Рак может вызывать эпилепсию

Значительное место среди заболеваний, протекающих с судорожными эпилептическими припадками, занимают опухоли головного мозга. По данным литературы, при этой патологии эпилептические припадки встречаются в 25—50% и даже 80%, являясь нередко единственным проявлением опухоли головного мозга на протяжении нескольких лет.

Как правило, припадки развиваются при супратенториальных опухолях, особенно часто лобно-височно-теменной области [Болдырев А. И., 1976; Карлов B. А., Бова B. E.,  1980, и др.].

Судорожный синдром

Судорожный синдром при опухолях головного мозга также характеризуется некоторыми особенностями. Отмечено многообразие форм эпилептических пароксизмов (в зависимости от локализации и гистологической структуры опухоли), однако преобладают парциальные (чаще джексоновские) или вторично генерализованные припадки, а также их сочетание с преходящими или стойкими симптомами выпадения.

В отдельных случаях обращает на себя внимание относительно позднее развитие общемозговой и очаговой симптоматики, характерной для опухолевого поражения головного мозга, что является довольно частой причиной диагностических ошибок.

Вместе с тем, как одну из особенностей судорожного синдрома при опухолях головного мозга, можно отметить тенденцию к дебюту судорожных проявлений на ранних стадиях болезни в виде серийных припадков и эпилептического статуса; с появлением гипертензионного синдрома припадки обычно прекращаются.

Тонические и тонико-клонические судороги

Тонические и тонико-клонические судороги характеризуются кратковременностью — до 1—2 мин, клонические судороги во многих случаях отличаются значительной длительностью: от 2 до 30 мин и более.

Примеры болезни

Больной А., 44 г. В течение месяца беспокоят головные боли, тошнота, особенно по утрам, периодические судорожные подергивания в правой половине лица длительностью до 15—20 мин. В день вызова скорой медицинской помощи появились речевые нарушения, участились судороги в лице. При осмотре состояние больного относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски,  число дыханий   18  в  1 мин.  В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. В неврологическом статусе: сознание ясное, контактен, ориентирован в месте и времени. Моторная афазия. Глазные щели равномерны.

Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки средней ширины D = S, реакция их на свет, конвергенция и аккомодация сохранены. Нистагма нет. Корнеальный рефлекс справа снижен. Сглаженность правой носогубной складки, слабость круговой мышцы глаза справа, мимические движения справа затруднены. Язык по средней линии. Парезов нет. Мышечный тонус не изменен. Глубокие рефлексы справа высокие. Симптом Бабинского справа. На фоне сохраненного сознания через каждые 15 мин появляются клонические судороги в правой половине лица длительностью 18—20 мин. Эхоэнцефалограмма — смещение срединного М-эха слева направо на 4 мм. Электрокардиограмма: патологии не выявлено. Диагноз: эпилептический статус джексоновских припадков. Подозрение на опухоль левого полушария головного мозга. Больной госпитализирован и затем оперирован.

Таким образом, характерная особенность данного наблюдения — возникновение эпилептического статуса парциальных припадков с сохранением сознания на фоне общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Очаговая неврологическая симптоматика была выражена главным образом в мускулатуре лица, т.е. не соответствовала зоне какого-либо сосудистого бассейна. Эти признаки в сочетании с результатами эхоэнцефалографии (смещение M-эха) позволили заподозрить опухоль головного мозга. Диагноз был подтвержден в стационаре.

Следующий случай иллюстрирует ситуацию, при которой эпилептический статус джексоновских припадков явился дебютом клинического проявления опухоли мозга.

Больная Г., 63 г. Была практически здоровой. На улице внезапно развился эпилептический припадок. При осмотре на месте и в машине скорой медицинской помощи сознание у больной отсутствовало. Наблюдались повторяющиеся через 2—3 мин клонические судороги в мышцах левой половины лица, которые сочетались с жевательными движениями, судорогами мышц языка и клоническими подергиваниями глазных яблок влево. Больная астенического телосложения, пониженного питания.

Цианоз кожи и слизистых оболочек, артериальное давление 180/100 мм рт. ст. Пульс 100 в 1 мин, ритмичный, напряженный. Зрачки в паузах между припадками узкие. Незначительная сглаженность левой носогубной складки. Мышечная гипотония с преобладанием ее в левой руке. Глубокие рефлексы снижены на левой руке. На укол иглой, сжимание кожно-мышечной складки реагирует защитными движениями, однако в левой руке они отсутствуют. Эхоэнцефалограмма — смещение  M-эха на 3 мм справа налево.

Характерной особенностью данного наблюдения было развитие явлений выпадения (парез левой руки) на фоне фокальных судорог в лицевой мускулатуре. Можно было думать, учитывая возраст больной и повышение артериального давления, о нарушении мозгового кровообращения, и в то же время сочетание фокальных судорог и явлений выпадения, а также смещение М-эха весьма характерны для опухоли мозга, что нашло в дальнейшем полное подтверждение.

Особенности

Одной из особенностей судорожных припадков при опухолях головного мозга является значительная частота сохранности сознания не только в межприступном периоде, но и во время припадка, в том числе и в случаях развития эпилептического статуса, как это видно из приведенного ранее примера, что связано прежде всего с парциальным характером припадка.

Выраженные расстройства сознания, оглушение, сопор характерны для больных с генерализованными припадками, а также с длительным течением заболевания, наличием грубой очаговой симптоматики, значительным ухудшением состояния в течение нескольких предшествующих возникновению припадков дней, развитием на этом фоне эпилептического статуса.

Симптоматика

Очаговая неврологическая симптоматика выявлена у 80% больных. Преобладают двигательные нарушения от легкой пирамидной недостаточности до глубоких парезов и параличей.

Расстройства дыхания

Расстройства дыхания возникают у больных, находящихся в состоянии эпилептического статуса, и характеризуются тахипноэ, дыханием периодического типа, нарушением проходимости верхних дыхательных путей.

Расстройства гемодинамики

Расстройства гемодинамики выражены умеренно, наблюдаются, как правило, у больных, находившихся в состоянии эпилептического статуса, и проявляются в виде тахикардии или брадикардии, умеренных колебаний артериального давления в сторону как повышения, так и понижения его.

Таким образом, результаты наших исследований показывают, что судорожные припадки при опухолях, головного мозга характеризуются рядом особенностей, а именно: частотой парциальных и редкостью первично генерализованных припадков, преобладанием припадков клонического характера, их длительностью, определенной частотой сохранности сознания при них, сочетанием припадков с выраженной преходящей или стойкой очаговой и реже общемозговой неврологической симптоматикой.

Карлов B.А., Лапин А.А.

Опубликовал Константин Моканов

1. Примерно у 15—30% больных с метастатическими опухолями развиваются эпилептические припадки.

2. Лечение эпилептического статуса у больных этой группы не отличается от стандартной терапии этого состояния другого генеза, т. е. проводится интубация и внутривенное введение противосудорожных препаратов.

3. Препаратом для борьбы с припадками у больных с метастатическими опухолями мозга является фенитоин (дилантин).

Фенитоин пригоден как для внутривенного, так и для перорального применения.

Препарат хорошо переносится больными.

Длительный период полувыведения препарата позволяет применять фенитоин только один раз в сутки.

Большинству больных назначают фенитоин в дозе 300 мг/сут. внутрь.

Если у больного в течение предыдущих нескольких часов неоднократно были эпилептические припадки, необходимо внутривенно ввести фенитоин в дозе 15—20мг/кг (1000—1200 мг) или разделить эту дозу на три—четыре приема внутрь в течение 12—24 ч.

Терапевтические концентрации препарата

— Если препарат вводится внутривенно в дозе 15—20 мг/кг, терапевтический уровень (0,1—0,2 г/л) достигается уже в конце вливания.

— Если препарат в дозе 15-20 мг/кг вводится внутрь за один прием, то терапевтический уровень в крови достигается через 4—6 ч.

— Если пероральную дозу 15—20 мг/кг фенитоина делят на несколько приемов, то терапевтический уровень устанавливается только через 24 ч.

— Если фенитоин назначается в дозе 300 мг/сут., то терапевтический уровень в крови устанавливается только через 4—7 дней.

Если на фоне приема фенитоина припадки продолжаются, то его дозу необходимо увеличивать до тех пор, пока не появятся признаки интоксикации.

Если, несмотря на предпринятые меры у больного отмечаются припадки, необходимо определить уровень препарата в крови. Как правило, он не достигает терапевтического значения.

4. Если припадки не контролируются фенитоином, следует назначить карбамазепин (тегретол, финлепсин), постепенно доводя его дозу до 200 мг 3—4 раза в сутки внутрь, фенобарбитал (90—150 мг/сут.) или вальпроевую кислоту. Можно попробовать одно из новых противосудорожных средств, например, нейронтин или ламиктал. Когда припадки прекращаются, то фенитоин постепенно отменяют, т. к. второй препарат контролирует припадки.

5. За исключением больных меланомой, у 50% из которых развиваются припадки, нет общего мнения насчет необходимости профилактического лечения противосудорожными средствами пациентов с метастазами в головной мозг.

6. При метастазах в полость задней черепной ямки припадков не бывает.

7. Дексаметазон и фенитоин могут вступать в сложные реакции взаимодействия.

Могут потребоваться более высокие дозы препаратов при их совместном приеме.

При одновременном лечении дексаметазоном, фенитоином и облучением головного мозга повышается риск развития мультиформной эритемы или мульти-формной буллезной эритемы (синдрома Стивенса-Джонсона).

Хирургическое лечение метастазов рака в мозг

1. Больной с минимальными неврологическими нарушениями, с единичным ограниченным и доступным для хирургического лечения очагом, отсутствием системной активности болезни, большим промежутком времени между установлением диагноза первичной опухоли и развитием метастаза в мозг — идеальный кандидат для хирургического лечения.

2. При обструктивной гидроцефалии показана операция шунтирования.

3. Примерно у 10% больных раком объемное внутричерепное образование оказывается не метастатической опухолью. Это может быть первичная опухоль ЦНС, абсцесс или артериовенозная мальформация (АВМ). Поэтому при удобной локализации новообразования перед хирургическим вмешательством целесообразно выполнение биопсии.

4. Спорные вопросы

Повторная операция показана в том случае, если метастаз расположен в том же месте, где ранее была опухоль и инвазия вторичного новообразования в паренхиму минимальна.

Иссечение множественных метастатических новообразований. Если один или два из нескольких метастазов вызывают тяжелые симптомы и угрожают жизни больного, необходима паллиативная операция по их удалению. Результат операции такой же, как при иссечении единичного метастаза.

— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»

Оглавление темы «Опухоли нервной системы.»:

1. Блокада звездчатого ганглия. Симпатическая поясничная блокада. Внутривенная местная симпатическая блокада.

2. Стимуляция задних столбов. Интраспинальное программируемое введение опиоидов. Хирургическая симпатэктомия.

3. Опухоли центральной нервной системы. Глиомы. Астроцитома.

4. Анапластическая астроцитома. Лечение и прогноз анапластической астрацитомы.

5. Глиобластома. Олигодендроглиома. Лечение и прогноз глиобластомы и олигодендроглиомы.

6. Простые нейроэктодермальные опухоли. Эпендимомы. Лечение и прогноз эпендимом.

7. Менингиомы. Первичные лимфомы ЦНС. Лечение, прогноз менингиом и первичных лимфом.

8. Токсичность лечения опухолей мозга. Интоксикация при химиотерапии опухоли мозга.

9. Неврологические осложнения рака. Ведение больных с метастазами в паренхиму мозга.

10. Припадки при метастазах рака. Хирургическое лечение метастазов рака в мозг.

Сотрудники педиатрического исследовательского центра больницы Шрайнера и университета Пенсильвании установили связь между папилломавирусом человека HPV16 и распространенной формой детской эпилепсии.

Напомним, что вирус HPV16 сегодня считается основной причиной рака шейки матки.

Ученые впервые доказали, что вирус HPV16 может присутствовать в мозге человека.

Им удалось выяснить, что при добавлении вирусного протеина в коре мозга мышей возникают те же самые нарушения, которые наблюдаются при фокальной кортикальной дисплазии типа IIB (FCDIIB).

Эти результаты позволяют предположить, что папилломавирус играет роль в развитии эпилепсии. Результаты также означают, что врачи должны пересмотреть современные подходы к лечению этого заболевания, рассмотрев данную форму эпилепсии как инфекционную болезнь вирусной этиологии.

«Это совершенно новый механизм, заполняющий пробелы в понимании развития врожденных мозговых аномалий», — заявляет доктор Питер Крино, профессор неврологии и сотрудник педиатрического исследовательского центра больницы Шрайнера. Именно доктор Крино является автором отчета об исследовании, который был опубликован в издании «Annals of Neurology».

«Если наши данные верны, то в будущем лечение кортикальной дисплазии будет направлено на подавление инфекции HPV16, что поможет предотвратить припадки. Идентификация инфекционного агента как части неврологического заболевания может открыть нам доступ к новым терапевтическим подходам при других формах эпилепсии», — говорит доктор Крино.

FCDIIB – это нарушение развития мозговой коры, части головного мозга, которая отвечает за восприятие, мышление и память (высшую нервную деятельность). Это заболевание является распространенной причиной детской и взрослой эпилепсии, особенно трудноизлечимых форм болезни. Считается, что эта болезнь возникает на раннем этапе внутриутробного развития. Это состояние характеризуется дезорганизацией клеточных структур коры и увеличенными баллонными клетками. Сегодня доступно хирургическое и медикаментозное лечение этой патологии.

Баллонные клетки отвечают за сигнальный каскад, называемый mTOR1, который очень важен для роста, пролиферации и деления клеток (развития коры). Другие исследователи недавно обнаружили, что каскад mTOR активируется онкопротеином Е6, который выделяет вирус HPV16.

До сих пор не было проведено ни одного исследования, которое изучало бы инфекцию HPV16 в человеческом мозге. Доктор Крино увидел здесь возможную связь.

«Это спорадическая врожденная аномалия, которая ассоциируется с активацией пути mTOR без какой-либо генетической предрасположенности. Основываясь на некоторых сходствах клеточных сигнальных процессов при дисплазии шейки матки и фокальной кортикальной дисплазии, я пришел к выводу, что протеин HPV16 может быть обнаружен в мозге при FCDIIB», — поясняет доктор Крино.

Чтобы выяснить это, исследователи впервые изучили ткани больных фокальной кортикальной дисплазией на наличие протеина Е6 папилломавируса человека. Всего в исследовании участвовало 50 пациентов. Оказалось, что все (!) образцы баллонных клеток больных положительны на вирусный протеин. Но вне баллонных клеток вирусный протеин отсутствовал, как и во всех 36 контрольных образцах, взятых у здоровых людей.

Далее при помощи сверхчувствительных методов анализа ученые изучили генетический материал взятых клеток на наличие признаков онкопротеина. Их результаты сравнили с группой контроля, а также с другими мозговыми аномалиями. Как оказалось, каждый образец от больных FCDIIB содержал вирусный протеин Е6, а при других типах дисплазии его не было.

В заключительном эксперименте ученые ввели протеин Е6 в мозг мышиных зародышей. Доктор Крино поясняет: «Если Е6 действительно является причиной фокальной кортикальной дисплазии, то введение этого протеина в развивающийся мозг приведет к нарушению развития коры».

В ходе этого эксперимента ученые выявили у родившихся мышей аномалии строения мозговой коры. Это полностью подтвердило гипотезу о роли вирусного протеина Е6.

Теперь доктор Крино планирует изучить другие формы кортикальной дисплазии, чтобы выяснить их связь с папилломавирусом. Его команда также пытается найти ответ на вопрос о том, как вирус проникает в мозг плода. Пока что их результаты позволяют предположить, что HPV проникает через плаценту от больной матери. Точный механизм развития аномалий коры остается под вопросом.

«Мы должны рассматривать некоторые формы эпилепсии как инфекционные болезни, но не генетические. В качестве меры профилактики может быть предложена своевременная вакцинация против HPV16. Зная теперь, что в развитии корковых аномалий большую роль играет сигнальная система mTOR, мы можем предложить ингибиторы mTOR для лечения эпилепсии», — говорит исследователь.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик