Дифференциальный диагноз язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки
Èññëåäîâàíèÿ
Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò âûÿâëåíèå ñêðûòîé êðîâè â êàëå è ðåòèêóëîöèòîçà ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, ïîäòâåðæäàþùåå ñóùåñòâîâàíèå êðîâîòî÷àùåé ÿçâû, íî, åñòåñòâåííî, íå èñêëþ÷àþùåå äðóãèõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ çàáîëåâàíèé ñ êðîâîòå÷åíèåì. Ïðè íàëè÷èè àíåìèè íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü óðîâåíü ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà è æåëåçîñâÿçûâàþùóþ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè êðîâè. Åñëè âîçíèêàþò ñîìíåíèÿ, òî íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü ôåððèòèí, êîòîðûé áîëåå òî÷íî õàðàêòåðèçóåò ñîäåðæàíèå æåëåçà â îðãàíèçìå.
Ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ ÿâëÿåòñÿ ñàìûì íàäåæíûì ìåòîäîì, ïîçâîëÿþùèì, çà ðåäêèì èñêëþ÷åíèåì, ïîäòâåðäèòü èëè îòâåðãíóòü äèàãíîç ÿçâåííîé áîëåçíè. Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ÿçâåííûé äåôåêò, îáåñïå÷èòü êîíòðîëü çà åãî ðóáöåâàíèåì, à öèòîëîãè÷åñêîå èëè ãèñòîëîãè÷åñêîå èçó÷åíèå ìàòåðèàëà, ïîëó÷åííîãî ïðèöåëüíîé áèîïñèåé, äàåò âîçìîæíîñòü îöåíèòü èçìåíåíèÿ ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíàëüíîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, íàäåæíî ãàðàíòèðóåò òî÷íîñòü äèàãíîçà íà ìîðôîëîãè÷åñêîì è äàæå ìîðôîôóíêöèîíàëüíîì óðîâíÿõ. Âèä ÿçâ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè çàâèñèò îò èõ ëîêàëèçàöèè, ñòàäèè ðàçâèòèÿ è ÷àñòîòû ïðåäøåñòâóþùèõ îáîñòðåíèé.  ôàçå îáîñòðåíèÿ ÿçâà ÷àùå îêðóãëàÿ, ðåæå ïîëèãîíàëüíàÿ, êðàÿ ÿçâû îáû÷íî âûñîêèå, ðîâíûå, ÷åòêî î÷åð÷åííûå, ñêëîíû ÿçâåííîãî êðàòåðà îáðûâèñòûå. Âáëèçè äîáðîêà÷åñòâåííîé ÿçâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îòå÷íà è ãèïåðåìèðîâàíà, èìååò âèä ïðèïîäíÿòîãî âàëèêà, êîòîðûé ÷åòêî îòãðàíè÷åí îò îêðóæàþùåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è âîçâûøàåòñÿ íàä íåé. Ãëóáèíà ÿçâ ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîé, èõ äíî ÷àùå ïîêðûòî áåëîâàòûì èëè æåëòîâàòî-ñåðûì íàëåòîì, íî ïðè êðîâîòî÷àùåé ÿçâå íàëåò ìîæåò áûòü ïîëíîñòüþ èëè ÷àñòè÷íî ãåìîððàãè÷åñêèì. Ïî ýíäîñêîïè÷åñêèì ïðèçíàêàì íåðåäêî òðóäíî, à ïîðîé äàæå íåâîçìîæíî îòëè÷èòü õðîíè÷åñêóþ ÿçâó îò îñòðîé.
Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà ÿâëÿþòñÿ îáÿçàòåëüíûìè ìíîæåñòâåííàÿ áèîïñèÿ èç êðàåâ è äíà ÿçâû, ãèñòîëîãèÿ è ùåòî÷íàÿ öèòîëîãèÿ, ïðè äóîäåíàëüíîé ÿçâå áèîïñèÿ íå îáÿçàòåëüíà, åñëè íå ïðåäïîëàãàþòñÿ ðåäêèå ïðè÷èíû çàáîëåâàíèÿ (áîëåçíü Êðîíà, ëèìôîìà, ýêòîïè÷åñêàÿ òêàíü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû). Ïðè ïîÿâëåíèè ñèìïòîìîâ, ñîîòâåòñòâóþùèõ ïðåäøåñòâóþùåìó îáîñòðåíèþ ÿçâåííîé áîëåçíè ïîäæåëóäî÷íîé êèøêè, ïîäòâåðæäåííîé ýíäîñêîïè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì, ëå÷åíèå ìîæíî ïðîâåñòè áåç ýíäîñêîïèè. À ïðè ïîñëåäóþùèõ îáîñòðåíèÿõ èëè ïðè íàëè÷èè ïîñòîÿííîé áîë è ïîêàçàíî ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ áèîïñèåé äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ðåäêèõ ïðè÷èí èçúÿçâëåíèÿ. Åñëè æåëóäî÷íàÿ ÿçâà áûëà îáíàðóæåíà â ìîìåíò êðîâîòå÷åíèÿ, òî ïîâòîðíàÿ ýíäîñêîïèÿ ñ ïðèöåëüíîé áèîïñèåé (ñ ãèñòîëîãè÷åñêèìè öèòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèÿìè) ïðîâîäèòñÿ ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ.
Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ áèîïñèåé ïðîâîäèòñÿ â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ (íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 3-4 íåäåëè, ÷àùå ÷åðåç 5-6 íåäåëü) è ïîñëå åãî îêîí÷àíèÿ, äàæå åñëè ÿçâà çàðóáöåâàëàñü. Åñëè ÿçâà íå çàðóáöåâàëàñü, òî ïîâòîðíûå ýíäîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ (ñ áèîïñèåé, ãèñòîëîãèåé è öèòîëîãèåé) ïðîâîäÿòñÿ äî òåõ ïîð, ïîêà íå íàñòóïèò ðóáöåâàíèå ÿçâû.
ßçâà â ôàçå çàæèâëåíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ óìåíüøåíèåì ïåðèóëüöåðîçíîãî âîñïàëèòåëüíîãî âàëà, èíîãäà ê ÿçâå îòìå÷àåòñÿ êîíâåðãåíöèÿ ñêëàäîê. ßçâà íåðåäêî ïðèíèìàåò øåëåâèäíóþ èëè îâàëüíóþ ôîðìó; óìåíüøàåòñÿ åå ãëóáèíà. Âîêðóã ÿçâû óìåíüøàåòñÿ çîíà ãèïåðåìèè è îòåêà. Çàæèâëåíèå ÿçâû íåðåäêî ñîïðîâîæäàåòñÿ îòòîðæåíèåì ôèáðîçíîãî íàëåòà, ïðè ýòîì îáíàðóæèâàåòñÿ ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü.
Ïðè îïðåäåëåíèè ðåìèññèè ÿçâåííîé áîëåçíè íåîáõîäèìî îöåíèòü íå òîëüêî ñîñòîÿíèå ðóáöà, íî è ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Îáÿçàòåëüíûì èññëåäîâàíèåì äëÿ áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå helicobacter pylori â áèîïòàòå èç àíòðàëüíîãî îòäåëà è òåëà æåëóäêà, à èíîãäà èç äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâàíèå â äèàãíîñòèêå ÿçâåííîé áîëåçíè, îñîáåííî ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà. èìååò âñïîìîãàòåëüíîå çíà÷åíèå, è åñëè ïðè ýòîì áûëà âûÿâëåíà ÿçâà æåëóäêà, òî âñå ðàâíî äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà ïîêàçàíî ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ ïðîâåäåíèåì ìíîæåñòâåííîé ïðèöåëüíîé áèîïñèè, ãèñòîëîãè÷åñêîãî è öèòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèé.
Äðóãèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ ïî îñîáûì ïîêàçàíèÿì â çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè ñèìïòîìíûõ ïðîÿâëåíèé îñíîâíîãî è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé.
Ñàìàÿ ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèè ÿçâ æåëóäêà — ìàëàÿ êðèâèçíà, ïèëîðè÷åñêèé è ïðåïèëîðè÷åñêèé îòäåëû, ðåæå — çàäíÿÿ ñòåíêà, ñóáêàðäèàëüíûé è êàðäèàëüíûé îòäåëû. ßçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îáû÷íî ëîêàëèçóþòñÿ â å¸ ëóêîâèöå. Õðîíè÷åñêèå ÿçâû â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áûâàþò îäèíî÷íûìè, ðåæå — äâîéíûìè èëè ìíîæåñòâåííûìè. Èçðåäêà ÿçâû ëîêàëèçóþòñÿ îäíîâðåìåííî â æåëóäîê è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå (â 6% ñëó÷àåâ).
Äèàãíîñòèêà ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
| Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè (íå ÿâëÿþòñÿ äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêè ïðèçíàêàìè áåç ðåçóëüòàòîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ) | Äóîäåíàëüíûå ÿçâû | Æåëóäî÷íûå ÿçâû |
| Âîçðàñò | Äî 40 ëåã | Ñòàðøå 40 ëåò |
| Ïîë | Ïðåîáëàäàþò ìóæ÷èíû | Îáà |
| Áîëü | Íî÷íàÿ, ãîëîäíàÿ | Ñðàçó ïîñëå åäû |
| Ðâîòà | Ðåäêî | ×àñòî |
| Àïïåòèò | Ñîõðàíåí | Îòñóòñòâóåò |
| Âåñ | Ñòàáèëüíûé | Ïàäåíèå |
| Ýíäîñêîïèÿ | Òîëüêî äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà è ïîñëå 40 ëåò | Èñêëþ÷àþò ðàê è ïîâòîðÿþò ïîñëå 5-6 íåäåëü ëå÷åíèÿ |
| Áèîïñèÿ | Íå íóæíà èëè ïðîâîäèòñÿ ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ helicobacter pylori | Ìíîæåñòâåííàÿ áèîïñèÿ. ùåòî÷íàÿ öèòîëîãèÿ è ãèñòîëîãèÿ |
| Ýôôåêò îò ëå÷åíèÿ | Íà 2-3-é äåíü | Íà 2-3-é íåäåëå |
| Ïðîäîëæèòåëüíîñòü êóðñîâîãî ëå÷åíèÿ | 6-8 íåäåëü | 12-14 Íåäåëü |
Êîíòðîëüíîå ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ öåëüþ ïîäòâåðæäåíèÿ âîçìîæíîãî ðóáöåâàíèÿ ÿçâû ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå îáû÷íî ïðîâîäèòñÿ òîëüêî íà ôîíå ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ ñèìïòîìîâ, âêëþ÷àÿ ëîêàëüíóþ áîëåçíåííîñòü ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè, à ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû â æåëóäêå ñðîêè ïîâòîðíîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îïðåäåëÿþòñÿ ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (ïðè òÿæåëîé äèñïëàçèè îíè ïðîâîäÿòñÿ ÷åðåç 3-4 íåäåëè îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ, à ïðè îòñóòñòâèè åå ÷åðåç 6-8 íåäåëü).
Ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âîçìîæíî ðàçâèòèå ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà, ÷òî ñâÿçàíî ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì helicobacter-èíôåêöèè è àêòèâíîãî âîñïàëåíèÿ èç àíòðóìà íà òåëî æåëóäêà ñ ðàçâèòèåì àòðîôèè æåëåç è ñíèæåíèåì êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì ðèñê ðåöèäèâà äóîäåíàëüíîé ÿçâû óìåíüøàåòñÿ, à ðèñê ðàçâèòèÿ ÿçâû â òåëå æåëóäêà âîçðàñòàåò.  ýòîò ïåðèîä íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ ÿçâà æåëóäêà ó áîëüíîãî, êîòîðûé äî ýòîãî â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò ñòðàäàë äóîäåíàëüíîé ÿçâîé. Íî ýòîò ïðîöåññ íîñèò ìåäëåííûé õàðàêòåð.
ßçâû ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà èëè ÿçâû ïðèâðàòíèêà çàíèìàþò îñîáîå ìåñòî ñðåäè ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ: îíè õàðàêòåðèçóþòñÿ óïîðíûì ðåöèäèâèðóþùèì òå÷åíèåì, íåñòîéêèìè êîðîòêèìè ðåìèññèÿìè, ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè (êðîâîòå÷åíèå, ñòåíîçèðîâàíèå). Âåäóùèé ñèìïòîì — áîëü, îáû÷íî ïîçäíÿÿ, «ãîëîäíàÿ», íî÷íàÿ, ñ èððàäèàöèåé â ñïèíó èëè â âåðõíèé îòäåë ïîÿñíèöû. Íåðåäêî áîëü ñîïðîâîæäàåòñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé. ×àñòî ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ ïàäåíèå ìàññû òåëà, âûÿâëÿþòñÿ ïîçäíèé «ïëåñê», ëîêàëüíàÿ ïàëüïàòîðíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïèëîðîäóîäåíàëüíîé çîíå. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îáû÷íî íåäîñòàòî÷íî, òàê êàê ïðèâðàòíèê ìàë (äëèíà äî 2 ñì), ïàññàæ áàðèåâîé âçâåñè îñóùåñòâëÿåòñÿ áûñòðî, à îò¸÷íî-âîñïàëèòåëüíûå è ñïàñòè÷åñêèå ïðîöåññû çàòðóäíÿþò çàïîëíåíèå ÿçâåííîãî êðàòåðà êîíòðàñòíûì âåùåñòâîì. Ê òîìó æå ÿçâû ïèëîðè÷åñêîãî êàíàòà ñîïðîâîæäàþòñÿ âûðàæåííûì ïåðèóëüöåðîçíûì âîñïàëåíèåì ñ äåôîðìàöèåé âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà (àñèììåòðè÷íîå ðàñïîëîæåíèå ïðèâðàòííêà, ðàçëè÷íûå èñêðèâëåíèÿ è äåôîðìàöèè ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà).
Ïðè ãàñòðîäóîäåíîñêîïèè ÿçâû ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà âûÿâëÿþò ïî÷òè â 100% ñëó÷àåâ, íî èíîãäà òðåáóåòñÿ èññëåäîâàòü áîëüíîãî ïîâòîðíî íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñ èíòåðâàëîì 5-7 äíåé. ßçâû è ýðîçèè ÷àùå âñåãî ðàñïîëàãàþòñÿ íà ìàëîé êðèâèçíå, ðåæå — íà çàäíåé è ïåðåäíåé ñòåíêàõ. Åñëè èçúÿçâëåíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âåñü êàíàë è ïåðåõîäèò ïà äóîäåíóì, òî íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ëèìôîìó. Ðåçóëüòàòû ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîäòâåðæäàþò íàëè÷èå ãåëèêîáàêòåð-ïîëîæèòåëüíîãî õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî àíòðàëüíîãî ãàñòðèòà è ïðîêñèìàëüíîãî äóîäåíèòà. Ïîêàçàòåëè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè ó ýòèõ áîëüíûõ ÷àøå âñåãî ïðèáëèæàþòñÿ ê òàêîâûì ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
ßçâû âåðõíåãî îòäåëà æåëóäêà ÷àøå âñåãî âñòðå÷àþòñÿ ó ìóæ÷èí â âîçðàñòå 40 ëåò è ñòàðøå. Îñíîâíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëü ñ ëîêàëèçàöèåé çà ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, ñ íåðåäêèì ðàñïðîñòðàíåíèåì â çàãðóäèííîå ïðîñòðàíñòâî è â îáëàñòü ñåðäöà (ïñåâäîñòåíîêàðäèÿ). Èíîãäà áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ëåâîì è ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Áîëü äîâîëüíî áûñòðî èñ÷åçàåò ïðè ùàäÿùåì ðåæèìå ïèòàíèÿ è òåðàïèè àíòàöèäíûìè ñðåäñòâàìè. Èíîãäà ó áîëüíûõ ñ òàêîé ëîêàëèçàöèåé ÿçâ èìåþò ìåñòî èçæîãà, òîøíîòà, ñëþíîòå÷åíèå, ãîðå÷ü âî ðòó. Ïðè ïîäîçðåíèè íà ÿçâó âåðõíåãî îòäåëà æåëóäêà íåîáõîäèìî ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Âíåëóêîâè÷íûå ÿçâû âñòðå÷àþòñÿ âî ìíîãî ðàç ðåæå, ÷åì ÿçâû â íà÷àëüíîé ÷àñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Èõ âîçíèêíîâåíèå òàêæå ÷àøå âñåãî ñâÿçàíî ñ êîíòàêòîì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ HCl è ñ êîëîíèçàöèåé helicobacter pylori â ìåñòàõ æåëóäî÷íîé ìåòàïëàçèè. Ïðè ýòîì íå èñêëþ÷åíà ðîëü â âîçíèêíîâåíèè ðåöèäèâèðóþùåé ÿçâû è äðóãèõ ôàêòîðîâ (êóðåíèå, ñòðåññ, ïðèåì ÍÏÂÏ è äð.). ×àùå áîëåþò ìîëîäûå ìóæ÷èíû.
Îñíîâíûì ïðîÿâëåíèåì ïîñòáóëüáàðíûõ ÿçâ ÿâëÿåòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì, íî áîëü (ãîëîäíàÿ, íî÷íàÿ) â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ëîêàëèçóåòñÿ â ïðàâîì âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà, ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñïèíó, ïîçâîíî÷íèê. Áîëü ÷àùå íîþùàÿ, ïîñòåïåííî íàðàñòàþùàÿ, ðåæå ïðèñòóïîîáðàçíàÿ. Ïðèåì àíòàöèäîâ, à òàêæå ðâîòà ñïîñîáñòâóþò óìåíüøåíèþ áîëè, íî î÷åíü ðåäêî îíà ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò. Áîëü êóïèðóåòñÿ òîëüêî ïîä âëèÿíèåì êóðñîâîãî ëå÷åíèÿ. Îáû÷íî îíà ñîïðîâîæäàåòñÿ èçæîãîé, ãîðå÷üþ âî ðòó è òîøíîòîé, ðâîòà è ïîòåðÿ ìàññû òåëà ïðè ÿçâàõ äàííîé ëîêàëèçàöèè áûâàþò ðåäêî. Ïîñëåäíèå ñèìïòîìû ïðèñîåäèíÿþòñÿ ïðè äóîäåíîñòàçå.
Õàðàêòåðíûé ïðèçíàê ïîñòáóëüáàðíûõ ÿçâ — îñòðîå è ðåöèäèâèðóþùåå ÿçâåííîå êðîâîòå÷åíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ ìåëåíîé, íàðàñòàþùåé ñëàáîñòüþ, ïîòëèâîñòüþ, ãîëîâîêðóæåíèåì, «ðÿáüþ â ãëàçàõ», ñóõîñòüþ âî ðòó, ñåðäöåáèåíèåì, òîøíîòîé è äðóãèìè ñèìïòîìàìè îñòðîé ïîñòãåìîððàãè÷åñêîé àíåìèè. Áîëåâîé ñèíäðîì ïðè ýòîì îñëàáåâàåò è äàæå èíîãäà ïîëíîñòüþ êóïèðóåòñÿ. Íåðåäêî ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþòñÿ ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå â ýïèãàñòðèè ïðàâåå ñðåäèííîé ëèíèè, ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü è ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì
Àíàòîìè÷åñêàÿ áëèçîñòü ÿçâû è ïåðèóëüöåðîçíîãî âîñïàëåíèÿ ê ãîëîâêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, æåë÷íîìó ïóçûðþ, îáùåìó æåë÷íîìó ïðîòîêó, à òàêæå ê ïðàâîé ïî÷êå ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé îøèáî÷íîé äèàãíîñòèêè õîëåöèñòèòà, ïàíêðåàòèòà è ïî÷å÷íîé êîëèêè.
Îäíèì èç ïðèçíàêîâ âíåëóêîâè÷íîé ÿçâû ìîæåò áûòü æåëòóõà, îáóñëîâëåííàÿ ïåðèóëüöåðîçíûì âîñïàëåíèåì, ðàñïðîñòðàíÿþùèìñÿ íà ñôèíêòåð áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà (ñôèíêòåð Îääè), ïåíåòðàöèåé ÿçâû â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó ñ ðàçâèòèåì â íåé ðåàêòèâíîãî âîñïàëåíèÿ, ñäàâëèâàþùåãî îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê è íàðóøàþùåãî îòòîê æåë÷è èç áèëèàðíîé ñèñòåìû. Ðåàêòèâíûé ïàíêðåàòèò, âîçíèêàþùèé ó áîëüíûõ ñ ïîñòáóëüáàðíûìè ÿçâàìè, ñîïðîâîæäàåòñÿ èíòåíñèâíîé âèñöåðàëüíî-ñîìàòè÷åñêîé áîëüþ â ëåâîé ïîëîâèíå æèâîòà.
Âûðàæåííûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ìîæåò ïðèâåñòè ê ôîðìèðîâàíèþ îáøèðíûõ ñïàåê ñ æåë÷íûì ïóçûðåì è äðóãèìè îðãàíàìè.
Íàèáîëåå äîñòîâåðíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ïîñòáóëüáàðíûõ ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïèÿ ñ áèîïñèåé. Äèàìåòð ÿçâ ðåäêî ïðåâûøàåò 0,6-0,8 ñì, îíè èìåþò îêðóãëóþ èëè ïîëóîâàëüíóþ ôîðìó. Êðàÿ ÿçâ ÷åòêèå, ðîâíûå, ïðèïîäíÿòûå. Âîêðóã ÿçâ íàáëþäàåòñÿ ïåðèóëüöåðîçíàÿ çîíà âîñïàëåíèÿ (ãèïåðåìèÿ, îòåê, ïîäñëèçèñòûå êðîâîèçëèÿíèÿ), èõ äíî ãëàäêîå, ïîêðûòî æåëòî-çåëåíûì èëè áåëîâàòûì íàëåòîì. Ïðèëåãàþùàÿ ê ÿçâå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà îáû÷íî òàêæå âîâëåêàåòñÿ â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ñèíäðîìà Çîëëèíãåðà — Ýëëèñîíà íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü óðîâåíü ãàñòðèíà íàòîùàê. Íà îñíîâàíèè ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòîâ èñêëþ÷àþòñÿ áîëåçíü Êðîíà, ëèìôîìà. òóáåðêóëåç è ýêòîïè÷åñêàÿ ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.
Ðåíòãåíîâñêèé ìåòîä äèàãíîñòèêè ïîñòáóëüáàðíûõ ÿçâ èìååò âñïîìîãàòåëüíîå çíà÷åíèå.
Источник
Классическая картина язвенной болезни большей частью не представляет значительных дифференциально-диагностических трудностей, однако в ряде случаев требуется комплексное клинико-лабораторное исследование.
Как указывают В. X. Василенко и Ю. В. Васильев, В. Г. Смагин с соавт., Б. А. Ледощук, даже в самых квалифицированных лечебных учреждениях число недиагностированных случаев язвенных поражений желудка составляло 15-20%, а двенадцатиперстной кишки — 25-40%.
По данным Л. Молнара, при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки ошибочными были 13,0+4,5% диагнозов.
Как указывают М. М. Сальман и И. В. Лукашева, из 100 больных язвенной болезнью в возрасте 14-19 лет лишь 32 были направлены для лечения в стационар с правильным диагнозом; близкие цифры (30%) приводит Ж. Н. Нетахата.
По данным Н. В. Эльштейна, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки почти одинаково отмечается как избыточная, так и недостаточная диагностика. Основной причиной ошибок, как полагает автор, является переоценка данных рентгенологического обследования при недооценке характера жалоб и недостаточном использовании эндоскопии.
По данным ЦНИИ гастроэнтерологии, ошибочный диагноз в распознавании установлен у 22,2% больных.
Angelesen с соавт. предложил модель программы диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.
При этом семиологические данные адаптированы к современным возможностям технической мысли. Проводится унификация номенклатуры и деление по стадиям (анатомо-клиническим) гастро-дуоденальных заболеваний.
В клинике возникает необходимость дифференциации язвенной болезни с желчнокаменной болезнью и хроническим холециститом. Клиническое течение язвенной болезни может напоминать холецистит или желчнокаменную болезнь, боли иногда приступообразного характера локализуются в правом подреберье. Однако в пользу язвенной болезни свидетельствуют сезонность обострения болей, хорошая переносимость продуктов, обычно вызывающих боли при заболевании желчного пузыря, данные рентгеноскопии, рентгенографии, эндоскопии.
Для дифференциальной диагностики важны результаты исследования секреторной функции: нередкое повышение при язвенной болезни и снижение ее большей частью при хронических заболеваниях желчных путей.
При поражениях желчных путей определяется болезненность в области желчного пузыря, прощупывается увеличенная и болезненная печень, имеются характерные зоны кожной гиперестезии и воспалительные элементы в желчи, констатируются уробилинурия, билирубинемия, соответствующие результаты холецистографии, характерна зависимость болей от приема некоторых продуктов.
Детального клинического, лабораторного, рентгенологического и инструментального исследований требуют вторичные изменения желчных путей и печени, сопутствующие язвенной болезни или сочетание этих заболеваний.
Дифференциальная диагностика язвенной болезни и хронического холецистита может быть суммирована следующим образом:
| Язвенная болезнь | Холецистит |
| Боли умеренной интенсивности. Иррадиация болей вверх, в спину, в область сердца (язва желудка). Поздние, голодные, ночные боли, не зависящие от качества пищи (дуоденальная язва) и более или менее связанные с качеством пищи (язва желудка). При болях больной старается прижать брюшную стенку и остаться неподвижным. Сезонный по преимуществу характер болей. Рвота приносит облегчение. Преимущественно повышенная секреторная функция желудка, гиперсекреция постоянного типа, преобладание сложнорефлекторной фазы секреции над нервно-химической, парадоксальная секреция. Воспалительные изменения желчи при дуоденальном зондировании, если желчные пути вторично вовлекаются в патологический процесс. Прямые и косвенные рентгенологические и эндоскопические признаки язвенной болезни. | Боли, разнообразные по силе и длительности, чаще от 1 до 4 часов, во время приступа желчной колики интенсивные. Иррадиация болей преимущественно правосторонняя, вверх под правую лопатку, в правое плечо. Боли, связанные с качеством пищи (острая, консервированная пища, жиры, яичные желтки, пищевые вещества, стимулирующие моторную функцию желчного пузыря), не проходят при приеме щелочей и не имеют ритмичности, свойственной кислотному циклу. При болях больные беспокойны, активно ищут удобное положение. Боли чаще приступообразные или постоянные, нередко сопровождаются повышением температуры, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ. Нередко дискомфорт, при обострениях рвота, не приносящая облегчения. Лихорадка, лейкоцитоз; болезненность при пальпации в нравом подреберье, особенно при перкуссии на высоте вдоха над желчным пузырем. Преимущественно пониженная секреторная функция желудка вплоть до стойкой ахилии (в начальный период холецистита иногда временное повышение). Воспалительные элементы в желчи при дуоденальном зондировании. Функциональные изменения в двенадцатиперстной кишке, устанавливаемые при рентгенологическом исследовании. Результаты холецистографического исследования (наличие камней в желчном пузыре, дискинезии, перихолецистит). |
Язвенная болезнь может протекать под маской хронического гастрита, с секреторной недостаточностью или с сохраненной секрецией. В первом случае у больного имеют место диспепсические симптомы, чувство тяжести в подложечной области, тошнота, изжога, изредка рвота, нерезкие, возникающие вскоре после еды боли.
Однако в пользу язвенной болезни свидетельствуют сезонность обострений, отсутствие результатов лечения гастрита, данные рентгенологического и эндоскопического исследований и фракционного изучения желудочной секреции.
При дифференциации язвенной болезни и гастрита с повышенной секреторной функцией желудка, пилородуоденита, особенно при болевой форме, следует считаться с идентичностью клинической картины обоих заболеваний: болевой синдром, изменения секреторной функции желудка и пр. Необходимо рентгенологическое или эндоскопическое подтверждение язвы. По данным И. Т. Абасова, у 33 из 80 больных хроническим дуоденитом, заболевание протекало с симптоматологией язвенной болезни.
Иногда возникают трудности при дифференциации с так называемой функциональной диспепсией. Боли при функциональной диспепсии менее интенсивны, чем при язвенной болезни, но столь же длительны; страдают чаще женщины, возраст преимущественно до 40 лет. Ремиссии — непродолжительны, корреляция болей с максимальной выработкой кислоты практически отсутствует, прием пищи почти не облегчает боли, однако, щелочи могут облегчать боль. Относительно часто наблюдаются рвоты. Противоязвенная диета не приносят облегчения. Более эффективно применение седативных средств, транквилизаторов. Важна дифференциально-диагностическая роль рентгенологического и эндоскопического исследования.
Нетяжелые приступы острого панкреатита могут симулировать пептическую язву; это в еще большей степени относится к обострениям хронического панкреатита, при которых имеет место периодичность, боли часто усиливаются после еды, а амилаза сыворотки крови может быть нормальной. Панкреатит имеет следующие симптомы: боли в спине, повышение содержания амилазы сыворотки крови, облегчение болей в вертикальном положении и при наклоне вперед, отсутствие облегчения при приеме антацидов, потеря веса, результаты пальпации и пр.; рвота не приносит облегчения. Играют роль алкоголизм в анамнезе, стеаторея, сопутствующий диабет.
Г. Л. Левин в связи со сказанным указывает на роль «терапевтического теста» — «использованию в диагностических целях классического строгого, тщательного противоязвенного лечения».
Следует иметь в виду, что «диагноз язвенной болезни может быть ошибочно поставлен при заболевании червеобразного отростка, илеоцекального отдела кишечника. В этих случаях нередко возникает спазм привратника рефлекторного происхождения, что вызывает боли в подложечной области, напоминающие боли при язвенной болезни. Хронический очаг воспаления в области аппендикса может способствовать развитию пилородуоденита».
Ошибочный диагноз язвенной болезни ставится и при наличии грыжи белой линии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые могут и сосуществовать с язвенной болезнью и рефлекторно ее поддерживать.
Источник