновых антибиотиков – Ломефлоксацин, Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Моксифлоксацин, Левофлоксацин; аминогликозиды — Тобрамицин.
Глазные капли применяются по одной из двух схем:
а) инстилляции проводятся по форсированной методике первые 2 часа – каждые 15 минут, затем, до конца суток – каждый час, последующие сутки – каждые 2 часа, в дальнейшем – каждые 3 часа.
б) инстилляция 6-8 раз в сутки.
2. Парабульбарно: Пенициллины.
3. Системно: внутрь хинолоновые антибиотики – Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Гатифлоксацин, Азитромицин; или парентерально — пенициллиновые антибиотики — Пенициллин.
II. Патогенетическая терапия.
а) Мидриатики:
— Атропин, Тропикамид 2 раза в сутки;
б) Репаративная:
— Декспантенол, Солкосерил, Таурин, Гликозаминогликаны сульфатированные 3 раза в сутки;
в) Антиаллергическая:
Глазные капли 2 – 3 раза в сутки:
— антигистаминные препараты — Дифенгидрамин+Нафазолин,
— ингибиторы тучных клеток — Олопатадин гидрохлорид
Внутрь антигистаминные препараты:
— Лоратадин по 1 табл в сутки;
г) Противовоспалительная:
— глазные капли Непафенак, Диклофенак, Индометацин, Кеторолак 2-3 раза в сутки, после полной эпителизации, и под постоянным контролем целостности роговицы.
Источник
Язвой роговицы называется деструктивный процесс, протекающий в роговой оболочке, при котором на ее поверхности образуется дефект кратерообразной формы.
Данная патология всегда сопровождается роговичным синдромом, то есть помутнением роговицы, значительным понижением остроты зрения, болью.
Роговица человеческого глаза имеет достаточно сложную структуру. Она состоит из пяти слоев: эпителиальная ткань, боуменовая оболочка, строма, десцеметова оболочка, эндотелий. При образовании язвы происходит повреждение эпителиального слоя, которое распространяется внутрь до боуменовой мембраны.
Язвы роговицы считаются одним из самых серьезных офтальмологических заболеваний. Они достаточно трудно поддаются терапии и нередко вызывают значительную утрату зрения, вплоть до полной его утраты.
Во всех случаях язвенный дефект роговицы приводит к образованию на ней бельма (рубца). Наиболее опасны центральные язвы, так как они всегда вызывают снижение зрения.
Причины язвы роговицы
В зависимости от причины, вызвавшей их развитие, язвы роговицы подразделяются на инфекционные и неинфекционные. Возбудителями инфекционных язв являются:
- Вирусы (герпес, ветряная оспа);
- Бактерии (синегнойная палочка, микобактерии туберкулеза, пневмококки, стрептококки, диплококки, стафилококки);
- Грибы;
- Паразиты (хламидии, акантамеба).
Язвы роговицы неинфекционного генеза чаще всего возникают на фоне дистрофии роговицы (первичной или вторичной), синдроме «сухого» глаза, некоторых аутоиммунных заболеваний.
Предрасполагающими факторами для развития язвенных поражений роговицы являются:
- Несоблюдение правил ношения и дезинфекции контактных линз;
- Длительная терапия пациента антибиотиками, кортикостероидами и некоторыми другими лекарственными препаратами;
- Использование инфицированных патогенными организмами глазных капель и мазей;
- Несоблюдение правил асептики и антисептики при выполнении различных офтальмологических процедур;
- Некоторые заболевания глаз (кератит, заворот век, трихиаз, дакриоцистит, блефарит, трахома, конъюнктивит) и нервной системы (поражение тройничного и/или глазодвигательного черепно-мозговых нервов);
- Целый ряд системных заболеваний (сахарный диабет, атопический дерматит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, узелковый полиартрит);
- Гипо- и авитаминозные состояния;
- Общее истощение.
Нередко язвы роговицы формируются в результате ожога глаз, попадания в них инородных тел, механического травмирования, фотоофтальмии.
Классификация язв роговицы
По глубине поражения и характеру течения язвы роговицы подразделяют на прободные и непрободные, поверхностные и глубокие, хронические и острые. В зависимости от места локализации язвенного дефекта выделяют центральную, парацентральную и краевую (периферическую) форму заболевания.
Для классификации язвы роговицы важно учитывать и направление распространенности патологического процесса.
Так, если язва растет в сторону одного из краев, а с противоположной стороны эпителизируется, то ее называют ползучей. Обычно поражаются не только поверхностные, но и более глубокие слои роговицы, вплоть до радужки, что приводит к образованию гипопиона. Возбудителями ползучей язвы чаще всего являются синегнойная палочка, диплококки или пневмококки.
Существует также и разъедающая язва роговицы. Ее этиология, то есть причины возникновения, на сегодняшний день неизвестна. При данном течении заболевания на роговичной оболочке образуется одномоментно сразу несколько дефектов, располагающихся по ее краям. Они увеличиваются в размерах и сливаются между собой с образованием единой язвы, имеющий форму полумесяца. Заживление сопровождается формирование рубца.
Симптомы язвы роговицы
Обычно для язвы роговицы характерно одностороннее поражение. Самым первым ее признаком является появление сильной боли в пораженном глазу, которая по мере прогрессирования заболевания усиливается и становится нестерпимой. Помимо этого больные предъявляют жалобы на блефароспазм, отек век, светобоязнь (фотофобия), обильное слезотечение.
Степень нарушения зрения зависит от места локализации дефекта и наиболее выражена при центральных язвах. Исходом язвенного процесса всегда является формирования рубца (от небольшого и тонкого до бельма).
При ползучей язве больной предъявляет жалобы на нестерпимые боли в глазу, выраженный блефароспазм, слезотечение. За счет своего прогрессирующего (растущего) края она очень быстро распространяется не только по поверхности роговицы, но и вглубь глазного яблока. Поэтому данный патологический процесс может осложняться иридоциклитом, иритом, эндофтальмитом, панувеитом и панофтальмитом.
Язва роговицы туберкулезной этиологии всегда возникает только у пациентов, страдающих туберкулезом той или иной локализации (туберкулез почек, легких, гениталий и т.п.). При этом на роговичной оболочке образуется первоначально инфильтрат, имеющий фликтенозный ободок. Со временем он постепенно превращается в язвенный дефект округлой формы. Течение этой формы заболевания достаточно длительное, сопровождается частыми рецидивами. Исходом является формирования грубого рубца.
При поражении роговицы вирусом герпеса первоначально на ней возникают инфильтраты древовидной формы. Затем на их месте появляются пузырьки, которые вскрываются с образованием язвенной поверхности.
Язва на роговичной оболочке могут образовываться и при гиповитаминозных состояниях. Так при дефиците в организме пациента витамина А наблюдается помутнение роговицы с образованием на ней безболезненных язв. При этом на конъюнктиве возникают ксеротические сухие бляшки. Гиповитаминоз В2 сопровождается васкуляризацией роговицы, дистрофией ее эпителия и образованием язвенных дефектов.
Осложнения язвы роговицы
При своевременно начатом лечении вполне возможно достичь регресса язвы. При этом ее поверхность очищается, а имеющийся дефект постепенно заполняется фиброзной тканью, что и приводит к образованию бельма – стойкого рубцового помутнения роговицы.
Процесс стремительного прогрессирования язвы сопровождается углублением дефекта и формированию выпячивания (на подобие грыжи) десцементовой мембраны – десцеметоцеле, перфорацией роговицы. Через образовавшееся отверстие может произойти ущемление радужной оболочки глаза. Исходом прободной язвы роговицы является образование гониосинехий и передних синехий, создающих препятствие нормальному оттоку внутриглазной жидкости. Это в свою очередь создает предпосылки для атрофии зрительного нерва и вторичной глаукомы.
Если дефект роговицы при перфоративной язве не будет затампонирован радужкой, то инфекция может проникнуть и в более глубинные структуры глазного яблока. Это становится причиной развития таких грозных осложнений как панофтальмит или эндофтальмит. Но самыми опасными осложнениями язвы роговицы являются сепсис, менингит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристой пазухи и флегмона глазницы.
Диагностика язвы роговицы
Диагностика язвы роговицы основывается на характерных клинических симптомах заболевания. Для уточнения диагноза производят осмотр глаза при помощи биомикроскопа (щелевой лампы). При необходимости на роговицу наносят препараты флюоресцина, вызывающих окрашивание язвенного дефекта в ярко-зеленый цвет. Данный метод диагностики позволяет увидеть даже очень небольшие по своей площади язвы, а также точно оценить глубину и обширность поражения.
При подозрении на вовлечение в патологический процесс внутренних структур глазного яблока проводят УЗИ глаза, офтальмоскопию, гониоскопию, диафаноскопию, измеряют внутриглазное давление. Для оценки функции продукции и отвода внутриглазной жидкости показано выполнение проб Ширмера, Норна или цветного слезно-носового теста.
Для правильного лечения язв роговицы очень важно выявить точную причину, повлекшую их возникновение. В связи с этим возникает необходимость в проведении бактериологического и цитологического анализа отделяемого с конъюнктивы, микроскопии соскоба с поверхности края язвы, определении содержания иммуноглобулинов как в слезной жидкости, так и в сыворотке крови пациента.
Лечение язвы роговицы
Язвы роговицы должны лечиться исключительно в условиях специализированного офтальмологического стационара. Для предупреждения дальнейшего расширения и углубления дефекта выполняют его смазывание настойкой йода или зеленки (бриллиантовой зелени). С этой же целью может применяться лазерная или диатермокоагуляция поверхности язвы.
Если язва роговицы возникла на фоне дакриоцистита, то врач промывает слезно-носовой канал, что позволяет устранить источник инфекции.
Специфическая терапия назначается в зависимости от этиологии язвы. Для ее проведения используют различные противогрибковые, антипаразитарные, противовирусные или антибактериальные средства. Помимо ее показано и применение гипотензивных, противовоспалительных, иммуномодулирующих, антигистаминных и метаболических препаратов, а также мидриатиков.
Все они в большинстве случаев вводятся местно – в виде мазевых аппликаций, инстилляций, парабульбарных или субконъюнктивальных инъекций. Но при тяжелом течении заболевание может потребоваться и проведение системной терапии, при которой все лекарственные препараты вводятся путем внутримышечных и/или внутривенных инъекций.
После того как раневая поверхности роговицы начнет очищаться назначают рассасывающие физиотерапевтические процедуры (ультрафонофорез, электрофорез, магнитотерапия и др.), направленные на стимуляцию репаративного процесса и предотвращающие формирование грубой рубцовой ткани.
В тех случаях, когда возникает угроза прободения роговой оболочки, выполняют послойную или сквозную кератопластику. После полного заживления язвенной поверхности и формирования рубца возможно проведение эксимерного удаления его.
Прогноз и профилактика язвы роговицы
Учитывая, что исходом язвы роговицы всегда является образование на ней бельма, то прогноз этого заболевания для сохранения полноценной зрительной функции неблагоприятный. Поэтому для восстановления зрения после полного заживления дефекта роговицы может потребоваться оптическая кератопластика.
При развитии флегмоны глазницы и панофтальмита прогноз очень серьезный, так как существует большая вероятность потери пораженного глазного яблока.
Неутешительный прогноз наблюдается и при герпетических, грибковых язвах. Они имеют хроническое течение с достаточно частыми рецидивами. Для профилактики возникновения язв роговицы необходимо принимать меры по предотвращению травм глаз. Пользователи контактных линз должны тщательно соблюдать все правила по их ношению и дезинфекции. Также важно своевременно начинать антибактериальную терапию при любой угрозе инфицирования роговой оболочки, а кроме того выявлять и лечить не только глазные, но и системные заболевания.
Своевременное обращение к врачу офтальмологу с жалобой на неприятные ощущения в глазах или ухудшения зрения, гарантирует качественное и быстрое лечение.
Запишитесь на консультацию к специалистам Центра Контактной Коррекции Зрения «Очков.нет».
Источник