Атипичные формы перфоративной язвы
К атипичным относят прикрытые перфоративные язвы, язвы задней стенки тела желудка, перфорирующие в сальниковую сумку, задней стенки кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки забрюшинно; язвы малой или большой кривизны желудка, перфорирующие в малый или большой сальник.
Прикрытая перфоративная язва возникает примерно у 10 % больных. Как правило, это язвы с перфоративным отверстием небольшого даметра (0,2-0,3 см), прикрытые пленкой фибрина, прядью сальника, стенкой ободочной кишки, висцеральной поверхностью печени либо частицей пищи со стороны просвета желудка. Клиническая картина прикрытой перфоративной язвы в начале заболевания характеризуется интенсивными болями в животе, которые через некоторое время (от 20-30 минут до нескольких часов) уменьшаются или исчезают совсем. Больной успокаивается, наступает «улучшение» общего его состояния. Однако сохраняется защитное напряжение мышц брюшной стенки в проекции возникшей перфорации, преимущественно в подпеченочном пространстве. В дальнейшем возможны следующие варианты развития заболевания: прикрытое отверстие в области язвы может вновь открыться с последующим развитием распространенного перитонита; при ограничении воспалительного процесса может возникнуть подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс; при надежном прикрытии язвенного дефекта, предупреждении попадания содержимого желудка в свободную брюшную полость возможно (крайне редко) рубцевание язвы и постепенное выздоровление больного. При перфорации язвы передней стенки кардиального отдела желудка содержимое попадает в область левого подреберья, затем распространяется по левому фланку, из-за чего клинические признаки перфорации наблюдаются преимущественно именно в левой половине живота.
При перфоративных язвах задней стенки кардиального отдела желудка возникают интенсивные боли в подложечной области, которые иррадиируют в левое плечо и надплечье. Ведущим клиническим синдромом становится острый медиастинит и подкожная эмфизема. У больных в области лица, шеи, туловища, живота иногда определяются подкожная эмфизема и крепитация, выраженный цианоз и тахикардия. При этом боли в животе и диспепсические признаки обычно слабо выражены, преобладает картина нарушения дыхания. Ранним признаком эмфиземы средостения являются загрудиные боли с иррадиацией в спину и область лопаток. В дальнейшем присоединяются одышка, кашель, затруднение дыхания, одутловатость лица. Нередко в проекции сердца перкуторно определяется высокий тимпанит. При рентгенологическом исследовании удается обнаружить наличие газа в средостении, распространение его на область шеи. Нередко подкожную эмфизему, несмотря на язвенный анамнез и симптомы перфорации, связывают не с перфорацией язвы, а с заболеванием легких.
Перфорация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки сопровождается нагноением ретроперитонеальной жировой клетчатки, формированием ограниченных гнойников. При этом больных беспокоят боли в эпигастрии опоясывающего характера, иррадиирующие в поясничную область, значительно повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз, возникает подкожная эмфизема в области промежности, больших половых губ у женщин, мошонки у мужчин. При перфоративных язвах задней стенки тела желудка, желудочное содержимое первоначально попадает не в свободную брюшную полость, а в сальниковую сумку. В результате момент перфорации не настолько отчетливо выражен, как при типичной перфоративной язве. Раздражение и воспаление брюшины развиваются не сразу. Попадание содержимого желудка в сальниковую сумку сопровождается оментобурситом. Из сальниковой сумки жидкость может попадать через винслово отверстие в свободную брюшную полость, что приводит и развитию распространенного перитонита.
Перфорация язвы малой или большой кривизны желудка в пространство между листками брюшины малого или большого сальника сопровождается возникновением оментита или абсцесса сальника.
Инструментальных методов исследования, обеспечивающих достоверную диагностику перфоративной язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, не существует. Однако выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии позволяет установить наличие глубокой язвы на задней стенке кардиального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, что косвенно может свидетельствовать о наличии перфорации. УЗИ позволяет определить наличие оментобурсита, оментита, воспалительного инфильтрата, абсцесса, свободной жидкости в брюшной полости. Выполнение лапароцентеза позволяет получить воспалительный экссудат с примесью содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароскопия позволяет установить наличие отека ретродуоденальной жировой клетчатки, выпота в брюшной полости, оментита. Данные клинических исследований в комплексе с представленными результатами инструментальных исследований позволяют установить правильный диагноз.
Источник
Àòèïè÷íûå ïåðôîðàöèè.
Ïîä àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèåé ïîíèìàþò âàðèàíò ïðîáîäåíèÿ ãàñòðîäóîäåíàëüíîé ÿçâû, ïðè êîòîðîì æåëóäî÷íîêèøå÷íîå ñîäåðæèìîå èçëèâàåòñÿ â îãðàíè÷åííîå ïðîñòðàíñòâî èëè çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó. Íåðåäêî ïðîáîäåíèå ñî÷åòàåòñÿ ñ ïðîôóçíûì êðîâîòå÷åíèåì, Òàêîé âèä ïåðôîðàöèè íàáëþäàåòñÿ â ñëó÷àå ïðîáîäåíèÿ ÿçâû, ðàñïîëîæåííîé íà çàäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, â êàðäèàëüíîì îòäåëå æåëóäêà, íà çàäíåé ñòåíêå æåëóäêà, à òàêæå ïðè çíà÷èòåëüíîì ñïàå÷íîì ïðîöåññå â âåðõíåì îòäåëå áðþøíîé ïîëîñòè, êîãäà îáðàçóþòñÿ çàìêíóòûå ïðîñòðàíñòâà âîêðóã èçëèâøåãîñÿ æåëóäî÷íîäóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.
Ïðè àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèè ÿçâû, êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâóþò íàèáîëåå õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû ïðîáîäåíèÿ, ò.å. îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ (êèíæàëüíàÿ áîëü), äîñêîîáðàçíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Íåò áûñòðîãî ðàçâèòèÿ ïåðèòîíèòà.
Áîëüíûõ áåñïîêîÿò íåçíà÷èòåëüíûå íîþùèå áîëè â âåðõíåì ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè, èíîãäà îòäàþùèå â ñïèíó. Îòìå÷àþòñÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Âîâðåìÿ íå äèàãíîñòèðîâàííàÿ àòèïè÷íàÿ ïåðôîðàöèÿ îñëîæíÿåòñÿ àáñöåññîì ñàëüíèêîâîé ñóìêè, áðþøíîé ïîëîñòè, çàáðþøèííîé ôëåãìîíîé. Ïðè ïðîðûâå àáñöåññà â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü ðàçâèâàåòñÿ ïåðèòîíèò.
Äèàãíîñòèêà.
Ïðè àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèè çàòðóäíåíà, òàê êàê ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñâîáîäíûé ãàç ïîä äèàôðàãìîé îòñóòñòâóåò. Òîëüêî ïðîâåäåíèå êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ ïðèìåíåíèåì ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèè, íàëè÷èå â æèâîòå ïàëüïèðóåìîãî îáðàçîâàíèÿ ñ ÷åòêî îãðàíè÷åííûìè êîíòóðàìè â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò æåëóäêà ïîçâîëÿþò çàïîäîçðèòü àòèïè÷íóþ ïåðôîðàöèþ.  êðîâè íàõîäÿò ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ôîðìóëû áåëîé êðîâè âëåâî.  ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ âûïîëíÿåòñÿ ëàïàðîòîìèÿ. Ïðèçíàêîì ïåðôîðàöèè äóîäåíàëüíîé ÿçâû â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî ÿâëÿåòñÿ òðèàäà Ëàôôèòý: ýìôèçåìà, èìáèáèöèÿ æåë÷üþ è êðîâüþ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà â îáëàñòè íèñõîäÿùåãî êîëåíà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
 1012% âñåõ ïåðôîðàöèé âñòðå÷àåòñÿ âàðèàíò àòèïè÷íîãî ïðîáîäåíèÿ â âèäå ñî÷åòàíèÿ ïåðôîðàöèè è êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðîáîäåíèå è êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàþò îäíîâðåìåííî èëè ïðåäøåñòâóþò äðóã äðóãó. Íàëè÷èå êðîâîòå÷åíèÿ ïðèâîäèò ê ñãëàæèâàíèþ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ïåðôîðàöèè. Áîëü, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû è íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó òàêîé êàòåãîðèè áîëüíûõ âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî èëè âîîáùå îòñóòñòâóþò. Ýòî ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ïîçäíåé äèàãíîñòèêè äàííîãî îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè.
Ëå÷åíèå.
Ïðîáîäíàÿ ÿçâà æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè. Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó ñëóæèò àãîíàëüíîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.
Ïðè îáùåì óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè áîëüíûõ, ïîñòóïèâøèõ íà 23è ñóòêè ïîñëå ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè ñ îòñóòñòâèåì ïåðèòîíåàëüíûõ ÿâëåíèé, íàçíà÷àåòñÿ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, çàêëþ÷àþùååñÿ â ïîñòîÿííîé àñïèðàöèè æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî â òå÷åíèå 45 äíåé ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, ïðîâåäåíèè êîìïëåêñíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé, äåñåíñèáèëèçèðóþùåé, äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè, ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, êîððåêöèè âîäíîñîëåâûõ íàðóøåíèé (ìåòîä Òåéëîðà), íàçíà÷åíèè ñïåöèôè÷åñêîé ïðîòèâîÿçâåííîé òåðàïèè. Ïåðåä óäàëåíèåì çîíäà íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (áîëüíîé ïðèíèìàåò æèäêîå êîíòðàñòíîå âåùåñòâî) îïðåäåëÿþò íàëè÷èå çàòåêàíèÿ êîíòðàñòà â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü.
Êðàòêîâðåìåííàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà áîëüíûõ âêëþ÷àåò âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ðàñòâîðà ãëþêîçû, ãåìîäåçà, ðåîïîëèãëþêèíà è ò.ä. â îáùåì îáúåìå 1,52,5 ë. Âíóòðèìûøå÷íî íàçíà÷àþòñÿ àíàëüãåòèêè. Êîððèãèðóþòñÿ íàðóøåíèÿ â ôóíêöèîíàëüíîì ñîñòîÿíèè ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé è äðóãèõ ñèñòåì.
Ïðè ïðîáîäíûõ ÿçâàõ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðèìåíÿþò ñëåäóþùèå ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ:
1. óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû;
2. ðåçåêöèþ æåëóäêà;
3. âàãîòîìèþ ñ óøèâàíèåì èëè èññå÷åíèåì ÿçâû è äðåíèðóþùèìè æåëóäîê îïåðàöèÿìè;
4. âàãîòîìèþ ñ ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé æåëóäêà.
Èç íèõ íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëî óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïðîñòîòîé âûïîëíåíèÿ ýòîé îïåðàöèè è íèçêîé (23%) ëåòàëüíîñòüþ.
Ïîêàçàíèÿìè ê óøèâàíèþ ÿçâû ÿâëÿþòñÿ:
1. îñòðàÿ ÿçâà ñ ìÿãêèìè êðàÿìè ó ëèö áåç ÿçâåííîãî àíàìíåçà èëè ñ êîðîòêèì ÿçâåííûì àíàìíåçîì;
2. òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî âñëåäñòâèå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè;
3. ìîëîäîé âîçðàñò áîëüíûõ (äî 2530 ëåò) ïðè ïåðôîðàöèè íåëå÷åííîé ÿçâû;
4. ïîæèëîé âîçðàñò áîëüíûõ ïðè ïåðôîðàöèè íåêàëëåçíûõ ÿçâ è îòñóòñòâèè äðóãèõ îñëîæíåíèé (ñòåíîçà, êðîâîòå÷åíèé, ìàëèãíèçàöèè);
5. ïîñòóïëåíèå áîëüíîãî ïîçæå 68 ÷ ñ ìîìåíòà ïåðôîðàöèè è íàëè÷èå ïåðèòîíèòà;
6. îòñóòñòâèå óñëîâèé äëÿ âûïîëíåíèÿ ðåçåêöèè èëè îðãàíîñîõðàíÿþùåé îïåðàöèè (îïûòà õèðóðãà, àññèñòåíòîâ, èíñòðóìåíòàðèÿ, êðîâåçàìåíèòåëåé è ò.ä.).
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîáîäíîå îòâåðñòèå óøèâàåòñÿ íàëîæåíèåì äâóõ ðÿäîâ øâîâ (1é ðÿä ñåðîçíîìûøå÷íûé, 2é ðÿä ñåðîñåðîçíûé) âäîëü ïðîäîëüíîé îñè æåëóäêà. Ïðè çàâÿçûâàíèè íèòåé ëèíèÿ øâîâ ðàñïîëàãàåòñÿ ê ýòîé îñè ïîïåðå÷íî. Ïðè ïðîðåçûâàíèè øâîâ (÷òî ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ êàëëåçíûìè ÿçâàìè, èìåþùèìè èíôèëüòðèðîâàííûå êðàÿ) èñïîëüçóþòñÿ ïëàñòè÷åñêèå ñïîñîáû çàêðûòèÿ ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ. Ê íèì îòíîñèòñÿ óêðûòèå ïåðôîðàöèè: ñêëàäêîé èç ñòåíêè æåëóäêà, ïîäøèâàåìîé âîêðóã ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ (Â. ß. Êîð÷åâñêèé); ïðèëåæàùèìè îðãàíàìè; ïàðèåòàëüíîé áðþøèíîé, òðåóãîëüíûì ñåðîçíîìûøå÷íûì ëîñêóòîì, âûêðîåííûì èç ñòåíêè æåëóäêà âûøå ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ ñ îñíîâàíèåì, îáðàùåííûì ê ÿçâå (Ë. Â, Ñåðåáðåííèêîâ, Â. Ï. Ñíåæêîâ); èçîëèðîâàííûì ñàëüíèêîì è ìûøöåé; ñàëüíèêîì (ÎïïåëüÁåííåò, ÏîëèêàðïîâÏîäãîðáóíñêèé). Ïîñëåäíèå ñïîñîáû ïðèìåíÿþòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî.
Ñóùíîñòü îïåðàöèè ÎïïåëÿÁåííåòà çàêëþ÷àåòñÿ âî ââåäåíèè â ïðîáîäíîå îòâåðñòèå ñâåðíóòîãî òðóáî÷êîé ñàëüíèêà íà íîæêå, êîòîðûé ïîäøèâàþò óçëîâûìè øâàìè ê ñòåíêå æåëóäêà. Ïî ìåòîäó ÏîëèêàðïîâàÏîäãîðáóíñêîãî ñàëüíèê ïðîøèâàþò êåòãóòîâîé íèòüþ. Êîíöû íèòè ñ ïîìîùüþ èçîãíóòûõ èãë ïðîâîäÿò ÷åðåç ïåðôîðàöèîííîå îòâåðñòèå â ïðîñâåò æåëóäêà (äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè) è ïðîøèâàþò ñòåíêó îðãàíà èçíóòðè êíàðóæè íà ðàññòîÿíèè 23 ñì îò êðàÿ îòâåðñòèÿ è â 0,5 ñì äðóã îò äðóãà íà îäíîé ñòîðîíå îòâåðñòèÿ. Ïðè ïîäòÿãèâàíèè çà îáà êîíöà íèòè ñàëüíèê èíâàãèíèðóåò â ïðîñâåò è çàêðûâàåò ìåñòî ïåðôîðàöèè. Êîíöû íèòåé çàâÿçûâàþòñÿ. Ñêëàäêà ñàëüíèêà äîïîëíèòåëüíî ïîäøèâàåòñÿ íåñêîëüêèìè óçëîâûìè øâàìè ê ñòåíêå æåëóäêà.
Ïîêàçàíèÿìè ê ðåçåêöèè æåëóäêà ÿâëÿþòñÿ:
1. Ïåðôîðàöèÿ êàëëåçíûõÿçâ æåëóäêà, ïîäîçðèòåëüíûõ íà çëîêà÷åñòâåííîå ïåðåðîæäåíèå.
2. Äëèòåëüíûé ÿçâåííûé àíàìíåç, ñâèäåòåëüñòâóþùèé î íåýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîãî â ïîëíîì îáúåìå êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
3. Íàëè÷èå óñëîâèé äëÿ âûïîëíåíèÿ ðåçåêöèè æåëóäêà (ïîñòóïëåíèå áîëüíûõ â ñðîêè äî 68 ÷ ñ ìîìåíòà ïåðôîðàöèè, îòñóòñòâèå òÿæåëûõ çàáîëåâàíèé æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ, ïîäãîòîâëåííàÿ áðèãàäà õèðóðãîâ).
×àùå ïðîèçâîäÿò ðåçåêöèþ æåëóäêà ïî ÁèëüðîòII â ìîäèôèêàöèè ÃîôìåéñòåðàÔèíñòåðåðà. Îäíàêî åñëè èìåþòñÿ áëàãîïðèÿòíûå àíàòîìè÷åñêè óñëîâèÿ, ïðåäïî÷òåíèå äîëæíî îòäàâàòüñÿ ðåçåêöèè æåëóäêà ïî ÁèëüðîòI êàê íàèáîëåå ôèçèîëîãè÷íîìó âàðèàíòó.
Îðãàíîñîõðàíÿþùèå îïåðàöèè â õèðóðãèè ïðîáîäíûõ ÿçâ ïîçâîëÿþò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ëåòàëüíîñòü (äî 01 %) è óëó÷øèòü ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû. Âàãîòîìèÿ ñ èññå÷åíèåì (óøèâàíèåì) ÿçâû è äðåíèðóþùèìè æåëóäîê îïåðàöèÿìè ïîêàçàíà ïðè ÿçâàõ ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ó ëèö ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà (ïîñòóïëåíèå â ñðîêè äî 68 ÷ ñ ìîìåíòà ïåðôîðàöèè) è âûðàæåííîé âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè ñòåíêè îðãàíà.
Ïðîáîäíîå îòâåðñòèå èññåêàåòñÿ ñ ïîñëåäóþùåé ïèëîðîïëàñòèêîé ïî ÄæàääóÕîðñëåþ èëè Ôèííåþ. Ïðè óøèâàíèè ïåðôîðàöèè â êà÷åñòâå äðåíèðóþùåé æåëóäîê îïåðàöèè ïðîèçâîäèòñÿ îäèí èç ñïîñîáîâ ïèëîðîïëàñòèêè èëè ôîðìèðóåòñÿ ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç. Ñðåäè âàðèàíòîâ âàãîòîìèè ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ñòâîëîâîé âàãîòîìèè, òàê êàê îíà íàèáîëåå áûñòðî âûïîëíÿåòñÿ.
Âàãîòîìèÿ (ñòâîëîâàÿ, ñåëåêòèâíàÿ) ñ ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé æåëóäêà (ïèëîðîàíòðóìýêòîìèÿ) ïîêàçàíà ïðè âòîðîì òèïå ÿçâåííîé áîëåçíè ïî Äæîíñîíó (ïðîáîäíûå ÿçâû æåëóäêà è õðîíè÷åñêàÿ ÿçâà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè èëè íàîáîðîò), äóîäåíîñòàçå.
Источник
У этого термина существуют и другие значения, см. Язва.
Прободна́я я́зва (перфоративная) — это возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость.
Всего в России язвенной болезнью страдает около 3 000 000 человек. Частота прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 10-15 %, при этом у 0,6-5,5 % больных происходят повторные перфорации. На 100 000 человек населения выполняется ежегодно 7,5-13,0 операций, летальность при которых находится в пределах от 5 до 17,9 %.[1]
Классификация[править | править код]
По клиническому течению[править | править код]
- Типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
- Атипичная форма — дефект прикрыт сальником или соседним органом.
По патолого-анатомическим признакам[править | править код]
- Прободение острых язв. Острая язва может возникать как осложнение других заболеваний, например, инфаркт миокарда, инсульт, при обширных ожогах, приеме некоторых лекарственных средств
- Прободение хронических язв. Является осложнением язвенной болезни
По локализации прободной язвы[править | править код]
- Язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны).
- Пилородуоденальная язва
- Сочетанная форма (язва и в желудке и в двенадцатиперстной кишке)
- Прободение пептических язв анастомоз
Клиническая картина[править | править код]
При типичной форме прободной язвы в клинической картине можно выделить три периода:
- Период болевого шока
- Период «мнимого благополучия»
- Период диффузного перитонита
Вспомогательные методы исследования[править | править код]
- Рентгенологическое исследование (примерно в 60 —70 % случаев можно выявить пневмоперитонеум — воздух в брюшной полости. Чаще под правым куполом диафрагмы).
- Электрогастроэнтерография (позволяет оценить моторно-эвакуационную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки)[1]
- Эндоскопическая гастродуоденоскопия.
- Лапароскопия (можно выявить выпот в брюшной полости).
- Общий анализ крови (позволяет выявить увеличение количества лейкоцитов).
Дифференциальный диагноз[править | править код]
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:
- Острый аппендицит
- Острый холецистит
- Перфорация опухоли
- Печёночная колика
- Острый панкреатит
- Мезентериальный тромбоз
- Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты
- Почечная колика
- Инфаркт миокарда
- Нижнедолевая пневмония
- Плеврит
- Пневмоторакс
Лечение[править | править код]
Ушивание перфоративного отверстия[править | править код]
Показанием к простому ушиванию является:
- Наличие распространенного перитонита
- Высокий операционный риск (Пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии)
- Молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза
После операции больным показано лечение противоязвенными препаратами.
Иссечение язвы[править | править код]
Показано при больших язвах, рубцовой деформации стенки желудка в её области, при подозрении на рак желудка.
Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией[править | править код]
Является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.
Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики[править | править код]
Показанием к выполнению данного объёма операции являются:
- Язва передней стенки двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка
- Сочетание перфорации с кровотечением, или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии
Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией[править | править код]
Показанием к выполнению данной операции является:
- Сочетанная форма язвенной болезни
- Повторное прободение язвы
- Язва желудка
Литература[править | править код]
- Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей) / Под редакцией А.А. Гринберга. — М.: Триада-Х, 2000. — 496 с. — ISBN 5-8249-0030-2.
- Хирургические болезни / Под редакцией М.И. Кузина. — 3-е изд. — М.: Медицина, 2005. — 784 с. — ISBN 5-225-00920-4.
Примечания[править | править код]
См. также[править | править код]
- Язвенная болезнь желудка
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Источник
Также:
язвенная болезнь ДПК, язва ДПК
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Язва двенадцатиперстной кишки. Острая с прободением (K26.1)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.
Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв — от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы — тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.
Прободение язвы (перфорация) — возникновение сквозного дефекта в стенке ДПК и вытекание содержимого в брюшную полость.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
По клиническому течению:
1. Типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
2. Атипичная форма — дефект прикрыт сальником, складкой самого желудка, кусочком пищи или соседним органом.
3. Пенетрация — распространение разрушающего процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника.
По патолого-анатомическим признакам:
1. Прободение острых язв. Острая язва может возникать как осложнение других заболеваний, например, инфаркта миокарда, инсульта, при обширных ожогах, приеме некоторых лекарственных средств.
2. Прободение хронических язв — является осложнением язвенной болезни.
По локализации прободной язвы:
— язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны);
—
пилородуоденальная
язва;
— сочетанная форма (язва и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке);
— прободение пептических язв
анастомозов
.
Этиология и патогенез
Как правило острые язвы ДПК являются симптоматическими, т.е. не связанными с хеликобактерной инфекцией.
1.»Стрессовые» язвы:
— язвы Курлинга — при распространенных ожогах;
- — язвы Кушинга — при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;
- — язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.
2. Лекарственные язвы.
3. Эндокринные язвы:
- — синдром Золлингера-Эллисона;
- — гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.
4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:
- — при хронических неспецифических заболеваниях легких;
- — при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе:
- — при заболеваниях печени («гепатогенные» язвы);
- — при заболеваниях поджелудочной железы («панкреатогенные» язвы);
- — при хронической почечной недостаточности;
- — при ревматоидном артрите;
- — при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона).
Факторы и группы риска
Употребление алкоголя, прием
НПВС
.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
резкая боль в животе, напряжение мышц живота, бледность, вздутие живота, сухость во рту, гипертермия, тошнота, рвота.
Cимптомы, течение
Как правило, перфорация острых язв не имеет «язвенного анамнеза», зато четко связана с причинами симптоматических язв и стрессорными или лекарственными факторами.
В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:
1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).
Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе («кинжальная» боль). Боль возникает, когда язва прорывается и содержимое желудка или ДПК поступает в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот втянут, при дыхании не двигается; появляется резко выраженное напряжение мышц живота — живот очень твердый («доскообразное» напряжение). Общее состояние больного тяжелое: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.
Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия спустя 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). При прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа не обнаруживаются нормальные шумы в кишечнике. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким. Длительность этого периода — до 10-12 часов.
После этого развивается гнойный перитонит — состояние всегда протекающее тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – «лицо Гиппократа».
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.
В редких случаях наблюдаются атипичные формы прободной язвы, когда прорыв язвы осуществляется в забрюшинную клетчатку, отверстие прикрывается большим сальником, или массивный спаечный процесс ограничивает распространение излившегося содержимого желудка или ДПК небольшим участком брюшной полости. То есть имеется в виду прикрытие прободного отверстия прилегающими органами или инородным телом (частицами пищи, слизью и др.). Если такое прикрытие происходит вскоре после перфорации, наступает ограничение процесса и даже его самостоятельное излечение. Прикрытие прободного отверстия может быть кратковременным, продолжительным и постоянным.
Клиническая картина прикрытых прободных язв характеризуется острым началом, типичным для перфорации язвы в свободную брюшную полость. После прикрытия прободного отверстия и ограничения процесса, сразу уменьшаются боли и напряжение брюшной стенки, заметно улучшается общее состояние больного.
Диагностика прикрытых перфораций является затруднительной, если прикрытие наступает сразу после перфорации, так как при этом начальная картина заболевания может пройти незаметно для врача. Внимание хирурга должны привлечь наличие выраженного напряжения мышц в
эпигастрии
и указание в анамнезе на кратковременные острые боли в животе, поскольку это может являться признаками прикрытой перфорации.
Диагностика
Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.
При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.
Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопическая гастродуоденоскопия,
лапароскопия
(выпот в брюшной полости). Прочие исследования показаны для дифдиагностики.
Лабораторная диагностика
Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:
— острый аппендицит;
— острый холецистит;
— перфорация опухоли;
— печеночная колика;
— острый панкреатит;
— мезентериальный тромбоз;
— расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;
— почечная колика;
— инфаркт миокарда;
— нижнедолевая пневмония;
— плеврит;
— пневмоторакс.
Осложнения
Возможные осложнения:
—
перитонит
;
—
гиповолемия
;
— сепсис;
— шок.
Лечение
Лучший метод лечения перфоративных пептических язв — закрытие перфораций оперативным путем (во время открытой или лапароскопической операции).
Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:
— наличие распространенного перитонита;
— высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии);
— молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза;
Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией — является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.
Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики. Показания к выполнению:
— язва передней стенки ДПК или пилорического отдела желудка;
— сочетание перфорации с кровотечением, или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии.
Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:
— сочетанная форма язвенной болезни;
— повторное прободение язвы;
— язва желудка.
Лапароскопические методы хирургического лечения перфоративных пептических язв дают возможность уменьшить тяжесть операции и послеоперационную летальность, а также ускорить выздоровление. Лапароскопически возможно выполнение не только простой операции тампонады перфоративного отверстия сальником, но и радикальных вмешательств, таких как задняя стволовая ваготомия/передняя серомиотомия , проксимальная желудочная ваготомия и даже дистальная резекция желудка . Однако, подобные вмешательства в настоящее время требуются очень редко.
В дальнейшем обязательна
эрадикация Н.pylori
и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Прогноз
Благоприятный, определяется в основном состоянием пациента и тяжестью осложнений.
Госпитализация
Экстренная, в хирургическое отделение.
Профилактика
Лечение основного заболевания. Ограничение приема НПВС, стероидов.
Информация
Источники и литература
- Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
- МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
- Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
- Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
- Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, М: Планида, 2011
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник