Цитологическое исследование при трофической язвы
Трофические язвы могут быть вызваны разнообразными причинами. Их диагностика основана прежде всего на оценке состояния сосудистого русла в зоне поражения, а также на изучении морфологии тканей (гистологии), составляющих стенки дефекта. Лечение также имеет общие принципы при всех видах язв.
Диагностика
Для диагностики трофических язв используют лабораторные и инструментальные методы исследования. Не все они применяются в обязательном порядке.
Лабораторные методы исследования:
- Стандартное клиническое обследование – общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи.
- Дополнительные исследования:
- бактериологическое (определение болезнетворных микроорганизмов в ране);
- гистологическое (определение тканевого состава);
- цитологическое (поиск атипичных и других видов клеток).
- Цитокиновый профиль, показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.
- Ревмопробы, определение криоглобулинов и титра антител ANCA.
Инструментальные методы исследования:
- Ультразвуковое ангиосканирование, помогающее визуализировать стенки сосудов.
- Ультразвуковая допплерография, показывающая изменение кровотока по сосудам.
- Интраваскулярная ультрасонография – ультразвуковое исследование, выполняемое изнутри сосуда.
- Ультразвуковое исследование мягких тканей.
- Мультиспиральная компьютерная томография-ангиография.
- Ангиография и флебография с использованием рентгенконтрастных веществ.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ).
- Реолимфовазография, определяющая особенности лимфообращения в конечности.
- Исследование вибрационной чувствительности, помогающее в диагностике нейропатии.
- Измерение распределения плантарного давления и педография, оценивающие состояние стоп.
- Электромиография, изучающая мышечный аппарат.
- Суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы.
- Транскутанное (чрескожное) определение в крови кислорода и углекислого газа.
- Лазерная флоуметрия, плетизмография, помогающие оценить нарушение кровообращения в тканях.
- Флеботонография, оценивающая состоятельность венозного оттока.
Лечение
Предложено более 10 тысяч методов лечения трофических язв на ногах. Такое большое количество обусловлено значительными трудностями в терапии этих состояний. Используются хирургические и консервативные методы.
Хирургические методы
Этиотропное хирургическое лечение влияет непосредственно на причину заболевания. При хронической венозной недостаточности операции направлены на восстановление проходимости вен и нормализацию работы клапанов (шунтирование, пересадка и другие). Хроническая артериальная недостаточность коррегируется с помощью восстановления артериального кровотока (шунтирование, пластика артерии, реваскуляризация и другие). Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы также может быть излечена с помощью стентирования, шунтирования, артериализации венозного русла. При ангиодисплазиях помогают устранить причину язв сосудистые и микрососудистые операции.
Патогенетическое хирургическое лечение направлено на подавление механизмов развития болезни. При хронической венозной недостаточности используются методы, связанные с перевязкой или обтурацией пораженных вен. Хроническая артериальная недостаточность может быть показанием для непрямой реваскуляризации, симпатэктомии, пересадке сальника, резекции терминального отдела подвздошной кишки. При нейропатической форме синдрома диабетической стопы проводятся реконструктивные костно-пластические операции.
Симптоматическое хирургическое лечение направлено на устранение очага поражения. Оно включает некрэктомию, кюретаж, аутодермопластику, удаление измененных поверхностных вен, малые ампутации, склерооблитерацию. Начали применяться дермотензионные системы для постепенного закрытия тканевого дефекта окружающей кожей.
При проведении склерооблитерации нужно помнить о ее противопоказаниях. Это тяжелые сопутствующие заболевания, тромбофлебит или флеботромбоз, беременность, малоподвижность больного, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с тяжелой хронической артериальной недостаточностью. К относительным противопоказаниям к этой процедуре относятся значительные отеки, инфекция кожи, диабетическая полинейропатия, бронхиальная астма, аллергические заболевания, тромбофилия, хроническая артериальная недостаточность в начальной стадии.
Консервативные методы
Некоторые лекарства действуют на звенья патогенеза практически всех трофических язв, поэтому могут назначаться при любых таких поражениях. В других случаях трофические язвы требуют индивидуального лечения.
Основные группы препаратов, используемые в терапии трофических язв:
- Ангиопротекторы и дезагреганты для расширения сосудов и коррекции свертывания крови: аспирин, пентоксифиллин, дипиридамол, клопидогрель, тиклопидин, низкомолекулярные гепарины, никотиновая кислота, простагландины и другие.
- Препараты метаболического действия, улучшающие питание клетки и снабжение ее кислородом: актовегин.
- Флеботропные препараты защищают стенки и клапаны вен, улучшают дренаж, уменьшают воспаление: эскузан, троксевазин.
-
Антибактериальные препараты назначают при системной воспалительной реакции, бактериальной контаминации (загрязнении) язвы. Начинают лечение с назначения фторхинолонов или защищенных пенициллинов. После определения чувствительности микрофлоры может быть произведена коррекция схемы лечения. - Во многих случаях язвы контаминированы (заселены) и грибами. Поэтому необходимо их идентифицировать и назначить антимикотические средства (флуконазол или другие).
- Системная терапия цитостатиками, кортикостероидами, нестероидными противовоспалительными средствами, интерфероном показана при криоглобулинемическом васкулите, ливедо-васкулитах и синдроме Лайелла.
- Специфическая терапия проводится при туберкулезе, сифилисе, лепре, тропических болезнях.
Местное лечение
Язву следует промывать струей стерильного физиологического раствора, избегая применения перекиси водорода и других агрессивных антисептиков. Затем проводят лечение с помощью протеолитических ферментов и других средств, удаляющих некротические ткани и очищающих дно язвы. Это прежде всего средства на основе коллагеназы («Ируксол», «Стрептолавен», «Диотевин»). После очищения раны назначают мази, ускоряющие заживление – «Актовегин», «Эбермин».
При венозной недостаточности можно использовать флеботропные препараты и гепарин в форме геля.
Для перевязки раны используют раневые покрытия, обеспечивающие заживление во влажной среде. В последние годы все больший интерес вызывают средства биотерапии, позволяющие восстановить нормальную кожу («искусственная кожа»).
Дополнительно проводятся сеансы гипербарической оксигенации, улучшающей трофику тканей и подавляющей процессы перекисного окисления липидов. Полезна ультразвуковая обработка раны, лазеротерапия, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение, озонотерапия, бальнеотерапия, методы экстракорпоральной детоксикации.
Особое место в лечении трофических язв занимает компрессионная терапия. Она помогает уменьшить отек, сократить диаметр вен, ускорить венозный отток, нормализовать центральную гемодинамику, улучшить функцию лимфатической системы и микроциркуляцию. Подбирать компрессионный трикотаж должен врач с учетом диагноза, требуемой степени и вида компрессии.
Необходимо упомянуть об ортопедической обуви и специальных стельках для больных с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы.
Профилактика
- Раннее выявление и полноценное лечение варикозной болезни вен, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей и сахарного диабета.
- Применение компрессионного трикотажа при хронической варикозной недостаточности и специальных стелек при синдроме диабетической стопы.
- Курсы метаболической и сосудистой терапии длительностью 1 месяц не реже 2 раз в год. Могут использоваться «Актовегин», флеботоники, антиагреганты. В перерывах между курсами полезно физиолечение и поездки в специализированные санатории.
- Отказ от длительного пребывания в неподвижной позе (стоя, сидя).
- Ежедневная гимнастика, включающая упражнения с поднятыми ногами («велосипед», «березка»).
- Отдых с поднятыми выше уровня сердца ногами, прохладные ножные ванны.
- Плавание.
- Контроль массы тела, снижение употребления воды и жидкости во избежание отеков.
Источник
Клинические исследования показали высокую эффективность NO-терапии при лечении следующих широко распространенных заболеваний периферических сосудов: 1) хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВННК), осложненная образованием трофических дефектов (так называемые «венозные» трофические язвы); 2) хроническая критическая ишемия нижних конечностей (ХКИНК) на фоне хронических окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей.
По многочисленным данным разных авторов у 15-19,5% взрослого населения встречается варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, причем у 50% этих больных развиваются трофические расстройства кожи голеней в виде гиперпигментации, паратрофической экземы и паратрофической склеродермии, трофических язв. Хирургические вмешательства (удаление варикозно измененных подкожных вен и перевязка коммуникантных вен) связаны с высоким риском нагноения операционных ран. Больным с сопутствующим тромбозом глубоких вен и с отечной формой посттробофлебитического синдрома оперативное вмешательство по поводу варикозного расширения подкожных вен противопоказано. Из всего вышесказанного очевидна актуальность проблемы консервативного лечения трофических расстройств кожи на фоне ХВННК. Не менее актуальной является и проблема лечения трофических язв на фоне ХКИНК, которая по данным ВОЗ встречается у 2% населения старше 60 лет. Среди пациентов с ХКИНК трофические дефекты мягких тканей встречаются у 20-22%, однако на фоне сопутствующего сахарного диабета частота появления трофических дефектов составляет не менее 45%.
На кафедре факультетской хирургии 2-го лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова на базе ГКБ №61 клиническое исследование проведено у 119 больных с венозными трофическими язвами голени в возрасте от 41 до 82 лет. На основании клинического и ультразвукового допплерографического исследования выявлено, что у 46 больных (39%) имелась трофическая язва на фоне первичного варикозного расширения вен нижних конечностей, у 73 (61%) – на фоне посттромботической болезни. Площадь трофических язв – от 6 до 150 см2.
Консервативное лечение было либо этапом предоперационной подготовки, либо основным вариантом лечения у больных, которым оперативное лечение было противопоказанным. Для суждения об эффективности консервативного этапа лечения использованы клинические и планиметрические показатели течения процесса санации и эпителизации язвы, бактериологическое исследование отделяемого из язвы, цитологическое изучение экссудата, патогистологическое исследование биоптатов из краев трофической язвы, показатели микроциркуляции (по данным лазерной допплеровской флоуметрии — ЛДФ) и транскутанного напряжения кислорода (ТНК), сроки готовности пациента к оперативному лечению и флебосклерозированию.
Основную группу наблюдений (NO-терапия) составили 82 больных, распределенных в две подгруппы: в I основной подгруппе (54 пациента) трофические язвы обрабатывали ВПП в режиме NO-терапии; во II основной подгруппе (28 пациентов) до начала NO-терапии язвенную поверхность обрабатывали ВПП в режиме коагуляции до испарения некротического детрита и образования коагуляционного струпа. Далее в течение 15 дней поверхность струпа обрабатывали в режиме NO-терапии. В группу сравнения (протеолитические и антимикробные препараты – в фазе экссудации и некроза и стимуляторы – в фазе регенерации и эпителизации) вошли 37 больных.
Для обоснования времени воздействия NO-содержащего газового потока (NO-СГП) на единицу площади язвы использованы результаты обработки трофической язвы площадью 12 см2 при концентрации NO в зоне контакта 500 ppm. Через каждую минуту воздействия снимали показания изменений микроциркуляции методом ЛДФ. В результате проведенного исследования было установлено, что длительность воздействия на одну зону площадью 2 см2 должна составлять 8 – 10 сек, а общее время воздействия – соответственно площади язвенного дефекта.
Количество сеансов терапии оксидом азота определяется появлением ярких грануляций и выраженной краевой эпителизации.
Оптимальное время воздействия оксидом азота в зависимости от площади трофических язв
| Площадь язвы, см2 | 6-30 | 35-55 | 56-80 | 81-105 | 106-130 | 131-155 |
| Время Обработки, мин | 0,5-2,0 | 2,0-3,5 | 3,5-5,0 | 5,0-6,5 | 6,5-8, | 8,0-9,5 |
Планиметрическое наблюдение за динамикой уменьшения площади трофических язв показало, что в группе сравнения площадь язвы уменьшалась в среднем на 0,7% в сутки, а в основной группе на 1,7 % в сутки. Сравнительная оценка клинических показателей заживления трофических язв в разных группах представлена в следующей таблице.
Сравнительная оценка динамики течения раневого процесса в трофических язвах
| Критерии оценки | Группа сравнения, N=37 | Основная группа | |
| I подгруппа, N=54 | II подгруппа, N=28 | ||
| Очищение от патологического экссудата, сутки | 12,3±3,5 | 8,3±3,0 | — |
| Регресс явлений перифокального воспаления, сутки | 11,5±2,1 | 8,4±2,2 | 5,5±1,8 |
| Появление грануляций, сутки | 15,1±3,6 | 7,6±2,5 | 7,2±2,8 |
| Появление эпителизации, сутки | 16,7±2,9 | 8,3±1,9 | 8,2±2,3 |
| Уменьшение площади язв, % за одни сутки | 0,7 | 1,6 | 1,7 |
| Аллергический дерматит, % | 29,7 | 22,2 | 25 |
| Повторное нагноение, % | 0 | 0 | 0 |
Через 2,5 месяца полное заживление трофических язв в группе сравнения отмечено у 43% больных (исходная площадь язв не более 30 см2), в I подгруппе основной группы – у 92% больных, во II подгруппе основной группы – у 85% больных, причем исходная площадь трофических язв у пациентов этих подгрупп превышала 50 см2 (рис. 1).
Сравнительная оценка динамики заживления трофических язв
| Группа больных | Площадь (S) трофических язв, см2 | Полное заживление трофических язв, % | |
| 21 сутки | 76 сутки | ||
| Группа сравнения, N=37 | S<50; | 0 | 43,2 |
| Основная группа — I подгруппа, N=54 | S>50 | 22,2 | 92 |
| Основная группа — II подгруппа, N=28 | S>50 | 21,4 | 85,7 |
Бактериологическое исследование раневого отделяемого из трофических язв до начала лечения выявило полимикробный характер флоры, представленный микробными ассоциациями с очень слабой чувствительностью к антибиотикам широкого спектра действия. Качественный и количественный анализ бактериальной флоры, выделенной из трофических язв, показал, что в основной группе на фоне NO-терапии, особенно в сочетании с предварительной коагуляцией язвенной поверхности, снижается степень бактериальной обсемененности и уже к 7-14 суткам она становится ниже критического уровня, необходимого для поддержания инфекционного процесса в ране. В контрольной группе аналогичное снижение отмечается не ранее 21 суток от начала лечения (рис. 2).
Выполненное методом ЛДФ исследование микроциркуляции в тканях трофических язв до начала лечения выявило у всех больных выраженные нарушения ее по гиперемическому типу, сопровождающиеся паретическим расширением микрососудов, стазом крови, нарушением венозного оттока и механизмов модуляции тканевого кровотока (миогенного, нейрогенного и дыхательного), изменения кровяного давления и его регуляции, значительное снижение вазомоторной активности сосудов. Одновременное исследование транскутанного напряжения кислорода на краях язвы до начала лечения выявило у всех пациентов значительное снижение этого показателя. Расстройства микроциркуляции, обусловленные внутрисосудистыми и внесосудистыми изменениями, послужили причиной местной циркуляторной гипоксии до начала лечения.
После курса NO-терапии наблюдалась нормализация патологически измененных амплитудно-частотных характеристик микроциркуляции и активизация регуляторных механизмов. На 14-18 сутки средний показатель микроциркуляции (ПМ), величина среднего квадратичного отклонения (СКО), коэффициента вариации (KV) и индекса флаксмоций микроциркуляции (ИФМ) приближались по значению к показателям симметричных участков здоровой голени. В группе сравнения нарушения микроциркуляции сохранялись.
Динамика среднего показателя микроциркуляции (ПМ) ЛДФ-грамм в процессе лечения
| Группы пациентов | Показатель нормы | До лечения | 3 сутки | 7 сутки | 14 сутки | 21 сутки |
| Группа сравнения | 5,33±0,64 | 25,9±1,5 | 25,1±0,8 | 23,6±1,3 | 19,7±1,1 | 15,8±1,3 |
| Основная группа — I подгруппа | 5,33±0,64 | 25,9±1,5 | 20,3±0,9 | 21,9±1,4 | 14,7±1,2 | 6,14±1,1 |
| Основная группа — II подгруппа | 5,33±0,64 | 25,9±1,5 | 21,1±1,2 | 22,3±1,1 | 11,9±1,3 | 5,54±0,9 |
На фоне лечения нормализация уровня транскутанного напряжения кислорода (ТсрО2) в основной группе, особенно во II подгруппе, проходила более интенсивно, чем в группе сравнения (рис. 3).
Гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов из краев язвы показало, что до начала лечения ткань характеризовалась наличием выраженных расстройств микроциркуляции (стаз, сладж и микротромбоз), отека, плазматического пропитывания и лимфостаза, подавлением фагоцитоза, слабостью макрофагальных реакций, хронической воспалительной инфильтрацией, васкулитом и гнойно-некротическими наложениями на язвенную поверхность (рис. 4). Слабая пролиферативная потенция и дистрофия фибробластов препятствовала созреванию грануляционной ткани, которая в условиях хронического воспаления приобретала черты неполноценной персистирующей грануляционной ткани с особой ячеистой структурой и склонностью к вторичным некрозам и гиперергическим реакциям, торможению эпителизации.
В I подгруппе основной группы при NO-терапии уже к 7 суткам, в отличие от группы сравнения, происходила нормализация микроциркуляторных нарушений, уменьшались и исчезали стаз крови, сладж эритроцитов, микротромбоз, повышенная проницаемость сосудов. Интенсивно происходило очищение язвенной поверхности от некротического детрита, разрушенных лейкоцитов и бактериальных колоний. Стимуляция раневого процесса реализовалась в значительной степени благодаря активации макрофагальной реакции и усилению роста фибробластов. Активная пролиферация и дифференцирование последних с 7 суток от начала лечения стимулировалась прямой доставкой экзогенного оксида азота. Пролиферация фибробластов происходила одновременно с ангиогенезом, что создавало условия для роста грануляционной ткани (рис. 5). Усиливалась биосинтетическая активность фибробластов, что подтверждалось гистохимическими реакциями, увеличивался синтез гликозаминогликанов и коллагена, фибриллогенез и фиброгенез коллагеновых волокон, созревание грануляционной ткани и последующая регенерация эпителия синхронно с очищением поверхности язвы и фиброзной трансформацией ткани. Полноценная грануляционная ткань с вертикальными сосудами уже к 14 суткам заполняла язвенный дефект, вытесняя патологическую грануляционную ткань и фибрознорубцовую ткань «старых» язв за счет продукции коллагеназ макрофагами и фибробластами. К 21 суткам на краях больших язв и на бoльшей части площади малых язв происходила фиброзная трансформация грануляционной ткани и регенерация эпидермиса (рис. 6).
Во II подгруппе при NO-терапии после предварительной коагуляции язвенной поверхности высокотемпературным воздушно-плазменным потоком стимуляция процесса раневого заживления происходила еще более интенсивно. Под тонким струпом благодаря разрушению некротических масс и стерилизации язвенной поверхности быстрее купировались воспалительные процессы, а благодаря терапии оксидом азота уменьшались признаки нарушения микроциркуляции. Пролиферация фибробластов и ангиогенез уже к 7 суткам вели к формированию грануляционной ткани с вертикальными сосудами, которая созревала к 14 и фиброзировалась к 21 суткам. Ускорялась краевая эпителизация и в большинстве случаев к 21 суткам язы закрывались.
Клинические исследования эффективности NO-терапии трофических язв голени венозного и артериального генеза было проведено также в Отделе хирургии сосудов и ангиосексологии НИЦ ММА им.И.М.Сеченова на базе ГКБ №7. NO-терапия использована при лечении «венозных» язв у 154 пациентов в возрасте от 46 до 62 лет. У всех больных имела место ХВННК, осложнившаяся образованием трофических язв, из них у 15 была отечная форма посттромбофлебетического синдрома (ПТФС) со снижением проходимости по глубо-ким венам. Длительность существования трофических язв до момента госпитализации колебалась от 1 до 36 месяцев. Размер язв составлял от 2 до 7 см в диаметре. При дуплексном сканировании вен оценивалась проходимость глубоких вен, наличие или отсутствие недостаточности клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен нижних конечностей.
Пациентам основной группы проводилась NO-терапия с использованием аппарата «ПЛАЗОН». Лечение состояло в ежедневной обработке области язвы NO-CГП в течение 2-х минут. При наличии на язве сухого струпа его удаляли механическим путем. По окончании процедуры на язву накладывали сухую стерильную повязку. Длительность курса NO-терапии составила в среднем 15 суток.
Для объективизации исследования была сформирована группа сравнения из 54 больных с аналогичными трофическими язвами, которые получали обычное лечение (повязки с антисептиками и стимуляторами тканевого роста, физиотерапия, эластическая компрессия и т.п.). Общее состояние пациентов, давность основного заболевания, а также тяжесть трофических дефектов были схожими. Критериями оценки эффективности воздействия экзогенного NO являлись: динамика воспалительного процесса, формирование грануляционной ткани и эпителизация трофических дефектов.
До начала лечения у 79,5% больных грануляции в трофических дефектах отсутствовали или были очень вялыми. У подавляющего числа пациентов (85,5%) в трофических язвах отмечено наличие фибринозно-некротических наложений. У 81,8% пациентов на фоне NO-терапии произошло полное заживление трофических дефектов, у 13,6% больных – их уменьшение и регресс периульцерального дерматита, у 4,5% больных трофические дефекты оказались резистентными к NO-терапии. При этом в 100% случаев отмечено очищение поверхности язвенных дефектов от фибринозно-некротического детрита. При контрольных бактериологических посевах из язв на 5-7 сутки после начала NO- терапии у 93,2% больных было отмечено отсутствие роста микрофлоры. Время очищения и заживления трофических дефектов в основной группе было достоверно ниже, чем в группе сравнения – 15,2±3,0 дня в основной группе и 21,6±2,0 в группе сравнения. Сроки наблюдения за больными, перенесшими NO-терапию, составили от 1 месяца госпитального периода до года.
Каких-либо побочных эффектов от применения новой методики в отдаленном периоде (до года) отмечено не было.
Параллельно с этими исследованиями проводилось изучение эффективности NO-терапии трофических язв при хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК) на фоне хронических окклюзионных заболеваний артерий («артериальные» язвы).
Основную группу наблюдений составили 68 больных в возрасте от 56 до 72 лет, страдающих ХКИНК, осложнившейся образованием трофических язв с преимущественной локализацией на стопе. В 39,3% сосудистая патология сочеталась с некомпенсированным сахарным диабетом. Срок хронического окклюзионного заболевания артерий составил от 1 года до 8 лет, срок ХКИНК – от 2-х недель до 2,5 месяцев. Срок появления трофических язв на коже голени до момента госпитализации колебался от 1 до 2 месяцев. Размер язв составлял от 1 до 5 см в диаметре. При дуплексном сканировании артерий оценивали их проходимость, протяженность окклюзионно-стенотического поражения артериального русла.
Методика проведения NO-терапии аналогична описанной выше. Продолжительность применения – 15-25 суток. Клинический эффект оценивался в конце курса терапии.
У 35,7% пациентов на фоне NO терапии произошло полное заживление трофических дефектов, у 33,6% – их уменьшение, но окончательного заживления не наступило. У остальных больных, как правило с сопутствующим тяжелым сахарным диабетом, трофические дефекты оказались резистентными к NO-терапии.
Таким образом, NO-терапия трофических язв как у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, так и с окклюзионными заболеваниями артерий дает выраженный эффект в подавляющем большинстве случаев: (более 80% «венозных» и более 65% «артериальных» язв), значительно (вдвое) ускоряя их заживление и приближая сроки выполнения оперативного вмешательства. Предварительная коагуляция язвенной поверхности воздушной плазмой с последующей NO-терапией еще более улучшает результаты лечения, позволяя уже с 3 суток выполнить флебэктомию или флебосклерозирование.
Версия для печати
Источник