Нарушение когнитивных функций у детей при эпилепсии

Комментарии

ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Опубликовано в журнале:

«Практика педиатра. Неврология» март, 2008, С. 24-27

С.В. Балканская, В.М. Студеникин, Л.М. Кузенкова, О.И. Маслова, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Эпилепсия — частая хроническая неврологическая патология у детей. Среди зарегистрированных 50 млн больных эпилепсией не менее 15 млн составляют дети. Высокая распространенность эпилепсии в популяции, частое сочетание с умственной отсталостью и изменениями личности, необходимость длительной антиконвульсантной терапии определяют исключительную значимость данной проблемы в нейропедиатрии.

В многочисленных исследованиях за последние 25 лет было показано, что дети с эпилепсией испытывают более выраженные трудности школьного обучения, чем их здоровые сверстники или дети с другой хронической патологией [1, 2, 3]. Когнитивные нарушения у больных с эпилепсией детерминированы сложным взаимодействием биологических и социальных факторов. Ученые выделили пять основных моментов, которые могут объяснить когнитивные и поведенческие проблемы у детей при эпилепсии:

патология головного мозга,
эпилептогенное повреждение,
эпилепсия (как основа электрофизиоло гической дисфункции)
лекарственные препараты,
психосоциальные факторы [4, 5].

Характер когнитивного «эпилептического» дефицита может быть приобретенным, флюктуирующим, прогрессирующим хроническим, деградирующим (развитие деменции).

В нарушении познавательной деятельности больных эпилепсией выделяют два механизма:

снижение степени активности психической деятельности за счет снижения уровня ее энергообеспечения;
качественные изменения интеллекта на фоне сохранности его уровневых характеристик, вызываемые, по-видимому, локализацией и латерализацией очагов пароксизмальной активности в головном мозге [6, 7, 8, 9]. Так, Эрманн B.P. с соавт. [2002] предполагают, что височная эпилепсия с дебютом в детском возрасте (до 14 лет) вызывает значительную редукцию мозговой ткани в гипокампальной области, с распространением на экстрависочные регионы.

Доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с центро-височными спайками (роландическая эпилепсия) — удобная модель для детального изучения конкретных факторов повреждения когнитивных функций в силу отсутствия явного структурного церебрального повреждения, неврологического и психического дефицита. У пациентов с роландической эпилепсией описываются минимальные нарушения поведения и тонкой моторики, которые ассоциируются с очаговыми роландическими спайками [2, 11]. Наличие эпилептиформного очага на стороне доминантного полушария может вызывать речевую дисфункцию [12, 13, 14, 15]. Отмечаются незначительные различия в выполнении познавательных тестов, в основном на внимание и зрительно-моторную координацию между пациентами и детьми группы контроля [16, 17, 18], интеллектуальный или поведенческий дефициты при нейропсихологическом тестировании [19-25]. У пациентов может затрудняться познавательная деятельность и снижаться школьная успеваемость [4, 26, 27]. Однако важно отметить, что у многих детей с эпилепсией нет когнитивной дефицитарности и не все проблемы школьного обучения обусловливаются эпилепсией или приемом противосудорожных препаратов [1, 28, 29]. Высокая пластичность развивающегося мозга у детей повышает вероятность благоприятного прогноза и определяет необходимость совершенствования методов диагностики и лечения последствий эпилепсии в детском возрасте [30].

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСЛЛЕДОВАНИЕ

На базе психоневрологического отделения НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (руководитель Кузенкова Л.М.) проводилось исследование эффективности ноотропного препарата Пантогам® (компания «ПИК-ФАРМА», Россия) в метаболической коррекции когнитивных нарушений у детей с роландической эпилепсией.

По химической структуре Пантогам® (кальциевая соль гопантеновой кислоты) является высшим гомологом витамина В5 (пантотеновой кислоты) и естественным метаболитом ГАМК. Благодаря этому Пантогам обладает мягким психостимулирующим и умеренным седативным эффектом, которые отличают его от других ноотропов и позволяют применять у детей с судорожным синдромом. Пантогам нормализует метаболизм ГАМК и энергетические процессы в ЦНС, улучшает кровоснабжение мозга. При использовании Пантогама улучшается утилизация глюкозы, стимуляция синтеза белка и РНК в нейронах, повышается устойчивость нервных клеток к гипоксии и ишемии [31,32].

В ходе работы был обследован 21 ребенок (12 мальчиков и 9 девочек) в возрасте от 6 до 8 лет с роландической эпилепсией. Оценка уровня и структуры когнитивных расстройств проводилась с применением современных тестовых компьютерных систем, предназначенных для оценки зрительного восприятия, внимания, памяти, забывания и оперантной трансформации зрительного образа, оценки аналитико-синтетических процессов по показателям перестройки стратегии принятия решения в условиях выбора.

ЭЭГ-исследования проводились в отделении функциональной диагностики (руководитель профессор Лукина О.Ф.) ГУ НЦЗД РАМН. Мониторинг осуществлялся в период бодрствования или во время дневного сна при помощи компьютерного электроэнцефалографа.

У всех обследованных детей отмечались дебют приступов до 7 лет, длительность заболевания менее 3 лет, медикаментозная ремиссия более 3 месяцев. Каждый ребенок получал антиэпилептический препарат в терапевтической дозе. Основными жалобами на момент поступления были периодические головные боли (38% детей), повышенная утомляемость (66,7%), нарушение сна (трудности засыпания, беспокойный и поверхностный сон, страшные сны) — у 19% пациентов. Школьная неуспеваемость отмечалась у 9 пациентов (42,9%), проблемы поведения в виде двигательной расторможенности — у 12 детей (57,1%), выраженные затруднения познавательной деятельности — у 2 больных (9,5%). Особенности раннего анамнеза: умеренная отягощенность пре- и перинатального анамнеза выявлена у 8 (38,1%) детей, недоношенность — у 2 (9,5%). В неврологическом статусе при поступлении у всех детей отмечались клиническая медикаментозная ремиссия по приступам более 3 месяцев, легкие или умеренно выраженные общемозговые и вегетативные нарушения, микроочаговая микросимптоматика, оживление сухожильных рефлексов.

Электроэнцефалографические изменения имели следующие характеристики: нерегулярный альфа-ритм был выявлен у 33,3% детей, диффузное усиление медленноволновой активности — у 14,3%, локальное усиление медленноволновой активности — у 71,4% больных, пароксизмальная активность (неспецифическая, диффузная) — у 19%, локальная неспецифическая активность — у 23,8% пациентов, фокальная эпилептиформная активность -у 85,7%, левосторонняя локализация — у 71,4% детей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящем исследовании особое внимание отводилось оценке функций внимания и памяти. Нейропсихологическое обследование выявило наличие умеренно выраженного парциального дефицита когнитивных функций у большинства обследованных детей. Только 28,6% детей не показали отклонений от возрастной нормы группы сравнения. Было установлено, что у пациентов с роландической эпилепсией наиболее страдали функции, характеризующие качество аналитико-синтетических процессов: распределение внимания, кратковременная зрительная память, образное мышление и темп психомоторной деятельности (табл. 1).

Таблица 1. Результаты исследования психофизиологических функций у пациентов с роландической эпилепсией

Параметры психофизиологических функций	Частота снижения (количество детей)	Уровень снижения (% отклонения от нормы)
Объем внимания	4	18,5
Уровень внимания	14	14,0
Распределение внимания	12	38,5
Кратковременная зрительная память	8	55,0
Точность образного мышления	13	31,4
Оперативность трансформации перцептивного образа	16	19,0
Оперативность процессов принятия решений	12	11,0
Максимальный темп двигательных реакций	12	28,95
Точность зрительно-моторной координации	17	в 4 раза

Для коррекции выявленных нарушений к базовой противосудорожной терапии был дополнительно назначен Пантогам (30 мг/кг/сут) в 2 приема днем, курс — 2 месяца. Повторное обследование проводилось с интервалом 3-4 месяца. Продемонстрирована различная степень клинического эффекта ноотропной коррекции по изменениям ведущих жалоб (табл. 2).

Таблица 2. Динамика ведущих жалоб у детей с роландической эпилепсией по данным катамнестического исследования

Жалобы	До лечения, % пациентов	После лечения, % пациентов
Головная боль	38,0	14,3
Повышенная утомляемость	66,7	23,8
Нарушения сна	19,0	14,3
Двигательная расторможенность	57,1	33,3
Нарушение внимания, снижение памяти	71,4	42,9

Исследование динамики психофизиологических функций показало следующие результаты. Повышение качества процессов запоминания отмечалось при исследовании объема кратковременной зрительной памяти (в режиме без ограничения экспозиции светового образа (СО) — объем увеличился на 21,7%. Улучшение уровня внимания было подтверждено исследованием уровня ошибок при запоминании СО с экспозицией 1000 мс — данный показатель уменьшился на 28,6%. Исследование распределения и переключения внимания, характеризующих качество аналитико-синтетических процессов, по показателям перестройки стратегии принятия решения в условиях выбора выявило улучшение после курса приема препарата на 26,2%.

Как видно из таблицы 1, наибольшие затруднения для детей с роландической эпилепсией представляла трансформация зрительного образа в пространстве (точность образного мышления была снижена на 31,4%). Исследование динамики этого показателя показало его улучшение до возрастных норм у большинства обследованных детей после завершения курса приема Пантогама. Оценка систем организации произвольных движений (максимальный темп двигательных реакций, точность зрительно-моторной координации) показала их недостаточность у данной категории больных. Повторное исследование выявило повышение точности зрительно-моторной координации на 23,2% до уровня здоровых детей.

Было установлено, что у детей с роландической эпилепсией также уязвимыми оказались показатели темпа психической деятельности: оперативность процессов была замедлена на 19-55%. После курса ноотропной терапии темповые показатели улучшились на 24,6-37,1%, до уровня здоровых сверстников.

Таким образом, выявленные особенности психофизиологических функций у детей с роландической эпилепсией, не имеющих органического поражения ЦНС, свидетельствуют в большей степени о нейродинамических нарушениях (повышенная утомляемостью, снижение работоспособности, замедление темпа и подвижности психических процессов, снижение мотивации на познавательную деятельность, неустойчивое произвольное внимание, ухудшение восприятия, внимания, памяти, психомоторной деятельности). Нарушения проявляются увеличением времени и ошибок в сложных сенсомоторных реакциях большинства тестовых заданий. Это свидетельствует о недостаточности второй сигнальной системы и семантического восприятия у детей вследствие церебрастенических проявлений, а также затруднении ассоциативных процессов, требующих перекодировки информации. Замедление и затруднение реакций при перестройке стратегии выбора в депозитных реакциях характеризует недостаточность систем самоконтроля и тормозных механизмов. Нарушения в тонкой двигательно-координаторной сфере проявлялись недостаточностью организации произвольных движений и замедлением их темпа.

Проведение нейрометаболической коррекции показало обратимый характер когнитивного дефицита у детей с роландической эпилепсией, отсутствие стойких нарушений модально специфических функций. Это обусловило хорошую динамику исследованных психофизиологических показателей на фоне мягкой стимулирующей терапии. Полученные результаты выявили высокую пластичность головного мозга, транзиторный характер когнитивных нарушений у детей с эпилепсией. Совершенствование методов диагностики и лечения последствий эпилепсии в детском возрасте повысит вероятность благоприятного прогноза заболевания. Полученные результаты доказывают, что ноотропный препарат Пантогам в составе нейрометаболической коррекции необходим для улучшения психосоматического здоровья и качества жизни детей с эпилепсией.

Cписок использованной литературы находится в редакции.

Сведения об авторах:

Светлана Владимировна Балканская, старший научный сотрудник отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук
Владимир Митрофанович Студеникин, профессор, главный научный сотрудник отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук
Людмила Михайловна Кузенкова, руководитель отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук
Ольга Ивановна Маслова, профессор, председатель Этического комитета ГУ НЦЗД РАМН, член Исполкома Союза педиатров России, д-р мед. наук

Эпилепсия представляет собой хроническое полиэтиологическое заболевание, проявляющееся повторными неспровоцированными судорожными или другими припадками, нарушением сознания и изменениями личности.

В последнее время достигнут определенный прогресс в лечении эпилепсии, и наряду с достижением ремиссии также важными становятся изучение и коррекция когнитивных нарушений при эпилепсии, к которым относятся изменения функций высшей нервной деятельности [1]. Во всем многообразии психической патологии выделяют собственно когнитивные нарушения, эпилептические энцефалопатии, изменения эмоциональноаффективной сферы, эпилептические психозы, обсессивно- компульсивные расстройства, тревожные и панические состояния.

По наблюдениям французского психиатра Ж.Эскироля, нарушения когнитивных функций у больных детей эпилепсией были разнообразными и имели тенденцию к утяжелению по мере прогрессирования заболевания. В 1860г. Б.Морель предполагал наличие у больных эпилепсией «интеллектуальной ауры» как эпилептического эквивалента [2].

В развитии когнитивных нарушений важна роль самого эпилептического приступа как проявления заболевания. Выделяют иктальные (приступные) и интериктальные (межприступные) нарушения. Имеются описания возникновения брадипсихии в продромальном периоде приступа по результатам видеомониторинга. К приступным изменениям относят иктальную и постиктальную амнезию, на которые могут жаловаться пациенты с эпилепсией при сборе анамнеза. Также описаны случаи транзиторной эпилептической амнезии [3]. Она наблюдается всего в 5% случаев, чаще при височной эпилепсии у мужчин старше 60 лет. Приступы возникают обычно 1 раз в месяц и длится 3060 мин. Во время приступа ребенок полностью утрачивает все виды памяти, а затем ощущает этот период как «выпадение» из жизни. Однако не менее важными являются нарушения ВНД, регистрируемые в межприступный период, которые, по выражению Ж.Айкарди [4], «часто остаются в тени» и не всегда учитываются при ведении пациента. По современным представлениям межприступные когнитивные нарушения — это сложное взаимодействие биологических и социальных факторов, которые носят вариативный характер и могут иметь некоторые различия в зависимости от выбранных методов исследования.

В развитии нарушений ВНД значимую роль играют анамнестические факторы эпилепсии. Возраст появления эпилептических приступов может быть одним из важных факторов в дальнейшем развитии когнитивных нарушений. Наиболее опасным является детский возраст, когда идет созревание головного мозга. D.S. ОЪеа^ и соавт. Отмечали более выраженные отклонения в психической сфере у детей с дебютом заболевания в возрасте до 5 лет и дальнейший прогресс изменений связывали с полиформностью приступов и появлением их новых типов в течение заболевания. Эти наблюдения сопоставимы сданными работы, в которой представлены результаты исследования группы взрослых пациентов. Было отмечено существенное различие в когнитивной сфере у больных с дебютом эпилепсии до 5 лет и с более поздним дебютом. При дебюте болезни в 14-15 лет и после 18 лет ассоциации с когнитивными нарушениями не выявлено. Исследователи отмечают, что раннее начало эпилепсии может также обусловливать низкие интеллектуальные способности [5].

В когнитивным статусе характерные различия связаны и с формой эпилепсии. Среди фокальных неокортикальных эпилепсий большая доля приходится на височную эпилепсию, при которой чаще всего страдают консолидация памяти, хранение и воспроизведение информации. При левостороннем височном фокусе отмечается нарушение пространственной и зрительной памяти. Нередко у детей с височной эпилепсией возникают речевые нарушения, но афазия наблюдается нечасто, в основном преобладают бедный лексический запас, трудности с подбором слов.

Рядом исследователей показано, что атрофия левого гиппокампа сочеталась со снижением уровня вербального обучения и памяти, а правого гиппокампа — с дефицитом невербального обучения и памяти. Был сделан вывод, что изменения памяти более очевидны при атрофии левого гиппокампа. По современным представлениям, изменение нейрональной пластичности в гиппокампе способствует длительному поддержанию судорожной активности с последующей генерацией судорог. Эти процессы происходят в структурах мозга, отвечающих за выполнение интегративных и мнемонических функций, и влияют на когнитивные процессы [6]. Поэтому представляет интерес дальнейшее изучение повреждающего действия эпилептической активности в эпилептогенной или ирритативной зоне коры.

При лобной эпилепсии отсутствуют тяжелые нарушения памяти, которые наблюдаются у детей с височной эпилепсией. Тестируя преиктальный и постиктальный когнитивный профиль, М.Неrnаndеz и соавт. не выявили нарушений вербальной памяти у пациентов с лобной эпилепсией. Эти же авторы показали, что у детей в большей степени страдает поддержание внимания, снижено внимание на зрительные и слуховые стимулы. Обнаруживают также вязкость мышления, поведенческие проблемы, нарушение социализации.

Особые изменения когнитивной сферы происходят при ювенильной миоклонической эпилепсии (ЮМЭ), что, возможно, связано с любой дисфункцией. По мнению G.Rubbоli и CA^ss^n, эпилептиформная активность и когнитивные изменения при ЮМЭ имеют сложную реципрокную связь. С одной стороны, интериктальные эпилептиформные изменения способны снижать когнитивные способности при этой форме эпилепсии, а с другой — сами когнитивные задачи, ставящиеся перед пациентом, могут провоцировать эпилептиформные изменения при ЭЭГ. По сравнению со здоровыми добровольцами у пациентов с ЮМЭ обнаружены нарушения планирования и организации, снижение скорости мышления. В исследовании М^.Коерр и соавт. при ЮМЭ объем лобных долей не коррелировал с нарушением исполнительных функций, однако дефицит этих функций коррелировал с атрофией таламуса и хвостатого ядра. Данные нейровизуализации представляются интересными в свете роли таламуса, так как ряд авторов предполагает возникновение патологического взаимодействия ретикулярных и релейных ядер таламуса с неокортикальными пирамидными нейронами при некоторых формах генерализованной эпилепсии.

Выраженные когнитивные нарушения в сочетании с агрессивными, стойкими изменениями на ЭЭГ при наличии или отсутствии эпилептических приступов в младенческом и детском возрасте обозначаются как «эпилептическая энцефалопатия». Концепция эпилептических энцефалопатий основана на предположении, что агрессивная иктальная активность в период созревания мозга является главной причиной прогрессирующего когнитивного и нейропсихологического ухудшения или регресса. В.А.Карлов также отмечает, что это — состояние, при котором персистирующая эпилептиформная активность сама по себе может вызывать прогрессирующее ухудшение неврологических и психических функций. G.М.Оvеrvliet и соавт. обнаружили у детей с регрессивным аутизмом и когнитивными нарушениями паттерны эпилептиформной активности, схожие с таковыми Ландау- Клеффнера. Они отметили, что у таких детей часто развивались эпилептические приступы. После начала противоэпилептической терапии наблюдалось улучшение, в частности в речевой сфере.

Так же важное значение имеют психосоциальные факторы. Отношение общества, трудности социальной адаптации, необходимость постоянной терапии серьезно влияют на эмоциональный фон пациента. У больных детей эпилепсией нередко встречаются депрессия и тревожность, что может внести существенный вклад в когнитивные нарушения и повлиять на качество жизни.

На развитие когнитивных нарушений влияет и использование противоэпилептических препаратов. В 1926г. L.Muskens указывал, что изменения личности могут быть следствием такой терапии, в частности применения барбитуратов. По данным исследований, от 30 до 60% пациентов рассматривают проблемы с памятью и замедлением мышления как побочный эффект ПЭП, хотя во многих работах показано, что когнитивный дефицит присутствовал и до начала лечения. Примечательно, что экспериментальные данные подчеркивают роль длительной противоэпилептической терапии в нарушении клеточной пролиферации и появлении дендритных изменений в зоне СА1 гиппокампа. В свою очередь это может приводить к нарушениям памяти.

Таким образом, изучение когнитивных нарушений при эпилепсии остается актуальной проблемой современной неврологии. Возникновение когнитивных нарушений является неотъемлемой составляющей течения эпилепсии и отражается на общем состоянии пациента в разные стадии развития заболевания. Достижение ремиссии и контроль побочных эффектов ПЭП — приоритетная задача невролога. Вместе с тем важны социальная адаптация пациента и коррекция возможных когнитивных нарушений. Особенности проявлений и течения заболевания сформировали в обществе негативное мнение об эпилепсии. Такие пациенты испытывают трудности при получении образования и трудоустройстве, создании семьи, у них снижен уровень социального функционирования, что существенно ухудшает качество жизни.

При эпилепсии применение когнитивной гимнастики наблюдается достоверно лучший клинический эффект. Это проявляется урежением припадков у детей, улучшением памяти, внимания, общего здоровья. Когнитивная гимнастика оказывает положительное воздействие на высшие психические функции ребенка. Это проявляется уменьшением головных болей, улучшением сна, уменьшением головокружений, способствует снижению тревожности, уменьшает внутреннюю напряженность, а так же повышает уровень качества жизни у детей с эпилепсией. Когнитивная гимнастика может быть использована в условиях неврологических стационаров, реабилитационных центров, амбулаторно-поликлинической практике для коррекции когнитивных нарушений при эпилепсии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Мухин, К.Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики. — М.: Альварес Паблишинг, 2004. — 440с.
Петрухин А.С. Эпилепсия: частота в популяции и факторы риска ее развития // Эпилептология детского возраста: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — С. 44-62.
Прусаков В.Ф. Детская эпилепсия и ее лечение // Неврологический вестник. — 2004. — Т.36, Вып. 1-2. — С. 82-85.
Никанорова, М.Ю. Датский эпилептологический центр «Дианалунд» // Вестник эпилептологии. — 2003. — №1. — С. 17-18.
Fisher R.S., van Emde Boas W., W. Elger C., Genton P., Lee Р. еt al. Epileptic seizures and epilepsy definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE) // Epilepsia. — 2005. — V. 46. — P. 470-472.
Cavazzutti G.B. Cognitive disorders of different types of epilepsy in school age children of Modena, Italy // Epilepsia. — 1980. — Vol. 2. — P. 57-62.

Фамилия автора: А.А. Есетова, Э.О. Аманова , Г.Н. Досыбаева, М.Ш. Латыева

Источник