При эпилепсии рассеянный склероз

Согласно традиционной точке зрения, эпилептические приступы (ЭП) относятся к редким и даже атипичным проявлениям рассеянного склероза (РС). О возможности развития судорог при РС упоминали уже в первых руководствах по этому заболеванию, при этом неизменно подчеркивалось, что судорожные проявления не относится к характерным симптомам РС. По всей видимости, классическое представление о «нехарактерности» эпилепсии для РС составило основную причину того, что данная проблема в течение длительного периода не привлекала пристального внимания исследователей и большинство ее аспектов изучены недостаточно. Между тем, предполагаемая редкость эпилептических пароксизмов при РС еще не свидетельствует об их клинической незначимости.

Точно частота эпилепсии при РС неизвестна, существующие данные весьма противоречивы. С одной стороны, ряд авторов указывают, что частота эпилепсии при РС составляет менее 1%, то есть значимо не отличается от таковой в общей популяции. С другой стороны, существует достаточно много исследований, в которых отмечена существенно более высокая частота эпилепсии при РС — до 7,5 — 8,6%, и даже до 14,5%.

Причинно-следственные связи между эпилепсией и РС дискутабельны. Во-первых, развитие эпилепсии и РС у одного и того же больного может быть следствием случайного сочетания двух независимых заболеваний. Во вторых, возможна коморбидность эпилепсии и РС (подразумевается, что и то и другое заболевание могут иметь общие предрасполагающие факторы). В-третьих, эпилепсия может быть следствием РС.

Особый интерес представляет природа ЭП (у пациентов с РС), появление которых традиционно ассоциируется с корковым эпилептогенным очагом. При РС в нейродегенеративный процесс включается не только белое вещество мозга, в котором преобладают процессы демиелинизации, но и серое вещество мозга, где выражено нейрональное поражение. Одна из последних классификаций демиелинизирующих очагов в сером веществе характеризует 3 типа корковых очагов:

1-й тип — очаги в сером веществе, характеристики которых подобны изменениям в белом веществе;
2-й тип — небольшие внутрикорковые периваскулярные зоны демиелинизации;
3-й тип — очаги на субпиальной поверхности коры, обычно достигающие 4 — 5-го слоев коры.

Очаги 3-го типа могут продолжаться до уровня перехода в белое вещество. Корковая демиелинизация протекает с поражением аксонов, дендритов и нейронов. Степень повреждения нейронов в очагах 1-го типа в сером веществе в 3 — 4 раза ниже, чем в белом. Так как корковые очаги плохо визуализируются при МРТ, их чаще всего выявляют на аутопсийном и биопсийном материале. Таким образом, динамика развития этих повреждений в настоящий момент не изучена.

Возникновение ЭП связывают как с поражением коры головного мозга и около-кортикального белого вещества в виде очага демиелинизации и/или отека (что на клеточном уровне может отражать, например, аномальную экспрессию ионных каналов, задержку или блокирование потенциала действия с гиперсинхронизацией кластеров нейронов и др.), так и с лабильностью церебральных регуляторных механизмов, сопровождающих обострения РС. В качестве альтернативного механизма предполагается активация латентного фокуса эпилептической активности вследствие сопутствующих хроническому воспалительному процессу метаболических нарушений и изменений церебрального микроокружения (например, ирритация нейронов и их повышенная возбудимость вследствие деполяризации из-за повышения проницаемости клеточной мембраны антителами, цитокинами и другими иммунными факторами).

При этом возникающие пароксизмальные эпизоды могут быть проявлением как острых симптоматических приступов (ОСП), связанных с текущим иммунным повреждением, так и симптоматической эпилепсии. Как известно, возникновение ОСП находится в тесной временной и нейробиологической связи с острым структурным повреждением головного мозга и не соответствует основной дефиниции эпилепсии о неспровоцированном характере приступов (ILAE Commission on Epidemiology; Subcommission on Definitions of Acute Symptomatic Seizures, 2010).

В большинстве исследований отмечается, что самый частый тип ЭП при РС — вторично-генерализованные приступы, нередко — простые или сложные парциальные ЭП. Тем не менее, с учетом анатомической вариабельности локализация бляшек приступы при РС отличаются большим разнообразием. При РС описаны epilepsia partialis continua, миоклонические, абсансные, разнообразные рефлекторные и другие приступы (до 10% приступов остаются неклассифицированными). Впрочем, следует отметить, что не все приступы, описанные при РС, причинно с ним связаны, особенно это касается первично-генерализованных приступов с началом в детском или подростковом возрасте (в таких случаях более вероятно случайное сочетание идиопатической генерализованной эпилепсии с РС). Многие исследователи отмечают высокую частоту развития при РС эпилептического статуса — как генерализованных, так и парциальных приступов, причём последние (сложно-парциальные) могут имитировать психические нарушения, поэтому при пароксизмальных нарушениях восприятия или спутанности сознания у пациента РС рекомендовано проведение ЭЭГ.

Относительно клинических особенностей РС, протекающего с эпилепсией, данные противоречивы. Часть авторов отмечает, что эпилептические приступы наиболее часто развиваются при ремитирующем течении. Другие исследователи, напротив, отмечают ассоциацию эпилептических приступов с прогрессирующим течением. Существуют данные о том, что эпилептические приступы при РС чаще развиваются у мужчин, хотя в большинстве популяционных исследований соотношение мужчин и женщины не отличалась от ожидаемого при РС. Относительно демографических характеристик пациентов важным представляется более высокая частота эпилептических приступов при раннем дебюте РС.

По наблюдениям Ю. А. Беловой и соавт. (ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»), более половины случаев возникновения ЭП у больных РС связаны с обострениями заболевания, что соответствует дефиниции ОСП. После купирования обострения РС приступы могут не повторяться. Однако отмечено, что у 50 % из общего числа больных РС, перенесших ЭП, симптоматическая эпилепсия развивается как самостоятельное заболевание и протекает активно независимо от наличия обострений РС. У 60 % пациентов ЭП сопровождаются вторичной генерализацией, у трети пациентов регистрируются эпизоды серийного и статусного течения (Белова Ю.А., Якушина Т.И., Рудакова И.Г., Котов С.В., 2014). По мнению указанных авторов назначение противоэпилептической терапии (ПЭТ) уже после первых ЭП представляется обоснованным (исходя из того, что у больного имеется патология, создающая стойкую предрасположенность к ЭП, поэтому риск рецидива приступов чаще всего расценивается как высокий).

Обратите внимание! Более половины случаев возникновения эпилептических приступов (ЭП) связаны с обострениями РС. Возникновение ЭП связывают с локализацией бляшек вблизи коры головного мозга (при ЭП), а также с лабильностью церебральных регуляторных механизмов, сопровождающих обострение РС (при ОСП). Не исключено существование как ОСП, так и ЭП у одного и того же больного. После купирования обострения РС ЭП могут не повторяться, однако в половине случаев эпилепсия может развиваться как самостоятельное заболевание. Пороговый риск рецидива точно указать сложно.

Какие либо специфичные изменения, характерные для пациентов с РС и эпилептическими приступами, на рутинной МРТ, как правило, отсутствуют. Существуют данные об относительно более высокой очаговой нагрузке, особенно в лобной и/ или височной доле, или в области ствола, а также большей выраженности атрофических изменений у пациентов с РС и эпилепсией. В последние годы, в связи с появлением МРТ с высокой напряженностью магнитного поля и специальных последовательностей для лучшей визуализации кортикальных структур (например, double inversion recovery, DIR), появляются данные о более выраженном поражении коры у пациентов с ЭП.

Обратите внимание! Пациентам с подтвержденным диагнозом РС при возникновении ЭП необходимо проводить МРТ головного мозга с контрастированием для исключения обострения.

При адекватно подобранной ПЭТ возможно достижение полного контроля над ЭП более чем в 70% случаев при проведении ПЭТ в режиме монотерапии. Однако каждый случай требует индивидуального подхода, согласованность в действиях врача и пациента — залог успешного лечения. Точные данные об эффективности тех или иных антиэпилептических препаратов при эпилепсии у больных РС неизвестны, назначение обычно производят по аналогии с другими нозологиями, используя препараты эффективные при парциальных и вторично-генерализованных приступах, такие как карбамазепин, окскарбазепин, вальпроевая кислота и другие.

Литература: [1] статья «Псевдотуморозная форма рассеянного склероза с симптоматическими судорожными приступами (клиническое наблюдение)» Ю.А. Белова, Т.И. Якушина, И.Г. Рудакова; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», Москва (Русский журнал детской неврологии, №4, 2015); [2] статья «Эпилепсия у больных рассеянным склерозом: особенности диагностики и терапии» Белова Ю.А., Якушина Т.И., Рудакова И.Г., Котов С.В. ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» спецвыпуск №1, 2014); [3] статья «Эпилепсия при рассеянном склерозе (обзор литературы и собственные данные)» Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов, Л.А. Аверьянова, Н.Н. Бабичева, С.Р. Шакирзянова; Казанская государственная медицинская академия; Республиканский клинико-диагностический центр по демиелинизирующим заболеваниям МЗ РТ, г. Казань (журнал «Практическая медицина» №5, 2015).