Александр мясников о эпилепсии
2.22. Судороги
Как-то в процессе съемок передачи об эпилепсии я попросил подойти всех, у кого когда-то в жизни имел место эпизод судорог. Сразу подошло много народа, я даже сначала удивился. Потом оказалось, что собственно с судорожным расстройством среди них нет ни одного. Все подразумевали под судорожным расстройством те судороги, которые сводят икры, или невольное движение ног по ночам, что бывает часто и у многих. На эту тему мы тоже обязательно поговорим, потому что судорожное расстройство и судороги — это совсем разные вещи.
Врач общей практики обычно сталкивается с первичными судорогами, когда у человека это происходит действительно впервые. Живет человек, и у него ни с того ни с сего развился судорожный припадок. Он «выключается», ничего потом не помнит. А окружающие рассказывают ему, как он упал, концерт устроил, с судорогами, со всеми делами. Естественно, человек напуган, бежит к врачу со множеством вопросов: почему это у меня? Что делать? Как лечить? Как себя теперь вести?
Отвечу на первый вопрос: почему? У нас в мозгу существуют миллиарды нейронов, которые выделяют электрические импульсы и поглощают их. При этом они работают синхронно и обеспечивают нормальное функционирование головного мозга. Но бывает так, что эти импульсы начинают генерироваться и поступать асинхронно, хаотично. Подобный сбой может заканчиваться судорогами. Это основа эпилепсии. Не все судорожные припадки являются эпилепсией (бывают спровоцированные судороги). Не всегда эпилепсия имеет выясненную причину. В половине случаев она не находится, и тогда говорят об «идиопатической» эпилепсии. В остальных ситуациях причинами могут быть травмы головы, нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга. Все эти заболевания могут нарушать электрическую стабильность нейронов и приводить к эпилепсии.
Теперь вспомним о том, что значительная часть всех судорог к эпилепсии не относятся. Спровоцированные судороги являются проявлением какого-то состояния, например интоксикации. Человек долго-долго выпивал, потом перестал, и тут начались судороги. Это требует от врачей особого внимания. Когда человек поступает в больницу пьяный, с большой концентрацией алкоголя в крови, это хорошо, потому что с этим можно справиться. А вот период, когда из организма выходит алкоголь и его концентрация в крови падает, очень опасен, так как в этот момент может развиться белая горячка. Такие несчастные умоляют у магазина: «Дайте на выпивку!», трясутся… в принципе, они где-то правы, так они спасаются от белой горячки и судорог. Получается замкнутый круг. Как говорится, читайте классиков!
Судороги могут быть спровоцированы некоторыми лекарствами. Вы удивитесь, как много таких препаратов. Сюда относятся обезболивающие препараты (пенталгин, анальгин и многие другие), очень многие антибиотики — от препаратов пенициллинового ряда до наиболее современных, которые продаются преступно общедоступно. Дальше идет распространенное у нас и практически не применяющееся в остальном мире лекарство от астмы — эуфиллин. Он не применяется за рубежом именно из за частоты и тяжести побочных явлений. Помимо судорог препарат вызывает тахикардию, износ сердца, тяжелые аритмии.
К препаратам, потенциально провоцирующим судороги, относятся и антидепрессанты. Как видите, список таких препаратов довольно велик, поэтому врач должен быть очень внимательным и всегда анализировать, что предшествовало судорогам, какие препараты больной принимает или принимал.
Судороги могут быть проявлением низкого уровня натрия. Мы не знаем, насколько может быть опасен низкий натрий, и с удовольствием пьем мочегонные от отеков и мешков под глазами, не понимаем, что от мешков мочегонные не помогут, а только усугубят их. Мешки под глазами — это не тот отек, который убирается мочегонными, это застой жидкости в результате перенапряжения окологлазных мышц.
Из-за того, что они напряжены и сокращены, нарушаются пути оттока жидкости, и она накапливается в рыхлой клетчатке. Тут необходимы косметологические процедуры, массаж, тогда как, принимая мочегонное, мы только усугубляем ситуацию. При нецелевом приеме мочегонных препаратов из организма выводится вода, но не оттуда, откуда вы хотите, а из объема циркулирующей крови. Мозг тут же дает команду на выброс гормонов, которые компенсаторно задерживают больше жидкости и больше натрия в крови.
Но мы же все-таки упорные и продолжаем пить мочегонные, побеждаем организм, и он уже не может поддерживать натрий на должном уровне (не говоря уже о калии). Мы можем допиться до того, что натрий упадет совсем и могут развиться опасные для жизни судороги!
Обратная ситуация: когда неопытный врач быстро восполняет натрий, это может плохо кончиться. С изменением быстро растущего осмотического давления могут разорваться определенные клетки в головном мозгу и начаться судороги как предвестники печальных последствий.
Часто наблюдаются судороги, когда у человека понижен магний. Это очень важный микроэлемент, который тесно связан с обменом калия и других элементов. В клетке недостаток магния является одним из механизмов развития инфарктов миокарда и других патологических процессов. Если у нас будет снижен магний, то калий не будет усваиваться, как бы мы его ни пополняли. Аритмия и другие опасные проявления низкого калия, коррегироваться не будут, пока не восстановим магний.
Итак, первое, что необходимо сделать, — определиться, с какого рода судорогами мы имеем дело. Вы должны выяснить, что привело вас к этому состоянию. Если у вас инфекция, вас могут лечить антибиотиками. Но если вы принимаете лекарства с провоцирующим судороги потенциалом, вам должны их поменять. Если у вас снижен магний или другие электролиты — вам должны их скорректировать.
Когда вы убираете причину судорог, то можете жить спокойно. А говорить, не разобравшись, что у человека наследственная эпилепсия, — это, наверное, неправильно. В половине случаев причина окажется иной.
Есть еще судороги, которые вообще судорогами не являются. Они представляют собой ощущение дрожи во всем теле. Такое бывает при нервно-психических заболеваниях, нарушениях работы щитовидки. Дрожь сменяется потом резкой слабостью. Другой пример — «судороги» у детей при высокой температуре. Это тоже не судороги, а крупный озноб, который приходит, как только ребенка охлаждают.
Второй вопрос: что делать? В первую очередь сделать анализ крови, чтобы исключить патологию нарушения электролитного дисбаланса (натрий, калий, магний). Если у человека повышенная температура, то его обязательно проверяют на инфекцию и делают спинномозговую пункцию.
Энцефалограмма — тоже да, но надо помнить, что нормальная энцефалограмма никак не снимает диагноз эпилепсии. В значительной части случаев при эпилепсии на электроэнцефалограмме наблюдается нормальная картина.
А вот компьютерную томографию головы тому, у кого первый раз случился приступ эпилепсии, нужно делать обязательно. Это может выявить нарушение мозгового кровообращения или опухоль, иногда именно судороги могут быть первыми проявлениями этих болезней.
Заметки на полях
Кстати, никто судорожный припадок лучше, чем Достоевский в «Идиоте», не описал. В американском учебнике неврологии так и говорится, что описание клинической картины лучше всех дал известный русский писатель Достоевский. И приводится весь отрывок. Я испытал чувство гордости, когда прочитал об этом! Тем более что Федор Михайлович — мой любимый писатель.
Судороги бывают разные. Не всегда имеет место такой развернутый припадок, как описывает Достоевский. Иногда это всего лишь дрожание руки и ноги, иногда человек замирает на мгновение, иногда при этом гримасничает, окружающие могут даже не отдавать себе отчет, что перед ними больной в судорожном припадке.
Помню, во время работы в Нью-Йорке в реанимации у меня был больной: без сознания, но все параметры вроде приемлемые. Докладываю заведующему, что все стабильно, а доктор молча показывает на дрожащий палец больного и вопросительно на меня смотрит. Спрашивает: «Давно?». «Да уж пару дней», — отвечаю я. Заведующий только рукой махнул и велел срочно начинать противосудорожное лечение: у больного дрожание пальца было проявлением эпилептического статуса!
А теперь главное: как и когда лечить? Арсенал противосудорожных препаратов сегодня весьма обширен. Но все эти лекарства небезвредные, имеют побочные эффекты.
Большинство докторов соглашаются: если у больного судороги возникли впервые, то их не лечат. Шансов, что они никогда больше не повторятся, довольно много.
Если все же приступ повторился, то после второго эпизода судорог уже начинаем пациента лечить.
Все применяемые сегодня противосудорожные препараты достаточно активны. Не помогает один — пробуют другой и т. д. Не помогает второй и третий, тогда применяют комбинированную терапию; риск побочных явлений при этом, конечно, усиливается.
Среди наиболее частых побочных явлений подобной терапии — депрессия. Даже частота самоубийств у этой группы больных выше, чем по популяции в целом. Другое — склонность к остеопорозу. Эти средства разрежают кости, поэтому у людей с факторами риска остеопороза (пожилые люди, женщины в менопаузу, хронические курильщики) надо быть особенно осторожным.
Я сталкивался с такими ситуациями. Больной с сильным остеопорозом: его слабые кости не поддаются лечению. Не могу найти причину, пытаюсь выяснить, принимает ли он какие-то еще лекарства? Говорит, что нет, не принимает. Знаете, какая психология у людей? Он думает, что я его спрашиваю о лекарствах, которые он конкретно сейчас принимает — антибиотики или еще что. А то, что он годами принимает одну таблетку в день от судорог, он за лекарство не считает. Потом выяснилось, что он считал таблетку не лекарством, а фактически «едой» и не связывал такие побочные явления с ее приумом.
Как долго принимать таблетки? Считается, что если у вас судороги отсутствовали несколько лет (три — пять), то лечение можно останавливать и посмотреть, что получилось. Если возникнут опять — лечение возобновляется.
Заметки на полях
Могу вспомнить еще один подобный случай. Пациент с мерцательной аритмией настолько давно принимал дигоксин для урежения ритма, что даже не воспринимал это как лекарство (часто вижу такое у больных с заболеванием щитовидной железы, принимающих гормональную заместительную терапию). Потом он стал жаловаться на то, что все стал видеть в желтом свете. Долго ходил по врачам, обследовался, но все без толку.
Мне вспомнился Ван Гог: он тоже принимал подобный препарат (история его применения превышает 200 лет!) и тоже все видел в желтом свете. Так и рисовал! Классическое проявление передозировки препаратов группы сердечных гликозидов! В итоге долгих прицельных (там были еще другие признаки) расспросов больной «вспомнил», что, и правда, много лет принимает таблетку в день, принес ее, и действительно это оказался дигоксин!
Можно ли водить машину при наличии судорог? В западных странах разрешают при условии, что приступов судорог не было документировано несколько лет. Сколько — в разных странах по-разному. Данными по России не располагаю.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Похожие главы из других книг:
СУДОРОГИ
Обычно судороги случаются при общем переохлаждении организма и утомлении одних и тех же групп мышц (например, при плавании только брассом). Чаще всего сводит судорогой мышцы ног и пальцев на ногах.
! Повышают вероятность возникновения судорог резкие движения,
Судороги
Под общим понятием «судороги» объединяют состояния, проявляющиеся непроизвольными сокращениями скелетных мышц. Несмотря на то что судорожный синдром у большинства людей проявляется почти одинаково, он может развиваться под действием разных причин и быть
2.3. «Судороги» в ногах
Распространенная проблема: до половины пациентов при расспросах отмечают ощущение схваткообразных болей в голенях, сводит мышцы, особенно ночью, иногда возникают непроизвольные движения ног во сне (то, что доктора называют синдромом беспокойных
Судороги в ногах
Обычно чем ближе к родам, тем чаще случаются такие судороги. Вероятно, это связано с изменением кровообращения во время беременности, с мышечной усталостью или просто с тем, что увеличившаяся матка давит на сосуды, которые поставляют кровь в ноги.
Мышечные судороги
Они возникают обычно во второй половине беременности, особенно когда вы лежите на спине, вытягивая пальцы ног. Судороги иногда случаются и во сне, когда ноги вытянуты.Судороги связаны, в первую очередь, с увеличением веса: мышцам ног становится тяжело, и
Судороги в ногах
Судороги в мышцах ног нередко бывают во втором и третьем триместрах беременности. Они чаще случаются ночью и мешают спать. Хотя их причина точно не известна, возможно, что они связаны с замедлением кровообращения в венах ног из-за увеличения веса
Источник
Врач считает, что пик заболевания в России наступит на месяц позже, чем ожидалось
Доктор МясниковФото: Иван ПРОХОРОВ
Изменить размер текста:
Известный доктор Александр Мясников уверен, что коронавирус особо на статистике смертности не скажется. Врач считает, что в новостях нужно показывать не только число умерших от COVID-19, но и от других болезней за день. Чтобы не запугивать людей и не сеять панику.
— Мировая статистика, к сожалению, уже может позволить делать какие-то выводы о смертности,- сказал доктор Мясников сайту kp.ru. — Мы видим, что умирают люди 75+. То есть 99 процентов умерших это либо глубоко больные, глубоко пожилые, либо тяжелобольные люди. Потому что на возраст меньше 50 приходится меньше 1 процента людей. Это все равно немало, учитывая, что погибло уже под 200 тысяч населения, но тем не менее. То есть мы видим, что 90 с лишним процентов это пожилые люди с множеством хронических заболеваний. В той же Италии среди умерших пожилых почти все имели три болезни, остальные имели по две хронических болезни, кто-то по одной. Всего из 18 тысяч умерших только трое не имело ни одной болезни. Это просто как иллюстрация того, что мы понимаем, что COVID, к счастью, щадит детей и молодых. А раз так, то это не то, что надо прибавлять новых умерших к новой статистике, эти люди и так бы умерли. Но если умирает человек в 85 лет, он же не будет жить вечно, понятно, что он бы умер и так – либо сейчас, либо осенью, либо зимой, либо весной, либо в следующем году. Это все равно ожидаемые смерти.
Доктор Мясников посчитал, сколько человек могут умереть от коронавируса, если все пойдет по плохому сценарию.
— Большого всплеска может и не быть, в силу того, что эти смерти и так ожидаемы. Меня обвиняют, что я цинично говорю, что COVID убивает тех, кто и так должен умереть, но в принципе так и есть, статистика показывает нам именно это, — отметил он. — Если даже все пойдет по плохому сценарию, COVID будет на земле еще гулять год-два, пока не получим мы все иммунитет. Мы знаем, что очень сложно, математические модели все обманывают, все предсказания не годятся, но на самом деле получается, что если даже будет максимально плохой сценарий, за два года в мире могут умереть от COVID 2,5 миллиона человек, в год – миллион. Но учитывая, что в год в среднем умирает 70 миллионов человек. Посчитайте, учитывая, что умрут люди, которые по любому должны были умереть в ближайшее время, у которых предсказуемая продолжительность жизни, к сожалению, ограничена.
Также доктор рассказал, почему многие специалисты ошиблись с введением самоизоляции.
— Самоизоляцию мы снимем не потому, что ее пора снимать. Ее не пора снимать. Самоизоляция должна быть. Но ни государство, ни люди не выдержат, — сказал Мясников. — В Америке уже выходят на протесты, люди разоряются. К сожалению, мы не можем ее продлевать, потому что мы все немножко ошиблись, и я в том числе. Мы знаем, что от взлета до падения этот пик – 2-3 месяца. И когда мы говорили (не только я), мы просчитывали, что у нас случаи – это начало болезни. А мы стояли просто на фундаменте, мы не подошли к пику. Мы к пику подошли месяцем позже по сравнению с другим миром. Мы-то ориентировались, что по всему миру одинаково вспыхнуло, а на самом деле мы видим, что не так – вспыхивает в одном месте, в другом, в третьем. Почему я говорю, что у нас в регионы сейчас придет? Сейчас Москва, Санкт-Петербург, а дальше пойдут регионы. Это и была ошибка, и моя в частности, потому что я считал, что по миру полыхнет одновременно и одинаково. Нет. Поэтому я ошибся на этот месяц, который сейчас будет. Поэтому мы уже научены и понимаем, что в регионах, где сейчас благополучно, они свои вспышки еще пройдут.
Доктор Мясников про смертность от коронавируса.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ
Исследователи начали тестировать здоровых россиян на иммунитет к коронавирусу
В понедельник, 20 апреля, стартовал набор пациентов, у которых бесплатно определят иммунную защиту от COVID-19 [эксклюзив kp.ru]
КСТАТИ
«Русское» и «германское» чудо: Может ли советская вакцинация БЦЖ защищать нас от коронавируса
Доктор Мясников считает: коронавирус показал, что наше здравоохранение лучше готово к экстремальным условиям, чем западное (подробности)
ИСТОЧНИК KP.RU
Источник
Заметки на полях
Хочу рассказать об одном синдроме, который ни в коем случае к конверсионным не относится, но уж больно ярок в своем клиническом проявлении. И очень хорошо знаком всем читателям бессмертного «Графа Монте-Кристо». Помните старого Нуартье, неустрашимого бонапартиста и отца королевского прокурора де Вильфора? (Фронты гражданских войн всегда и везде проходят прямо по семьям, разделяя братьев, отцов и сыновей…) Его в старости парализовало, и он совсем обездвижел, сохранив способность общаться лишь глазами. Но даже в таких условиях проявлявший свою железную волю! Так вот – там был не банальный паралич, а так называемый «синдром запертого человека» (Locked in syndrome).
Тромб или, наоборот, кровоизлияние поражают специфическую зону головного мозга в основании, там, где подходит мозг спинной. В результате кора головного мозга не задета, и человек сохраняет полную ясность мышления. Но двинуть, ни рукой, ни ногой не может. Как и говорить. Вообще двигаться не может, ни одна мышца не работает, кроме тех, которые вращают глазное яблоко. Когда мне бывает плохо и хочется поныть и посетовать на судьбу, я всегда вспоминаю господина Нуартье и тех истинно несчастных, чей мозг и душа намертво заперты в неподвижном теле… Та же кома, но в полном сознании. Вот где ужас, все твои проблемы сразу становятся несущественными!
Иногда понять, что происходит, помогает и такой прием: больного просят сцепить пальцы за спиной и таким образом проверяют их чувствительность. В случае конверсионного расстройства при таком тесте пальцы могут бессознательно реагировать, выдавая наличие чувствительности. Все это чрезвычайно важно: это больному с точки зрения наличия симптомов все равно, почему они у него такие, а не эдакие, врач же должен не пропустить болезнь, которую надо срочно и агрессивно лечить!
Нарушения чувствительности, онемение и подобные ощущения могут встречаться при очень многих состояниях и заболеваниях. Когда подобное отмечается в нескольких местах, врачи называют это полинейропатией. Я просто перечислю состояния, которые надо иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики. Наиболее частая причина – это диабет. Далее за ним следует потребление алкоголя. Причиной могут быть хронические заболевания печени, онкология (лимфома), дефицит витамина В12, нарушения функции щитовидной железы, многие инфекции, аутоиммунные заболевания. Важно помнить, что полинейропатия может быть побочным эффектом приема очень многих лекарств. Например, весьма популярных у нас антибиотиков. Мы же все лечим циститы и бронхиты Ципрофлоксацином, «Ципро», «Таваником» и «Авелоксом». Полинейропатия может развиться при их приеме у 10 % людей. Из лекарств так же «Кордарон» («Амиодарон»), «Трихопол» («Метронидазол»), «Изониазид» (противотуберкулезный препарат). Иногда приходится рассматривать и такую возможную причину полинейропатии, как отравления органофосфатами, ртутью, свинцом.
1.2.3. Судороги
Следующим частым симптомом конверсионного расстройства могут быть судороги. Они отличаются от эпилепсии тем, что не вызываются нарушением электрической активности коры головного мозга. Их называли по-разному: и истерические судороги, и псевдосудороги. И тот и другой термины не точны. Первый – потому что слишком упрощен, второй – потому что неточен. Какие же они «псевдо», если вот они, налицо! Сегодня это состояние называют «психогенные неэпилептические судороги». Иногда больные маются годами, прежде чем им поставят такой диагноз. А значит, годами принимают совсем не нужные и совсем не безвредные противосудорожные препараты. Бывает, что при затяжных «псевдосудорогах» таких больных срочно интубируют – вводят трубку в трахею и присоединяют к дыхательному аппарату. У беременных же действия врачей, не распознавших психогенную природу судорог, могут вызвать выкидыши. Статистика показывает, что при амбулаторном (поликлиническом) обследовании процент психогенных судорог среди больных, идущих с диагнозом «эпилепсия», составляет 5-25 %. А при более подробном обследовании в стационаре этот процент возрастает уже до 25–40 %. И самое печальное, что, по данным тех же исследований, задержка в постановке истинного диагноза составляет 9-16 лет (!!!).
Что может помочь врачу отличить эпилепсию от психогенных неэпилептических судорог? (Давайте для краткости продолжим называть их псевдосудорогами.)
Четких критериев здесь нет, все на нюансах.
Во-первых, «псевдосудороги» чаще происходят на людях, при свидетелях. И особенно часто – в поликлиниках и медицинских офисах. Это никоим образом не говорит о том, что они умышленны, нет, но указывает на провоцирующую роль стресса.
Во-вторых, они редко бывают ночью. В-третьих, после них обычно не бывает состояния глубокой оглушенности или сна, как при истинной эпилепсии. Они часты – иногда практически ежедневны.
А вот если частота судорог увеличивается в предменструальный период – это более характерно для истинной эпилепсии.
Есть и более специальные признаки, позволяющие отличить одно от другого: при псевдосудорогах глаза, как правило, закрыты, при эпилепсии – открыты. При первых пациент издает звуки, стоны, при вторых – они бывают лишь в самом начале припадка.
На бумаге все гладко, в реальной жизни ситуация осложняется тем, что ни один симптом не является строго специфичным для психогенных судорог. А ведь, повторюсь, от правильно поставленного диагноза зависит лечение и качество жизни пациента.
Часто больной, говоря, что у него «судороги», подразумевает не судорожное расстройство, а неприятные ощущения в ногах, по типу спастических болей. Это другая история. Весьма распространенная проблема: очень многие пациенты при расспросах отмечают ощущение схваткообразных болей в голенях, сводит мышцы, особенно ночью, иногда непроизвольное движение ног во сне (то, что доктора называют «синдромом беспокойных ног»).
Какой-то одной причины этому нет, тут может играть роль множество факторов – от плоскостопия до обезвоживания. Итак:
1. Долгое сидение в течение дня, особенно в неудобной позиции.
2. Структурные изменения стопы, то же плоскостопие.
3. Водно-электролитные нарушения, часто в результате неправомочного приёма мочегонных.
Заметки на полях
Как-то на мою программу «Консилиум» пришел пациент с долгой историей практически ежедневных судорог. По условиям передачи ни я, ни мои коллеги не должны видеть пациента заранее или обладать какой-либо информацией о нем. Пришел с женой и стал рассказывать, как уже 20 лет у него ежедневно, под утро, при пробуждении, начинает развиваться приступ. Все эти годы он принимает мощные противосудорожные препараты. Вынужден был оставить работу водителя, стены вокруг кровати обложил мягкими подушками. Жена тоже измучилась: каждое утро наблюдать такие «концерты». При этом ни на электроэнцефалограмме, ни при сканировании у больного никогда никаких отклонений не находили.
Наш «Консилиум» предположил именно психогенный, неэпилептический характер судорог. Как раз на основании того, что вся мощная противосудорожная терапия не имела ни малейшего эффекта. Мы отменили все противосудорожные препараты, назначили соответствующую терапию – как лекарственную, так и нелекарственную. И что бы вы думали? Больной полностью восстановился и подумывает вернуться к работе водителем!
4. Недостаток магния (особенно у беременных).
5. Дефицит железа.
6. То, что мы называем остеохондрозом – защемление нерва в поясничном отделе позвоночника, например грыжей.
7. Ревматологические болезни, диабет, недостаток гормонов щитовидной железы.
8. Лекарства:
• мочегонные – аэрозоли для лечения астмы;
• гормональные противозачаточные таблетки – некоторые препараты для понижения давления;
• лекарства для понижения холестерина – снотворные – антидепрессанты;
9. Алкоголь, никотин, кофеин.
Источник