Прободная язва двенадцатиперстной кишки реферат
Основные понятия.
Прободна́я я́зва (перфоративная)
— это возникновение сквозного дефекта
в стенке желудка или двенадцатиперстной
кишки и вытекание содержимого в брюшную
полость.
Язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки —
наиболее часто встречающееся заболевание
внутренних органов, которое, по данным
мировой статистики, распространено
примерно у 10% взрослого населения.
Перфорация язвы – нарушение
целостности стенки желудка, двенадцатиперстной
кишки и истечение содержимого
желудка или двенадцатиперстной
кишки в свободную брюшную
полость, сальниковую сумку или
забрюшинное пространство.
Данное осложнение возникает
чаще всего в период обострения язвенной
болезни. У некоторых больных
перед перфорацией усиливаются
боли, учащается рвота, после которой
наблюдавшееся ранее улучшение
состояния не наступает, наблюдается
отсутствие эффекта от лекарственной
терапии, появляются ознобы. Прободение
язвы может быть связано с переполнением
желудка и физическим напряжением.
Причины заболевания.
Механизмы возникновения и развития
заболевания (Патогенез)
Наиболее частой причиной
ЯБ в настоящее время считается
хеликобактерная инфекция. Helicobacter pylori
(НР) индуцирует воспалительную реакцию
и повреждение слизистой оболочки желудка.
Кроме того, она нарушает систему межклеточных
взаимоотношений, регулирующих систему
гастрина, так как при образовании вокруг
нее «щелочного облака» из ионов аммония
снимается существующее в норме торможение
в кислой среде секреции гастрина G-клетками.
В то же время, воздействие на слизистую
оболочку гастродуоденальной зоны факторов
агрессии и снижение функционирования
факторов защиты является основной патофизиологической
детерминантой в развитии язвенной болезни.
Перфорация хронической
и острой язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки происходит вследствие нарушения
динамического равновесия между
«агрессивными» пищеварительными соками
и механизмом защиты слизистой оболочки
органа. Высокий уровень и постоянный
тип секреции соляной кислоты
и пепсина, нарушение моторно-эвакуаторной
деятельности желудка, тканевая ишемия,
снижение клеточной регенерации, недостаточная
выработка муцина ведут к изъязвлению
слизистой оболочки. В случае присоединения
местного аутоиммунного процесса, тромбоза
прилежащих вен, сосудистой реакции гиперергического
типа, местной инфекции происходят перфорации
язвы и истечение содержимого желудка
или двенадцатиперстной кишки в свободную
брюшную полость, сальниковую сумку или
забрюшинное пространство.
Поступление в брюшную
полость гастродуоденального содержимого
вызывает ожог брюшинного покрова. Развивается
перитонит, распространенность которого
зависит от количества излившегося содержимого,
его агрессивности и времени, прошедшего
с момента перфорации.
Клиническая картина
заболевания (симптомы и синдромы)
Клиническая картина наиболее
часто встречающейся перфорации
в свободную брюшную полость
неоднородна по времени и разделяется
на 3 периода: 1) ранний, или шоковый;
2) мнимого благополучия; 3) период бактериального
перитонита.
Перфоративные язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки классифицируют:
1) по этиологии:
а) перфорация хронической
язвы;
б) перфорация острой язвы;
2) по локализации:
а) язвы желудка: малой кривизны
(кардиальная, антральная, препилорическая,
пилорическая), передней стенки (антральная,
препилорическая, пилорическая), задней
стенки;
б) язвы двенадцатиперстной
кишки: передней стенки, задней стенки;
3) по течению:
а) прободение в свободную
брюшную полость;
б) прикрытое прободение;
в) атипичное прободение.
Период начального шока,
длящийся в среднем до 6 ч, начинается
с внезапных резчайших болей, от
которых больные кричат, а некоторые теряют
сознание. Эти боли определяются как «кинжальные»,
«удар ножа», «резкий ожог кишок кипятком»,
«резкое вытягивание кишок» и т. д. Кислое
содержимое желудка или двенадцатиперстной
кишки, попадая на брюшину, вызывает в
ней очень сильную реакцию в форме воспалительного
процесса, т.е. перитонита. В этот период
в связи с бактерицидным действием Желудочного
сока перитонит носит характер небактериального,
«химического» раздражения. Боли
интенсивные, постоянные, имеют наклонность
к иррадиации. В первые 2 ч при язве в пилорическом
отделе желудка и в двенадцатиперстной
кишке они иррадиируют в правые плечо,
лопатку, ключицу, а при расположении ее
в области тела и дна желудка — в левые
плечо, лопатку и ключицу. Впоследствии
боли ощущаются в нижней части живота.
Имеются характерные анатомически
обоснованные пути распространения
содержимого желудка и двенадцатиперстной
кишки, истекающего из прободного отверстия.
Чаще всего оно распространяется
по правому латеральному каналу —
между восходящим отделом толстого
кишечника и правой боковой стенкой
живота.
При появлении болей пациент
принимает вынужденное положение
— лежит или сидит с приведенными
к животу коленями. При попытке
вывести его из этого положения
больной стонет, движения его скованы.
При перфорации двенадцатиперстной кишки
боли бывают более сильные и чаще локализуются
в области правого подреберья. Рвота в
первый период — симптом непостоянный,
ибо возникшая боль парализует рвотный
рефлекс.
Диагностика заболевания
Диагностика перфорации язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки
должна базироваться на данных тщательно
собранного анамнеза, анализа жалоб
больного, объективных данных с учетом
времени, прошедшего с момента заболевания,
фонового состояния пациента и наличия
сопутствующей патологии. На догоспитальном
этапе следует провести дифференциальную
диагностику перфорации язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки, в первую
очередь с такими заболеваниями, нижнедолевая
пневмония и базальный плеврит, почечная
колика, а также с острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости:
панкреатитом, холециститом, аппендицитом,
тромбозом брыжеечных сосудов, острой
непроходимостью кишечника.
Многое дает внимательный
осмотр. Недопустимо осматривать
больного в плохо освещенной или
темной комнате — требуется хорошее
боковое освещение. При осмотре
можно отметить, что живот втянут,
верхняя часть его не участвует в
дыхании, и только нижняя часть слегка
двигается. Дыхание ускорено, оно грудного
типа. Больные покрыты холодным потом,
конечности холодные на ощупь.
Для 1 стадии характерен феномен
активной запасной фазы экспирации. Он
заключается в том, что здоровый
человек в нормальных условиях после
обычного выдоха может произвести дополнительный
выдох. При остром животе эта дополнительная
фаза отсутствует — она невозможна
из-за напряжения мышц. Этот признак
надежный, и его можно определить
в любых условиях.
У больных перфоративной
язвой в шоковый период падает
артериальное давление, учащается пульс,
температура остается нормальной или
снижается.
В среднем через 6 ч от
начала перфорации начинается второй
период, который определяется как
«период мнимого благополучия»,
«эйфорический период», «светлый промежуток»
или «период заблуждения и
иллюзии». Все эти многочисленные
определения, известные в литературе,
выражают одно — имеет место несоответствие
между выраженным тяжелым состоянием
больного и его неадекватно удовлетворительным
состоянием. В период эйфории развитие
перитонита продолжается, но вследствие
токсического паралича чувствительных
нервных окончаний в брюшине
боли вначале в эпигастральной, а
затем и в правой подвздошной области
ослабевают, а иногда прекращаются. Больной
успокаивается, у него улучшается общее
самочувствие, улучшаются пульс, дыхание,
поднимается АД, напряжение брюшной стенки
становится меньше, уменьшается ее болезненность.
Внешний вид больного тоже становится
лучше. Если фельдшер или врач видят больного
в этот период, не узнав подробностей предшествующего
состояния, они легко впадают в ошибку
и не распознают истинное заболевание.
Больные в период эйфории отказываются
не только от операции, но и от госпитализации.
Этот период длится примерно 12 ч с момента
перфорации язвы.
Однако и в этот период
наблюдается ряд объективных
симптомов и признаков, свидетельствующих
о неблагополучном состоянии
больного. Положение больного остается
вынужденным, дыхание поверхностное,
глаза впалые, с блеском, напряжение
мышц живота сохраняется, появляется симптом
Блюмберга — Щеткина. Характерно несоответствие
пульса и температуры: температура тела
повышается незначительно, а пульс резко
учащен. В этот период появляются 2 новых
симптома: исчезает печеночная тупость
и в свободной брюшной полости образуется
жидкость. Исчезновение печеночной тупости
— очень характерный симптом, и его наличие
всегда свидетельствует о перфорации
какого-либо полого органа. Однако отсутствие
данного симптома не может служить основанием
для снятия диагноза перфорации язвы желудка
или двенадцатиперстной кишки. Появляется
этот симптом в среднем через 4 ч после
перфорации и наблюдается у 75— 80 % больных.
Его механизм заключается в том, что над
печенью появляется свободный газ, вышедший
из перфорированного органа, который и
маскирует тупой звук над печенью при
перкуссии. Для выявления этого ценного
для диагностики симптома больного следует
перкутировать в положении на левом боку,
по средней подмышечной линии. Исследование
больного, лежащего на спине, иногда вообще
не дает положительного результата или
приводи к диагностическим ошибкам.
Обычно через 10—12 ч от
момента перфорации развивается III
стадия процесса, когда бактерицидное
действие желудочного содержимого
прекращается и начинается бактериальный
перитонит, вызываемый в основном кишечной
палочкой и стрептококками. Если во
II стадии экссудат зелено-желтый, то в
этот период он приобретает фибринозно-гнойный
характер, распространяется по всему
животу, но в первую очередь проникает
в подчревную и в поддиафрагмальную
область. Через 36—48 ч уже развивается
паралитическая непроходимость кишечника.
Для этой стадии характерны частая рвота,
икота, головные боли, постоянные боли
в животе, болезненность при пальпации,
жажда, сухость кожи, языка, губ. Дыхание
поверхностное, ускоренное, пульс частый,
слабого наполнения и напряжения, напряжение
мышц в терминальной стадии сменяется
парезом и вздутием живота. Характерный
признак перитонита — «лицо Гиппоктрата»
(безучастное выражение, втянутые щеки,
запавшие глаза, бледно-серая, покрытая
каплями пота кожа). Выраженная интоксикация
приводит к значительным изменениям в
почках, миокарде, печени, мышцах.
Лечение заболевания
Неотложная
помощь
В отношении больных перфаративной
язвой на догоспитальном этапе должна
быть ограничена инъекцией сердечных
средств, дачей кислорода. Показана экстренная
госпитализация в хирургическое отделение.
Консервативное
лечение
Противоязвенная терапия в
послеоперационном периоде должна включать
как антисекреторные препараты, так и
препараты, предназначенные для эрадикации
НР. Стандартная эрадикационная терапия
представляет собой комбинацию ингибитора
протонной помпы (Н+/К+-АТФазы), двух антибактериальных
препаратов и субцитрата висмута (см подробнее
статью «Язвенная болезнь»).
Хирургическое лечение
Выделяют абсолютные и
относительные показания к хирургическому
лечению. Абсолютными показаниями
являются срочные: перфорация язвы, профузное
кровотечение, не купирующееся консервативно,
и отсроченные: декомпенсированный стеноз
выходного отдела желудка, нестойкий гемостаз
или рецидивирующее кровотечение. Относительные
показания — язвы рефрактерные к консервативной
терапии или часто рецидивирующие (более
2 раз в год при проведении комплексного
лечения), с наличием осложнений в анамнезе,
а также язвы в области кардии, большой
кривизны и в привратниковой части желудка,
не поддающиеся консервативному лечению
в течение 8 недель.
Следует отметить, что главная
цель ургентного оперативного вмешательства
при перфоративной язве желудка или
двенадцатиперстной кишки — спасение
жизни больного. Выбор метода оперативного
пособия и его радикальность во многом
зависят от конкретной клинической ситуации
— возраста больного, сопутствующей патологии,
степени операционного риска.
Список литературы
1. Неотложная скорая медицинская
помощь: Руководство для врача Под
общей ред. проф. В.В.Никонова Электронная
версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой
медицины неотложных состояний, медицины
катастроф и военной медицины ХМАПО
2. https://health-ua.com/articles/54.html
3. Неотложная абдоминальная хирургия
(справочное пособие для врачей) / Под редакцией
А.А. Гринберга. — М.: Триада-Х, 2000. — 496 с.
4. Хирургические болезни / Под
редакцией М.И. Кузина. — 3-е изд. — М.: Медицина,
2005. — 784 с.
5.https://oldmedik.ru/neotlojka/70-perforativnaya-yazva-jeludka-i-dvenadcatiperstnoi-kishki.html
Источник
Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки — проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Выделяют 3 стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и стадия завершенной пенетрации. Клиническая картина зависит от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще пенетрируют в малый сальник, при этом отмечаются выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной терапии, почти постоянная боль, связь с приемом пищи выражена нечетко. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в поджелудочную железу; иррадиация боли в поясничную область, гиперамилаземия. Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи. Язвы желудка могут пенетрировать в брюшную стенку (редко), язвы кардиального и субкардиального отдела желудка с пенетра-цией в малый сальник иногда обусловливают возникновение боли стенокардического характера.
В диагностике основное значение имеют: рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка при профильном исследовании) и фиброгастроскопия (глубокий язвенный дефект).
Осложнения: перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или под-желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Лечение оперативное. Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве — селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваго-томию в сочетании с антрум-резекцией.
Прогноз благоприятный.
Профилактика: своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА — быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью. Около 10% язв осложняется перфорацией.
Симптомы, течение. За 3-4 дня до перфорации у больных отмечается резкое обострение язвенной болезни, при осмотре-некоторое напряжение мышц и локальная пер-куторная болезненность в области язвы. Затем внезапно (чаще при физическом напряжении) появляется резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по всему животу. Боль резко усиливается при движениях. В начальной стадии заболевания может быть однократная рвота рефлекторного характера. Положение больного чаще вынужденное- с приведенными к животу коленями. Выражение лица страдальческое, испуганное. Язык суховат, обложен. Живот резко напряжен («доскообразный»), болезнен во всех отделах, резко положительны симптомы раздражения брюшины. Печеночная тупость отсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом исследовании-серп воздуха под диафрагмой (в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, в 60-80%).
Выделяют 3 стадии заболевания: рефлекторную (до 6 ч), мнимого благополучия (6-12ч) и прогрессирования перитонита (свыше 12ч). В стадии мнимого благополучия интенсивность болевого синдрома несколько уменьшается, улучшается состояние больного, живот становится мягче и менее болезненным, однако перитонит прогрессирует, состояние больных постепенно ухудшается.
В диагностике помогают: язвенный анамнез (80-90%), «кинжальная» боль, «доскообразный» живот, тахикардия при нормальной температуре.
Лечение оперативное. Перед операцией — премедикация антибиотиками. При разлитом гнойном перитоните у соматически отягощенных больных при перфорации острой язвы показано ушивание перфоративного отверстия. При желудочной локализации язвы до ушивания целесообразно взять кусочек из края язвы для гистологического исследования (перфорация раковой опухоли?). В остальных случаях при перфорации дуоденальной язвы применяют ваготомию (различные варианты) с дренирующими операциями (лучше иссечение язвы и ушивание дефекта в поперечном направлении-типа пилоропластики по Гейнеке — Микуличу). При перфорации язвы желудка производят резекцию его.
Профилактика: своевременное лечение (в том числе хирургическое) язвенной болезни. При отказе больного от операции или невозможности ее выполнения при небольших сроках с момента перфорации возможно применение метода Тейлора-постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого желудочного зонда, парентеральное введение жидкости, массивная антибиотикотерапия.
Прикрытая перфорация — микроперфорация язвы со спонтанным закрытием дефекта сальником или соседним органом, кусочком пищи. Характерно типичное начало заболевания, затем резкое изменение клинической картины: уменьшение болей, напряжение мышц нерезкое, чаще определяется в правой подвздошной области (затекание содержимого по правому боковому каналу), здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости-серп газа под диафрагмой.
Осложнения: поддиафрагмальный, подпеченочный абсцессы, абсцесс сальниковой сумки,
Лечение в первые 2 сут — как при типичной перфорации; через 2 сут при хорошем общем состоянии больного и отсутствии перитонеальных явлений лечение такое же, как при пенетрирующей язве.
Прогноз благоприятный.
Источник
Ïåðôîðàöèÿ ÿçâû êàê îäèí èç òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà. Îñíîâíûå ôàêòîðû è ïðè÷èíû åå âîçíèêíîâåíèÿ. Äèàãíîñòèêà (äèôôåðåíöèàëüíàÿ) è êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ. Ñïîñîáû ëå÷åíèÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïåðôîðàòèâíûåÿçâûæåëóäêàèäâåíàäöàòèïåðñòíîéêèøêè.Ñèìïòîìû.Äèàãíîñòèêàè ëå÷åíèå
Ïåðôîðàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ÿçâåííîéáîëåçíèæåëóäêàè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïî ÷àñòîòå çàíèìàåò 4-å ìåñòî ïîñëå îñòðîãî àïïåíäèöèòà, óùåìëåííûõ ãðûæ è îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (â ñðåäíåì 1,5 ñëó÷àÿ íà 10 000 íàñåëåíèÿ). Îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïî ÷àñòîòå çàíèìàþò 3-å ìåñòî ïîñëå àïïåíäýêòîìèè è ãðûæåñå÷åíèÿ, ñîñòàâëÿÿ îêîëî 5 % îò ÷èñëà âñåõ ýêñòðåííûõ îïåðàöèé íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè.
Ïåðôîðàöèÿ îñëîæíÿåò òå÷åíèå ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, â 6 — 20 % ñëó÷àåâ. Ñëåäóåò îòìåòèòü îòñóòñòâèå ÿçâåííîãî àíàìíåçà ó 5 — 10% áîëüíûõ ïðåèìóùåñòâåííî ìîëîäîãî âîçðàñòà.
Ó ìóæ÷èí ïåðôîðàöèÿÿçâ ïðîèñõîäèò â 10 — 20 ðàç ÷àùå, ÷åì ó æåíùèí. ßçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïåðôîðèðóþò â 10 ðàç ÷àùå, ÷åì ÿçâû æåëóäêà. ïåðôîðàöèÿ ÿçâà äâåíàäöàòèïåðñòíûé
Íàèáîëåå ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ïåðôîðàöèÿÿçâ, ëîêàëèçóþùèõñÿ íà ïåðåäíåé ñòåíêå ïðåïèëîðè÷åñêîãî è ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëîâ æåëóäêà è íà ïåðåäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïåðôîðàöèÿ ìîæåò ëîêàëèçîâàòüñÿ òàêæå íà ìàëîé êðèâèçíå è çàäíåé ñòåíêå æåëóäêà è î÷åíü ðåäêî — â îáëàñòè êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è íà áîëüøîé åãî êðèâèçíå. Ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ ïîâòîðíûå ïåðôîðàöèè ïîñëå èõ ïðîñòîãî óøèâàíèÿ âñòðå÷àþòñÿ â 0,7 — 3% ñëó÷àåâ.
Îñíîâíûì ôàêòîðîì, ñïîñîáñòâóþùèì ðàçâèòèþ ïåðôîðàöèè, ÿâëÿåòñÿ îáîñòðåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè, êîãäà ïðîãðåññèðóþò ïðîöåññû äåñòðóêöèè èëè íåêðîçà â ñòåíêå æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå. Ïîäòâåðæäåíèåì òîìó ÿâëÿåòñÿ íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî ïåðôîðàòèâíûõ ÿçâ âåñíîé è îñåíüþ (40 — 60%), òî åñòü â ïåðèîäû ñåçîííîãî îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîãî ïðîöåññà. Ïåðôîðàöèè ÿçâ ñïîñîáñòâóþò òàêæå ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà è ñâÿçàííîå ñ íåé ðåçêîå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ãðóáûå ïîãðåøíîñòè â äèåòå, ïåðååäàíèå, ÷ðåçìåðíîå óìñòâåííîå è ïñèõè÷åñêîå ïåðåíàïðÿæåíèå, ñòðåññîâîå ñîñòîÿíèå, ïðèåì ãëþêîêîðòèêîèäîâ è ïðîèçâîäíûõ ñàëèöèëîâîé êèñëîòû.
Ïàòîãåíåç ïåðôîðàöèè äî ñèõ ïîð îñòàåòñÿ äî êîíöà íå èçó÷åííûì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàñïðîñòðàíåíà òî÷êà çðåíèÿ îá àóòîèììóííîì ìåõàíèçìå ÿçâåííîãî ïðîöåññà. Ïåðôîðàöèþ ðàññìàòðèâàþò êàê ìàíèôåñòàöèþ ìåñòíîãî àóòîèììóííîãî êîíôëèêòà. Ýòî ïîäòâåðæäàþò èììóíîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â îáëàñòè ÿçâû: ôèáðèíîèäíûå èçìåíåíèÿ ñòåíîê ñîñóäîâ, íàêîïëåíèå êèñëûõ ìóêîïîëèñàõàðèäîâ ïî ïåðèôåðèè ÿçâû, âûñîêèé êîýôôèöèåíò ïëàçìàòèçàöèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, áîëüøîå êîëè÷åñòâî òêàíåâûõ áàçîôèëîâ â ñîñòîÿíèè äåãðàíóëÿöèè.
Ïî îñîáåííîñòÿì ðàçâèòèÿ è êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèåâèäûïåðôîðàöèé:
1. â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü;
2. ïðèêðûòûå;
3. â ó÷àñòêàõ ñòåíêè æåëóäêà, ëèøåííûõ áðþøèííîãî ïîêðîâà;
4. â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî.
Òèïè÷íàÿ êàðòèíà ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïåðôîðàöèÿ ïðîèçîøëà â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü. Òàêîé âèä ïåðôîðàöèè âñòðå÷àåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî (áîëåå ÷åì ó 90 % áîëüíûõ).
 äèàãíîñòèêåïåðôîðàòèâíîéÿçâû èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå òùàòåëüíîå èçó÷åíèå æàëîá áîëüíîãî è àíàìíåçà áîëåçíè. Ïåðôîðàöèÿ ÿçâû íà ôîíå áåññèìïòîìíîãî òå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ðåäêî è íàáëþäàåòñÿ â îñíîâíîì ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà. Ã. Ìîíäîð ïðèäàâàë áîëüøîå çíà÷åíèå ñëåäóþùåé òðèàäå ïðèçíàêîâ:
1. íàëè÷èå ÿçâåííîãî àíàìíåçà;
2. «êèíæàëüíàÿ» áîëü;
3. äîñêîîáðàçíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè.
 êëèíè÷åñêîì òå÷åíèè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âûäåëÿþò 3 ôàçû:
1. ôàçó øîêà;
2. ôàçó ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ;
3. ôàçó ïåðèòîíèòà.
Äëÿ òèïè÷íîé êëèíè÷åñêîéêàðòèíûïåðôîðàöèè õàðàêòåðíà âíåçàïíàÿ ðåçêàÿ áîëü â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè, êîòîðóþ áîëüíûå ñðàâíèâàþò ñ óäàðîì êèíæàëà èëè íîæà («êèíæàëüíàÿ» áîëü). Âñëåä çà ýòèì íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Áîëüíûå çàíèìàþò âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå — ïîëóñèäÿ ñ ïðèâåäåííûìè ê æèâîòó íèæíèìè êîíå÷íîñòÿìè, ñîãíóòûìè â òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Ëèöî áëåäíîå. Ëîá ïîêðûò êàïåëüêàìè õîëîäíîãî ëèïêîãî ïîòà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ñèíþøíû. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðåäêîå, ãðóäíîãî òèïà. Êîæà êîíå÷íîñòåé õîëîäíàÿ íà îùóïü.
Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ðåçêóþ áîëü â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè èëè âî âñåì æèâîòå, êîòîðàÿ íåðåäêî èððàäèèðóåò â øåþ (ôðåíèêóñ-ñèìïòîì).
Ïóëüñ âíà÷àëå ðåäêèé. Çàòåì, ïî ìåðå ðàçâèòèÿ ðåàêòèâíîãî ðàçëèòîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè, îí ñòàíîâèòñÿ ÷àñòûì, ìàëûì, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ. Æèâîò â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò, âòÿíóò. Ó ïàöèåíòîâ ïîíèæåííîãî ïèòàíèÿ ïîä êîæåé æèâîòà ÷åòêî êîíòóðèðóþòñÿ íàïðÿæåííûå ìûøöû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, îñîáåííî ïðÿìûå. Áîëü â æèâîòå çàìåòíî óñèëèâàåòñÿ ïðè ôîðñèðîâàííîì äûõàíèè, ïîêàøëèâàíèè, ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïåðêóññèè è ïàëüïàöèè, êîòîðûå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü êðàéíå îñòîðîæíî è òîëüêî òåïëûìè ðóêàìè, âûÿâëÿþò ðåçêîå íàïðÿæåíèå âñåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (äîñêîîáðàçíûé æèâîò).
Îáíàðóæèâàþò óìåíüøåíèå èëè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ âûõîäîì âîçäóõà ÷åðåç ïåðôîðàòèâíîå îòâåðñòèå â æåëóäêå èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü è åãî íàêîïëåíèåì â âåðõíèõ îòäåëàõ áðþøíîé ïîëîñòè. Îïèñàííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðíà äëÿ 1-é ôàçû ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè — ôàçû øîêà.
×åðåç 10-12 ÷ îò ìîìåíòà ïåðôîðàöèè áîëåçíåííûé ïðîöåññ ïåðåõîäèò â ôàçó ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ. Áîëüíûå îòìå÷àþò ðåçêîå óìåíüøåíèå èëè äàæå èñ÷åçíîâåíèå áîëè â æèâîòå. Âìåñòå ñ òåì ïðèçíàêè íåáëàãîïîëó÷èÿ â áðþøíîé ïîëîñòè ñîõðàíÿþòñÿ. Ïóëüñ ÷àñòûé. ßçûê îáëîæåí, ñóõîé. Ïðè èññëåäîâàíèè æèâîòà âûÿâëÿþò íåïðîèçâîëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (íàïðèìåð, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà), à òàêæå óìåíüøåíèå èëè îòñóòñòâèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè.
Ê êîíöó 1-õ ñóòîê, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííûé ðàçëèòîé ïåðèòîíèò. Áîëü â æèâîòå óñèëèâàåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ íåñòåðïèìîé. Ïðèñîåäèíÿþòñÿ èêîòà, òîøíîòà è, íåðåäêî, ðâîòà. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 38 -39 °Ñ. Íàðàñòàåò òàõèêàðäèÿ, îòìå÷àåòñÿ âçäóòèå æèâîòà. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû ñòàíîâÿòñÿ ðåçêî âûðàæåííûìè. Ïåðèñòàëüòèêà êèøîê èëè îñëàáëåíà, èëè åëå ïðîñëóøèâàåòñÿ, èëè îòñóòñòâóåò ïîëíîñòüþ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè îáóñëîâëåíà ìåõàíèçìîì åå ðàçâèòèÿ. Ïîñëå» îáðàçîâàíèÿ ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ è èñòå÷åíèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü ñîäåðæèìîãî æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ýòî îòâåðñòèå ïðèêðûâàåòñÿ ÷àùå âñåãî ó÷àñòêîì ñàëüíèêà èëè ñòåíêîé ñîñåäíåãî îðãàíà. Íà÷àëî áîëåçíè õàðàêòåðèçóåòñÿ òèïè÷íîé êëèíèêîé ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû — òðèàäîé Ã. Ìîíäîðà. Ïðè ñòåêàíèè æåëóäî÷íîãî èëè êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî ïî ïðàâîìó áîêîâîìó êàíàëó â îáëàñòü ñîîòâåòñòâóþùåé ïîäâçäîøíîé ÿìêè è ìàëûé òàç ó áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, ÷ðåçâû÷àéíî ñõîäíàÿ ñ òàêîâîé ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå (ñèìïòîì Êîõåðà). Íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå ýòî íåðåäêî ïðèâîäèò ê äèàãíîñòè÷åñêèì îøèáêàì.
Ïåðôîðàöèÿÿçâû â ó÷àñòêàõ ñòåíêè æåëóäêà, ëèøåííûõ áðþøèííîãî ïîêðîâà, âñòðå÷àåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêî. Ïðè ýòîì æåëóäî÷íîå ñîäåðæèìîå ÷àùå âñåãî ñêàïëèâàåòñÿ ìåæäó ëèñòêàìè ìàëîãî ñàëüíèêà, ÷òî ïðèâîäèò âíà÷àëå ê îáðàçîâàíèþ èíôèëüòðàòà, à çàòåì è àáñöåññà, êîòîðûé ìîæåò âñêðûòüñÿ â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü. Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû òàêîé àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèè ðàçâèâàþòñÿ ìåäëåííî (íà ïðîòÿæåíèè îäíèõ èëè äàæå íåñêîëüêèõ ñóòîê). Âîçíèêàåò âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì. Áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè. Çàòåì ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè, õàðàêòåðíûå äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ àáñöåññà â ìàëîì ñàëüíèêå: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, îçíîáû, òàõèêàðäèÿ, ëîêàëüíîå íåïðîèçâîëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè.
Äèàãíîñòèêà ýòîãî âèäà ïåðôîðàöèè êðàéíå òðóäíà, òàê êàê îïèñàííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà áîëüøå íàïîìèíàåò îñòðûé õîëåöèñòèò èëè îñëîæíåííîå òå÷åíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñ îáðàçîâàíèåì âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà èëè êèñòû.
Ïåðôîðàöèÿÿçâ, ëîêàëèçóþùèõñÿ â íèæíèõ îòäåëàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íà åå çàäíåé ñòåíêå, âñòðå÷àåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêî. Ïðè òàêîì âèäå ïåðôîðàöèè ÿçâû êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå ïîïàäàåò â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî (êëåò÷àòêó). Ó áîëüíîãî âíåçàïíî âîçíèêàåò ðåçêàÿ áîëü â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè, èððàäèèðóþùàÿ â ñïèíó. Íà ïðîòÿæåíèè ïåðâûõ 2 ñóò èíòåíñèâíîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà óìåíüøàåòñÿ. Âîçíèêàþò ïðèçíàêè ðàçâèòèÿ çàáðþøèííîé ôëåãìîíû. Òåìïåðàòóðà òåëà âûñîêàÿ, îòìå÷àþòñÿ îçíîáû, òàõèêàðäèÿ. Ñïðàâà îò ïîçâîíî÷íèêà íà óðîâíå Òõ — ÒXII ïîÿâëÿåòñÿ ïðèïóõëîñòü, ðåçêî áîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè, à íåðåäêî è êðåïèòàöèÿ. Ýòîò ïðèçíàê èíîãäà âûÿâëÿþò òàêæå â ïîäêîæíîé îñíîâå ïðàâîé ïåðåäíåáîêîâîé ñòåíêè æèâîòà è äàæå îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿäèàãíîñòèêà.Äèàãíîñòèêà ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ (ïåðôîðàöèÿ â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü) íå ïðåäñòàâëÿåò îñîáûõ çàòðóäíåíèé. Ýòî çàáîëåâàíèå âñå æå íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì, îñòðûì ïàíêðåàòèòîì, îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ, îñòðûì àïïåíäèöèòîì, ïî÷å÷íîé êîëèêîé.
Îñòðûé õîëåöèñòèò, â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, íà÷èíàåòñÿ ïðèñòóïîì áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èððàäèèðóþùåé ââåðõ â ïðàâóþ ëîïàòêó, ïëå÷î è ïðàâóþ íàäêëþ÷è÷íóþ îáëàñòü. Îòìå÷àåòñÿ ïîâòîðíàÿ ðâîòà æåë÷üþ, ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà. Íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóåò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ïðè ïåðêóññèè ñîõðàíåíà. Äèàãíîñòèêó îáëåã÷àåò íàëè÷èå ó áîëüíîãî ÿçâåííîãî àíàìíåçà èëè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè.
Îñòðûé ïàíêðåàòèò, â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, ïðîòåêàåò ñ ïîâòîðíîé, èíîãäà íåóêðîòèìîé ðâîòîé. Áîëü íàðàñòàåò ïîñòåïåííî, ëîêàëèçóåòñÿ â ëåâîì ïîäðåáåðüå, íîñèò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð. Çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóåò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà. Áûñòðî ïðîãðåññèðóþò ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè, íàðàñòàåò äèàñòàçóðèÿ, â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ.
Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ïðîòåêàåò ñ ïîâòîðíîé ðâîòîé êèøå÷íûì ñîäåðæèìûì. Áîëü íàðàñòàåò ïîñòåïåííî, íîñèò ñõâàòêîîáðàçíûé õàðàêòåð. Æèâîò âçäóò, ãàçû íå îòõîäÿò, ñòóëà ïåã. Æèâîò ìÿãêèé, íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà, îïðåäåëÿþòñÿ ñèìïòîìû Âàëÿ, Ñêëÿðîâà, øóì ïëåñêà, ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Îñòðûé àïïåíäèöèò, â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, ïðîòåêàåò ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà. Áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íîñèò ïîñòîÿííûé õàðàêòåð, ïîñòåïåííî ðàñïðîñòðàíÿÿñü â ñâÿçè ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì çàáîëåâàíèÿ íà îñòàëüíûå îòäåëû æèâîòà. Ìåñòíûå ñèìïòîìû — íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, áîëåçíåííîñòü èõ ïðè ïàëüïàöèè è ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà — íàèáîëåå âûðàæåíû â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà.
Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà, â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðèñòóïîì áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñ õàðàêòåðíîé èððàäèàöèåé êíèçó â ïîëîâûå îðãàíû è áåäðî, à òàêæå äèçóðè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Áîëüíûå áåñïîêîéíû, ìå÷óòñÿ â ïîñòåëè. Îòìå÷àþòñÿ ÷àñòàÿ ðâîòà, ëîæíûå ïîçûâû ê äåôåêàöèè. Æèâîò ìÿãêèé, íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóþò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà, ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Âñåõ áîëüíûõ ñ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâîé æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñëåäóåò íåìåäëåííîãîñïèòàëèçèðîâàòüâ õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýêñòðåííîé îïåðàöèè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник