Дают ли инвалидность после операции прободной язвы
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке и(или) двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между местными факторами защиты и агрессии.
Рубрики МКБ X:
К 25 (язва желудка);
К 26 (язва двенадцатиперстной кишки).
Эпидемиология: частота у детей — 3,4% у городских жителей и 1,9% в сельской местности, у девочек и мальчиков встречается с одинаковой частотой, имеет выраженную тенденцию к возрастанию; в структуре у детей превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и составляет 81% всех случаев заболевания, язвенная болезнь желудка встречается в 13% случаев, сочетание их — в 6% случаев.
Этиология и патогенез. Язвенная болезнь, как правило,— результат трансформации хронического гастродуоденита; предъязвенное состояние (от первого появления желудочных жалоб до констатации язвенного дефекта) длится обычно около 5 лет. Критерии формирования язвенной болезни при хроническом гастродуодените: отягощенная наследственность (полигенное, мультифакторное наследование генетически обусловленной агрессивности желудочного сока, что подтверждается наиболее часто встречаемыми антигенами комплекса гистосовместимости — В5, В15, В35, а также принадлежностью пациента к лицам 0(1) группы крови); повышенная кислотообразующая функция желудка, повышение содержания пепсиногена в крови и моче, а также отсутствие секреции гидрокарбонатов в желудочном соке; астеническая конституция и ваготония; обнаружение Helicobacter pylori: у больных с язвенной болезнью обнаруживается в 99,9% случаев. В патогенезе основное значение имеет нарушение равновесия (так называемы весы Шиайа) между защитными факторами (резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленная защитным слизистым барьером, активной регенерацией, достаточным кровоснабжением, н нормальное функционирование антродуоденального тормоза) и факторами агрессии (гиперпродукцня хлористоводородной кислоты и пепсина, травматизация слизистой оболочки и нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие Helicobacter pylori); при этом язвенная болезнь желудка развивается при усилении факторов агрессии, а язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки— при ослаблении факторов зашиты, что имеет большее значение в детском возрасте. В области дна язв, которые представляют собой глубокий дефект слизистой оболочки, достигающий мышечного и серозного слоя (в отличие от поверхностных эрозий, затрагивающих только слизистую оболочку, при хроническом гастродуодените), находят признаки васкулита — реакции Артюса (III тип иммунопатологических реакций), который поддерживает активное воспаление в присутствии медиаторов и белков-протеаз системы комплемента. Чаще язвы локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки (81%) по передней или задней стенке, в зоне бульбодуоденального перехода, в желудке встречаются в 13% случаев в прнвратниковой пещере и привратнике, реже — в других частях, сочетанные язвы возникают у 6% больных. По размеру различают малые (диаметр до 0,5 см), средние (0,5—1 см), крупные (1—2 см), гигантские (свыше 2 см) язвы. Заживление язвы у детей в среднем происходит в течение 1 мес (срок заживления язвы желудка — 23 дня, двенадцатиперстной кишки — 28 дней) и характеризуется определенной этапностью: свежая язва — эпителизация — формирование красного рубца. Заживление дефекта сопровождается активным сопутствующим воспалением, регрессия рубца, когда он из красного становится белым, происходит в течение 2—3 мес.
Классификация.
По локализации:
— язва желудка (медиагастральиая. пилороантральная);
— язва двенадцатиперстной кишки (бульбарная, постбульбарная);
— язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
По клинической фазе и эндоскопической стадии:
— обострение (свежая язва, начало эпителизации);
— стихание обострения (заживление язвы без рубца или рубцово-язвенная деформация);
— ремиссия.
По тяжести течения:
— легкое течение (заживление язвы в срок до 1 мес. ремиссия более 1 года);
— среднетяжелое течение (срок заживления язвы более 1 мес, ремиссия менее 1 года);
— тяжелое течение (наличие осложнений, частые рецидивы — более 2 в год).
Клиническая картина характеризуется типичным болевым синдромом: боли возникают натошак или спустя 1/2—2 ч после приема пищи, беспокоят иногда по ночам, уменьшаются или исчезают после приема пищи, после приема антацидов или спазмолитиков. Боли локализуются в надчревной области или в правом подреберье, могут иррадиировать за грудину и в область сердца (при дуоденогастральном рефлюксе), в правую поясничную область или в поясничный отдел позвоночника. Часто беспокоят изжога, отрыжка и рвота кислым содержимым, приносящая облегчение, тошнота не типична, аппетит, как правило, сохранен. Пальпаторно определяется болезненность в надчревной области, определяются симптомы ваготонии (гипергидроз, акроцианоз, тенденция к снижению артериального давления), лабильность пульса, изменения на электрокардиограмме. Для классического течения язвенной болезни типичны сезонные (осенне-весенние) обострения.
Особенностью клинического течения язвенной болезни в детском возрасте является редкость классических симптомов: у 50% детей болевой синдром нечеткий.
отсутствует типичный циркалный ритм болей, у 15% больных вообще отсутствуют какие-либо жалобы («спящая» или «немая» язва), у 3% заболевание выявляется впервые на стадии осложнений (кровотечение, перфорация). Чем младше ребенок, тем атипичнее течение заболевания.
Осложнения возникают у 8,5% больных, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек: кровотечение (80%), перфорация (8%), пенетрация (1,5%), пилородуоденальный стеноз (11%).
Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) рентгенологическое исследование органов брюшной полости (рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки — при необходимости);
3) тесты на Helicobacter pylori;
4) УЗИ органов брюшной полости;
5) определение группы крови;
6) клинический и биохимический анализ крови;
7) копрограмма (реакция Грегерсена).
Лечение: лечение язвенной болезни проводят в стационарных условиях по тем же принципам, что и лечение хронического гастродуоденита. Однако при язвенной болезни проводят противорецидивные курсы лечения, в основе которых лежит эрадикация Helicobacter pylori. При недостаточной эффективности консервативного лечения, которую оценивают не ранее чем через 4 нед при неосложненном течении язвенной болезни, или при развитии осложнений рассматривают вопрос о хирургическом лечении. Показания к оперативному лечению: перфорация, пенетрация, непрекращающееся под влиянием консервативного (лекарственного и эндоскопического коагуляционного) лечения кровотечение, субкомпенсированный рубцовый пилородуоденальный стеноз.
Прогноз относительно благоприятный, при развитии осложнений — сомнительный.
Критерии инвалидности: тяжелое течение язвенной болезни с развитием осложнений.
Реабилитации: медицинская реабилитация по программам, разработанным совместно с гастроэнтерологом, санаторно-курортное лечение; в период ремиссии — психологическая, педагогическая и профессиональная реабилитация.
Источник
Источник
В Российской Федерации заболеваемость раком желудка стоит на 2-м месте среди злокачественных новообразований и на 1-м месте среди опухолей желудочно-кишечного тракта. По частоте инвалидности рак желудка занимает 2-е место после рака молочной железы, а по тяжести инвалидности — 1-е. Среди основных локализаций злокачественных новообразований болйные раком желудка при первичной МСЭ признаются инвалидами I и II групп в 95-97% случаев.
В настоящее время в Российской Федерации принята единая классификация рака основных локализаций, согласно которой различают следующие
стадии рака желудка.I стадия — опухоль размерами до 3 см, распространяющаяся глубже подслизистого слоя. К I стадии следует относить малигнизированные полипы и малигнизированные язвы желудка с той же глубиной инвазии. Регионарные метастазы отсутствуют. IIA стадия — опухоль размерами более 3 см, распространяющаяся не глубже цодслизистого слоя, или опухоль любых размеров, врастающая в мышечный слой, но не прорастающая серозную оболочку. Регионарные метастазы отсутствуют.IIБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах.IIIA стадия опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка. Возможны спаяние с соседними органами и (или) прорастание связочного аппарата желудка, верхнего листка брыжейки поперечной ободочной кишки. Опухоль той же или меньшей степени местного распространения с переходом на пищевод или двенадцатиперстную кишку.
Регионарные метастазы отсутствуют.IIIБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с множественными метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах, одиночными или множественными регионарными метастазами по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной и селезеночной артерий.IVA стадия — опухоль любого размера, прорастает в соседние структуры и органы (поджелудочная железа, печень, поперечная ободочная кишка, селезенка, брыжейка поперечной ободочной кишки, печеночно-двенадцатиперстная связка, магистральные сосуды). Регионарные метастазы отсутствуют.IVB стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарных метастазов или опухоль меньшей степени распространения с наличием неудалимых регионарных метастазов, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными гематогенными либо лимфогенными метастазами.В классификации по системе TNM предусмотрены следующие обозначения:
Т1 — слизистая оболочка, подслизистый слой;
Т2 — мышечный слой, субсерозный слой;
ТЗ — прорастание серозной оболочки;
Т4 — прорастание в соседние структуры.
N1 — перигастральные лимфоузлы не далее 3 см от края опухоли;
N2 — перигастральные лимфоузлы на расстоянии более 3 см от края опухоли или вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерии.
Регионарными являются лимфоузлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий.
Локализация процесса в желудке является важным прогностическим критерием. Пятилетняя выживаемость при раках кардиального отдела желудка в 2 раза ниже, чем при раках выходного отдела его. Переход опухоли на пищевод или двенадцатиперстную кишку даже в ранних стадиях процесса после радикального лечения делает прогноз сомнительным.
Анатомическая форма роста опухоли тесно связана с глубиной инвазии стенки желудка. Экзофитные опухоли чаще встречаются в пределах слизистой оболочки желудка, эндофитные в глубжележащих слоях, прорастая всю его стенку. Пятилетняя выживаемость при экзофитных формах роста опухоли в 2 раз выше, чем при эндофитных.
Гистологическое строение опухоли. В настоящее время твердо установлено, что гистологическое строение опухоли, а также степень ее структурной дифференцировки имеют для прогноза заболевания меньшее значение [Василенко В.Х. и др. 1989].Радикальность лечения и его эффективность. Единственным радикальным методом лечения рака желудка является оперативный метод. В I и II стадиях заболевания при любых формах роста опухоли дистального отдела желудка, не распространяющихся выше его угла, производят субтотальную дистальную резекцию желудка; при распространении выше угла желудка — гастрэктомию. При раках кардиального отдела желудка органосохраняющей операцией является проксимальная резекция желудка, при невозможности ее выполнения — гастрэктомия. В последние годы получило распространение комбинированное и комплексное лечение [Мельников РА. и др., 1983], что существенно повышает показатели 5-летней выживаемости. При III и IVA стадиях применяют комбинированные резекции желудка и гастрэктомию.
В неоперабельных случаях используют лучевой и химиотерапевтический методы лечения, как самостоятельно, так и в комбинации. Неоперабельный рак желудка часто приводит к необходимости выполнения паллиативных операций в виде наложения гастроэнтероанастомоза, гастростомии, еюностомии.
Радикальное лечение больных в I—IIIA стадиях заболевания приводит большую часть их к клиническому излечению (кроме больных в IIIA стадии с распространением опухоли на двенадцатиперстную кишку или пищевод), в IIIБ и IVA стадиях у большинства больных возникают рецидивы или метастазы, сложно поддающиеся лечению. Следовательно, при радикальном лечении больных раком желудка в I—IIIA стадиях клинический и трудовой прогнозы благоприятны, в IIIБ и IVA стадиях — сомнительны, в IVB — неблагоприятны.
Осложнения и последствия
Наиболее частыми послеоперационными осложнениями радикального лечения больных раком желудка являются несостоятельность швов желудочно-кишечного или пищеводно-кишечного анастомозов с развитием свищей, абсцессов в брюшной полости, грыж, которые в ряде случаев являются причиной утяжеления инвалидности.
К наиболее частым последствиям оперативного лечения рака желудка относятся синдром малого желудка, синдром приводящей петли, рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит культи желудка, анастомозит (с последующим исходом в рубцевание), анемия, нарушения функции пищеварения, упадок питания, астенизация нервной системы.
Последствия радикального лечения в значительной степени зависят от объема операции и ее способа.
Субтотальная дистальная резекция желудка с анастомозом по способу Бильрот-I сохраняет пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке и сопровождается наименьшей частотой и степенью выраженности функциональных расстройств. Однако наложение анастомоза этого типа нередко ограничено требованиями абластики.
Значительно чаще накладывают анастомоз по способу Бильрот-II. После этой операции в отдаленном периоде чаще возникают тяжелые нарушения функций желудочно-кишечного тракта и метаболические сдвиги в организме больного, что примерно в 20% случаев приводит к инвалидности или ее утяжелению.
Тяжелые формы расстройств после субтотальной дистальной резекции желудка с анастомозом по Бильрот-I встречаются в несколько раз реже, чем с анастомозом по способу Бильрот-II. При способе Бильрот-I самостоятельное значение в решении вопросов трудоспособности на МСЭ имеют синдром малого желудка, хронический гастрит и анастомозит с исходом в рубцовый стеноз, при способе Бильрот-II — синдром приводящей петли, синдром малого желудка, хронический гастрит культи желудка (при первичном освидетельствовании).
При повторном освидетельствовании на МСЭ в первой группе больных чаще всего отмечаются хронический гастрит культи желудка, анемия, нарушение функции пищеварения, упадок питания. Во второй группе больных — синдром приводящей петли, хронический гастрит культи желудка, анемия, демпинг-синдром. Следует отметить, что демпинг-синдром, гипогликемический синдром средней и тяжелой степени возникают у радикально оперированных больных раком желудка очень редко (в отличие от язвенной болезни) и характеризуются почти полным отсутствием вегетативного компонента. К наиболее частым функциональным расстройствам после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии относятся рефлюкс-эзофагит и регургитация, которые наблюдаются у 80-86% оперированных и нередко носят выраженный характер. Что касается функции пищеварения, снижения массы тела, анемии, астенизации нервной системы, то они встречаются у подавляющего числа больных этой группы.
Комбинированные операции с резекцией смежных органов, желудочно-кишечного тракта часто приводят к выраженному нарушению функции пищеварения и требуют длительной адаптации организма к новым условиям.
Развивающийся астеноневротический синдром характеризуется адинамией, апатией, повышенной утомляемостью, нервно-психиЧескими нарушениями. В проявлении страдания выявляют две формы: соматогенную астению и синдром диэнцефальных нарушений со стойкими сдвигами в психическом состоянии больных. Соматогенная астения характеризуется психическом слабостью, повышенной раздражительностью, плаксивостью, снижением интеллекта. Синдром диэнцефальных нарушении проявляется гипергидрозом, расстройствами терморегуляции, анозом, гипотонией, ортостатическими феноменами, коллаптоидными состояниями, парестезиями, стойкими нарушениями сна и упорными головными болями. Психические нарушения проявляются изменениями особенностей личности, слабодушием, резким сужением круга интересов, заторможенностью и постепенно приобретают стойкий характер. Степени нарушений функций других постгастрорезекционных синдромов указаны в главе «Последствия хирургического лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».
Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Критерием ВУТ является постановка диагноза «Рак желудка». При радикальном лечении в ранних стадиях процесса без выраженных последствий ВУТ — в пределах до 10 мес, при IIIБ и IVA стадиях — до 4 мес. В случае отказа от радикального лечения или его невозможности, а также после паллиативных операций ВУТ — до 2 мес.Противопоказанные виды и условия труда.
Больным, оперированным по поводу рака желудка, противопоказаны все виды работ со значительным физическим напряжением, т. е. труд III и IV категорий тяжести;
— все виды работ, препятствующие соблюдению режима питания (частого и дробного);
— работа с токсичными веществами и ионизирующей радиацией, источниками инфракрасного излучения и электромагнитного поля радиочастот, вибрацией;
— монотонный труд с заданными темпом и ритмом производства, вынужденным положением тела, с частыми наклонами туловища;
— при развитии астеноневротического синдрома труд с выраженным нервно-психическим напряжением (принятие ответственного решения в короткий отрезок времени при поступлении множественной информации).Показания для направления на МСЭ. Направлению на МСЭ подлежат:
— радикально оперированные больные на ранних стадиях без последствий, работающие в противопоказанных видах и условиях труда;
— радикально оперированные больные на ранних стадиях заболевания и при постгастрорезекционных синдромах средней и тяжелой степеней;
— больные после радикального лечения на IIIБ и IVA стадиях заболевания без последствий — в связи с сомнительным прогнозом;
инкурабельные больные и больные после паллиативного лечения — в связи с неблагоприятным прогнозом.Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— рутинные анализы;
— рентгеноскопия желудка;
— фиброгастродуоденоскопия с биопсией;
—УЗИ печени и поджелудочной железы;
— копрограмма.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА В 2020 ГОДУ
ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ В БЮРО МСЭ:
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак желудка I стадии (T1N0M0) после радикального лечения при отсутствии или наличии незначительных послеоперационных осложнений.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Рак желудка I стадии после радикального лечения при развитии постгастрорезекционных синдромов II степени.
2. Рак желудка II стадии после радикального лечения без местных и/или общих осложнений.
3. Гастрэктомия с последствиями оперированного желудка I степени.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Рак желудка II, III стадии (T1,2,3N1,2,3M0) после радикального лечения при наличии местных и/или общих осложнений и последствий лечения.
2. Рак желудка после паллиативного лечения со стабилизацией опухолевого процесса.
3. Гастрэктомия с последствиями оперированного желудка II или III степени.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рак желудка IV стадии (T1,2,3,4N,1,2,3M0,1), инкурабельное состояние.
Источник таблицы
ПРИ ПОВТОРНОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ В БЮРО МСЭ:
При повторном освидетельствовании перспективы установления (продления) инвалидности зависят от: степени нарушенных функций организма после проведенного лечения, наличия ремиссии или возникновения рецидивов, метастазов, осложнений, продолженного роста опухоли после радикального лечения, а также с учетом неэффективности проводимой терапии.
Обычно (как правило) подходы при повторном освидетельствовании следующие.
Инвалидность не устанавливается в случае, если:
— в ходе предшествующего освидетельствования больному устанавливалась инвалидность 3-й группы и у него не имеется: рецидивов, метастазов опухоли, инвалидизирующих последствий проведенного противоопухолевого лечения, сопутствующей инвалидизирующей патологии и противопоказаний в характере и условиях труда по основной профессии.
Инвалидность 3-й группы устанавливается:
1. В случае, если ходе предшествующего освидетельствования больному устанавливалась инвалидность 2-й группы и у него не имеется: рецидивов, метастазов опухоли, инвалидизирующих последствий проведенного противоопухолевого лечения, сопутствующей инвалидизирующей патологии, противопоказаний в характере и условиях труда по основной профессии (для постепенного вовлечения в трудовую деятельность с учетом возможного риска рецидивов, метастазов опухоли у больного, ранее признававшегося инвалидом 2-й группы).
2. В случае наличия стойкого умеренно выраженного нарушения функции организма (в том числе при развитии постгастрорезекционных синдромов II степени).
Инвалидность 2-й группы устанавливается:
1. В случае появления с момента предыдущего освидетельствования рецидивов (метастазов) опухоли (если ранее больному устанавливалась инвалидность 3-й или 2-й группы) — при условии отсутствия стойких значительно выраженных нарушений функций организма.
2. В случае наличия у больного последствий проведенного противоопухолевого лечения и/или сопутствующей патологии, приводящих к стойкому выраженному нарушению функций организма (в том числе при развитии постгастрорезекционных синдромов III степени).
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
1. Терминальное, инкурабельное состояние, нуждаемость в постоянной посторонней помощи, уходе, надзоре.
2. Стойкое значительно выраженное нарушение функций организма.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Категория «ребенок-инвалид» не устанавливается:
— после завершения лечения и достижения стойкой ремиссии (5 лет и более) с благоприятным онкопрогнозом.
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается:
— при первичном освидетельствовании с любым видом и формой злокачественного новообразования на весь период лечения.
Согласно пункту 16а) приложения к Постановлению Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 14.11.2019) «О порядке и условиях признания лица инвалидом»:
16. Категория «ребенок-инвалид» сроком на 5 лет устанавливается:
а) при первичном освидетельствовании детей в случае выявления злокачественного новообразования, в том числе при любой форме острого или хронического лейкоза.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник
Источник