Хеликобактер и язва у ребенка

Лечение детей от хеликобактер пилори одна из самых сложных задач. На какие симптомы следует обратить внимание родителям и что следует сдать? Об этом будет рассказано в данной статье.

Что такое хеликобактер пилори и как можно этим заразиться?

Перед тем, как говорить о лечении детей, следует выяснить, что это за бактерия и на что она может повлиять, находясь в организме. Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) представляет собой спиралевидную бактерию. Она паразитирует в поджелудочной, а также в особом отделе желудка, который и носит название пилорический. Это заболевание очень распространено по всему миру, практически 50% людей страдают от хеликобактер пилори, в это число, к сожалению, входят и дети разных возрастов.

Бактерия может быть очень опасна для человеческого организма. Если не проходить особое лечение в некоторых критических случаях, она может вызвать язву желудка, гастрит, гастродуоденит и даже рак желудочно-кишечного тракта, поэтому стоит очень серьёзно подойти к лечению. В случае заражения детей – это очень сложный путь выздоровления, так как они переносят всё намного хуже и более податливы к этой бактерии.

Прежде всего заразиться можно фикально-оральным путём: через воду, грязные или же просроченные продукты питания, неправильное соблюдение личной гигиены. Маленькие дети очень часто могут заразиться микроорганизмом орально, так как трогают различные предметы на улице, а руки потом тянут в рот. В странах, где медицина более развита и уровень гигиены выше, случаи заражения хеликобактер пилори намного реже.

Симптомы при заражении у детей и способы выявления бактерии

Симптомы при хеликобактер пилори могут проявляться также, как и заболевания, вызванные другими расстройствами в организме. Боли вверху живота, тошнота, рвота, изжога, фекалии окрашенные в чёрный цвет, тяжесть внизу живота – все эти симптомы как у взрослых, так и у детей, могут свидетельствовать о том, что нужно производить незамедлительный осмотр, а после лечение. Кроме того родителям стоит отнестись внимательно к симптомам, которые могут возникнуть у ребёнка при недостатке железа в организме, что также происходит из-за развития бактерии. Эти симптомы обуславливаются слабостью, быстрой утомляемостью ребёнка, ломкими волосами, ногтями, острыми головными болями, вплоть до головокружений. Стоит помнить, что хеликобактер пилори не является дисбактериозом и раздражением, сыпь на коже не свидетельствуют о развитии этого заболевания.

Обнаружить хеликобактер пилори у детей можно несколькими способами. Одним из самых распространённых способов выявление заболевания для дальнейшего лечения является сбор крови на уровне общего анализа.

Его вполне достаточно в случае, если ребёнок до этого никогда не переносил такого рода заболевание. Если же дети были больны ранее или у них есть какой-либо признак патологии желудочно-кишечного тракта, то для достоверности результата и безошибочного назначения дальнейшего лечения стоит провести другие процедуры.Они включают в себя биопсию (взятие биоматериала), анализ кала, а также УДТ, который проводится во время гастроскопии желудка. Кроме того врач направляет на эти анализы детей, у которых родители имеют хронические заболевания желудка, кишечника, так как болезнь может передаваться по наследству.

Как проходит лечение детей?

Чтобы избавить эти вредоносные бактерии из организма детей, врач обязательно назначает курс антибиотиков, которые способствуют наиболее быстрому лечению. Обычно не используется только один антибиотик, применяют сразу же два и более, так как один препарат непосредственно воздействует на микроорганизм, убивая его, а другой отвечает за желудок, точнее за его активность. Порой дополнительно, по назначению врача, включают лекарственные средства, которые снимают изжогу и ощущение боли в желудке.

Конечно же, на детский организм антибиотики влияют очень пагубно. Они могут вызвать аллергическую реакцию, очень часто проявляется диарея. Кроме того одним из самых главных недостатков этой болезни, как и её лечения в целом является то, что даже после полного выведения из организма хеликобактер пилори, она может вернуться через три года.

По статистике это происходит примерно в 35% случаев, а после семи лет риск увеличивается до 90%. В борьбе с хеликобактером помогут такие препараты как «Метронидазол», «Тетрациклин», «Амоксициллин» и др. Эти медикаменты одобрены органами здравоохранения и продаются в любых аптеках. Лечащий врач всегда должен выбирать способ лечения, а также дозировку лекарства для каждого ребёнка индивидуально, в зависимости от степени заражения, существующих болезнях, массы тела и других критериев.

Стандартный курс лечения у детей занимает около недели после чего в медицинском учреждении обязательно должны провести все повторные анализы для достоверного заключения. Многие родители очень беспокоятся за своих детей, когда им выписывают антибиотики, а порой даже отказываются от курса лечения такими препаратами.

Этого совершенно не стоит бояться, если проведены все анализы, профессиональным доктором, установлено заболевание и назначено индивидуальное лечение. Конечно же, кроме медикаментов существуют и различные народные рецепты для борьбы с бактерией, такие как семена льна, капустный или же свекольный сок. Но лучше всего не заниматься самолечением и при первых симптомах обратиться к врачу.

Тревожным фактом является увеличение язвенной болезни в детском возрасте. Помимо значительного улучшения диагностики уже на ранних стадиях заболевания, безусловно, имеется истинный рост язвенной болезни, ее осложнений и рецидивов.

Признание Helicobacter pylori (Нр) одним из ведущих этиологических факторов в развитии деструктивной гастродуоденальной патологии изменяет представления о патогенезе заболевания и радикально меняет тактику и стратегию лечебных мероприятий [1]. Накопленный за последние 10 лет опыт лечения язвенной болезни антихеликобактерными комбинациями лекарственных средств показал, что после уничтожения (эрадикации) Нр в слизистой оболочке желудка язвенная болезнь больше не рецидивирует, т.е. исчезает само «хроническое рецидивирующее страдание» [2]. Многочисленные данные, полученные во многих странах мира, свидетельствуют о том, что рецидивы язвенной болезни в течение 5 лет наступают у 5-10% пролеченых больных, как правило, вследствие реинфекции Нр, а среди больных, не получавших антихеликобактерной терапии, язвы рецидивируют в течение 2 лет у 100% [3].

Именно эти исследования способствовали тому, что в 1994 году Американский Колледж Гастроэнтерологов официально рекомендовал использовать антихеликобактерную терапию для лечения язвенной болезни. Существенный прогресс был достигнут в разработках схем лечения инфекции, ряд из которых является общепризнанным и рекомендуется на национальном и европейском уровнях [4]. Тем не менее, антихеликобактерная терапия остается в известной мере индивидуальной и требует тщательного обдумывания при назначении каждому конкретному больному, тем более — если речь идет о ребенке.

В основной перечень препаратов с антихеликобактерной активностью экспертами ВОЗ включены метронидазол, тинидазол, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин и коллоидный субцитрат висмута.

Препараты висмута применялись для лечения гастродуоденальных заболеваний уже в XVI веке, особенно широкое распространение в Германии и Англии для лечения диспептических расстройств они получили в XIX веке. При изучении действия препаратов висмута в терапии язвенной болезни было обнаружено, что решающее значение имеет их бактерицидная активность по отношению к Нр. Данное свойство связано, по-видимому, с катионом висмута и обнаруживается у различных соединений: цитрата, салицилата и нитрата висмута [5] . Висмута трикалия дицитрат — базовый препарат антихеликобактерной терапии, связывает Нр, приводит к изменению структуры и разрушению микроба, ослабляет действие ферментов Нр, что способствует повышению эффективности воздействия защитных сил самого организма на бактерию. Существующие штаммы Нр не обладают устойчивостью к препарату, поэтому висмута трикалия дицитрат решает проблему первичной и приобретенной резистентности Нр к антибиотикам. Висмутовый препарат образует защитный слой на изъязвленных участках слизистой, предохраняя ее от воздействия агрессивных факторов, способствуя заживлению язвы, а также ингибирует активность пепсина. На сегодняшний день доказано, что частота уничтожения Нр при монотерапии им составила 30% [6]. Это связано с тем, что висмут вследствие своей физико-химической структуры практически полностью связывается желудочной слизью, из-за чего, в глубине желудочных ямок, где располагается значительная часть Нр, не создается высокой концентрации препарата.

Ранитидин висмута цитрат — новое химическое соединение, блокатор гистаминовых Н2-рецепторов с бактерицидным действием на Нр. Подавляет базальную и стимулированную секрецию желудочного сока, уменьшая тем самым объем и содержание соляной кислоты и пепсина в секрете. Оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка. Когда был накоплен достаточный клинический опыт, оказалось целесообразным, учитывая установленный синергизм, комбинировать терапию препаратом висмута и антибиотиками.

Для эффективного лечения гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, необходимо применение специфических антибактериальных препаратов. Учитывая ту экологическую нишу, которую занимают пилорические хеликобактерии, проводимая антибактериальная терапия должна отвечать некоторым требованиям, а именно: используемые препараты должны эффективно воздействовать на Нр, быть устойчивыми к действию агрессивной кислой среды желудка, способными проникать под слой желудочной слизи, локально действовать в области слизистой оболочки, быстро выводиться из организма, не накапливаясь в других тканях и органах.

Установлено, что действие антибактериальных препаратов на Нр ограничено способностью этого микроорганизма обитать в подслизистом пространстве. Антибиотик, попадая в желудок, остается там короткое время, которого, как правило, недостаточно для проявления его активности в отношении Нр, а это зачастую приводит к возникновению устойчивости Hp к данному антибактериальному препарату.

Кларитромицин — антибиотик из группы макролидов. Блокирует синтез белка на рибосомальном уровне в бактериальных клетках, активен в отношении Нр. Относится к кислотоустойчивым антибиотикам. Уровень первичной резистентности Нр к кларитромицину в Европе составляет 5-15%, что связано, по-видимому, с активным использованием данного препарата при лечении инфекций респираторного тракта. В России резистентных к кларитромицину штаммов Нр не выявлено, что является следствием ограниченного применения препарата в России.

Амоксициллин относится к группе беталактамных антибиотиков, нарушает синтез гликопротеидов в стенке бактерий, обладает бактерицидным эффектом в отношении Нр, который существенно возрастает в нейтральной среде. Уровень резистентности Нр в России составляет 11%.

Тетрациклин оказывает бактерицидное влияние на Нр благодаря подавлению синтеза белка бактериальной клетки. Резистентности Нр к препарату не возникает. Противопоказанием к применению тетрациклина является возраст менее 8 лет. Учитывая выраженные побочные действия, в педиатрии используется крайне редко.

Метронидазол, повреждая ДНК бактерий, ингибирует их репликацию. Является базисным препаратом различных эрадикационных схем. Первичная резистентность Нр к метронидазолу в Европе составляет 50%, в России — 36%. Преимущество препарата в том, что на его активность не влияет рН среды желудка.

Фуразолидон — нитрофурановый препарат, обладающий антихеликобактерной активностью. Его применение в комбинации с другими антибиотиками обосновывается синергизмом по отношению к Нр. Штаммов Нр, резистентных к фуразолидону, не выявлено. Большинство антибактериальных препаратов способны проявлять максимальную активность только при нейтральном значении рН среды. Доказано, что у фуразолидона минимальная ингибирующая концентрация при изменении рН среды практически не меняется.

Программа лечения больных с язвенной болезнью, ассоциированной с Нр, включает:

• обучение больных режиму питания и приема препаратов;

• оценку тяжести течения данного заболевания;

• разработку индивидуального плана курсовой комбинированной терапии;

• подбор препаратов для профилактики обострений и осложнений заболевания.

В терапии предусматривается решение следующих основных задач:

• эрадикация Нр;

• качественная репарация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе и рубцевание язвенного дефекта;

• снижение риска развития рецидива.

Накопленный нами опыт эрадикационной терапии позволяет нам рекомендовать следующие режимы антихеликобактерной терапии.

С целью обеспечения эффективной эрадикации Нр при язвенной болезни мы используем медикаментозные комбинации из трех препаратов: висмут-содержащий, метронидазол и фуразолидон. Предпочтение отдаем короткому 7-дневному курсу лечения, т.к. при этой продолжительности не наблюдается побочных эффектов и не возникает ситуации, требующей отмены назначенных препаратов.

Детям до 7 лет назначаем: висмута трикалия дицитрат по 120 мг + метронидазол по 250 мг + фуразолидон по 50 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Детям после 7 лет дозировка препаратов соответственно увеличивается: висмута трикалия дицитрат по 240 мг + метронидазол по 500 мг + фуразолидон по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

При необходимости назначения квадротерапии наряду с фуразолидоном применяем амоксициллин или кларитромицин в возрастной дозировке 2-3 раза в день.

В случаях, когда больной старше 12 лет и у него регистрируется высокая кислотообразующая функция желудка для эрадикации использовалась схема, состоящяя из двух препаратов: ранитидин висмута цитрат 400 мг 2 раза в день и кларитромицин 250 мг 3 раза в день в течение 14 дней.

В данных схемах вместо перечисленных антибиотиков может использоваться спирамицин в дозе 1 500 000 МЕ 2 раза в день, он характеризуется более высокой безопасностью, обладает иммуномодулирующим и постантибиотическим свойствами. К спирамицину не развивается перекрестная с эритромицином резистентность Нр, как это происходит при использовании кларитромицина.

После завершения эрадикационной терапии для достижения качественного заживления язвенного дефекта и уменьшения воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо назначение двойной терапии висмута трикалия дицитратом и метронидазолом (соответственно в течение 14 и 7 дней).

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, по данным П.Л. Щербакова, наиболее эффективным оказалось сочетание ингибитора протонной помпы омепразола (по 10 мг 2 раза в день у детей до 10 лет и по 20 мг 2 раза в день у детей старше 10 лет) и 2 антибиотиков — амоксициллин 250/500 мг 2 раза в день и кларитромицин по 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней. В качестве поддерживающей терапии после рубцевания язв — висмута трикалия дицитрат 120 мг 2 раза в день и метронидазол 250 мг 2 раза в день в течение 10-14 дней [7]. Недостатков у данной схемы нет, однако до настоящего времени отсутствует разрешение Фармакокомитета на использование омепразола и Н2-блокаторов в педиатрической практике. Тем не менее, при высокой кислотообразующей функции желудка, осложненном течении хронического гастродуоденита, рецидивирующих острых эрозиях слизистой оболочки, угрозе трансформации эрозивного гастродуоденита в язвенную болезнь, осложненном течении язвенной болезни показано применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина, короткими курсами с обязательной постепенной отменой препарата. Необходимо знать и учитывать большой спектр побочных эффектов антисекреторных средств — это феномен «рикошета», истощение околоязвенной зоны и «несозревший» рубец, отсутствие функционального восстановления слизистой, ведущее к учащению рецидивов и т.д.

В зарубежных публикациях появились данные, позволяющие рекомендовать омепразол в детской гастроэнтерологии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [8, 9]. Использование омепразола (0,6 мг на 1 кг массы тела 2 раза в день) в течение 2 недель в сочетании с амоксициллином (30 мг/кг 2 раза в день) и клиритромицином (15 мг/кг 2 раза в день) приводило к эрадикации Нр у 92% пациентов. Язвы зажили у 100% больных. Побочные реакции были слабо выражены и отмечались у 23% пациентов. Данные о возможности применения лансопразола или пантопразола у детей отсутствуют.

После рубцевания язв и успешной эрадикации Нр лечение прекращается. Очень трудно в настоящее время говорить о профилактическом лечении различных форм хронической деструктивной гастродуоденальной патологии, ассоциированной с хеликобактериозом. Многие гастроэнтерологи считают, что проведенная на качественном уровне эрадикация Нр навсегда избавит ребенка от болезни. Вместе с тем, результаты наших исследований свидетельствуют о необходимости использовать профилактическое лечение, прежде всего из-за опасности рецидива заболевания.

Учитывая то, что эндогенная интоксикация организма относится к универсальным звеньям патогенеза различных заболеваний, а при язвенной болезни влияет и на стойкость ремиссии, поэтому прогноз заболевания зависит от эффективности детоксикации. Мы разработали следующую схему: СУМС-1 из расчета 0,5-1,0 г на кг массы тела в 2-3 приема за 1,5 часа до еды ежедневно (или альгисорб 5 г 3 раза в день) + деринат 3-5мл внутримышечно через день продолжительность курса лечения 10 дней. Затем де-нол 120 мг + метронидазол 250 мг 2 раза в день в течение 10 дней. В целом профилактическая курсовая терапия составляет 20 дней.

СУМС-1 — углерод, нанесенный на минеральную матрицу, энтеросорбент, разработан в России и не имеет аналогов за рубежом. СУМС-1 преимущественно сорбирует средне- и высокомолекулярные токсины, микробные клетки, эффективно работает во всех отделах желудочно-кишечного тракта. В отличие от активных углей, не выводит из организма ионы калия, натрия, кальция, а также витамины и гормоны.

Альгисорб — энтеросорбент, созданный на основе природного полисахарида из морских водорослей, не влияет на баланс кальция в организме человека, не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Может использоваться в лечебных и профилактических целях в течение длительного периода времени.

Деринат (натрия дезоксирибонуклеат) стимулирует репаративные процессы, клеточный иммунитет, лейкопоэз, фагоцитарную активность нейтрофилов, факторы неспецифической защиты, опосредованно влияет на противовирусный иммунитет. Хорошо переносится больными, не имеет побочных эффектов.

Несовершенство органов пищеварения у детей приводит к тому, что истинная органическая патология сопровождается выраженными множественными функциональными расстройствами. Наиболее часто при язвенной болезни регистрируются гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы, современная коррекция которых предусматривает несколько стратегий. «Шаг вверх» — поэтапная терапия с переходом от менее сильных к более сильным антисекреторным препаратам. Начинают с немедикаментозных методов, затем назначают антацидные препараты. Если сохраняются симптомы заболевания — добавляют прокинетики. При отсутствия эффекта используют Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы [10] .

«Шаг вниз» — лечение сразу же начинают с наиболее мощных антисекреторных средств, а при достижении клинического эффекта переходят к антацидным препаратам курсом 3-4 недели с сохранением рекомендаций по соблюдению режима питания и образа жизни.

Проблема снижения риска рецидива заболевания у детей очень актуальна, т.к. реинфекция Нр может произойти быстро в семьях, где родители и ближайшие родственники страдают различными хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, или являются носителями Нр без клинических проявлений болезни. В таких случаях показано эндоскопическое обследование всех членов семьи ребенка, проживающих с ним в одной квартире. При обнаружении носительства Нр у других членов семьи необходимо назначение двойной терапии висмута трикалия дицитратом, метронидазолом в течение 10-14 дней, а при выявлении признаков хронического гастроэнтерологического заболевания — трехкомпонентной схемы, указанной выше, в соответствующей возрасту дозировке.

Комментируя результаты исследований, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что для лечения деструктивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки хеликобактерной этиологии у детей существуют различные схемы с разной продолжительностью курсовой комбинированной терапии [11,12]. Лечение вышеуказанными препаратами является достаточным для эрадикации Нр, стойкого купирования клинических проявлений болезни и максимально полного восстановления морфологической структуры слизистой оболочки.

Литература:

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori — от научных исследований к клинической практике. Диагностика и лечение.-1996.т.11 (12).-С.3-10.

2. Van der Hulst R. W. M., Keller J. J., Rauws E. A. J., Tytgat C. N. J. Tretment of Helicobacter pylori infection: A reuiew of the World Literature. Helicobacter. — 1996. -v.1. — p . 6-19.

3. Penston J. G.Review article: clinical aspects of Helicobacter pylori eradication therapy in peptic ulcer disease . Aliment. Pharmacol. Ther. -1996. -v. 10. — p. 469-486.

4. National Institute of Health. Consensus conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. -1994. — v. 272. — p .65-69.

5. Marshall B. J., et al. Prospective double-blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication of Campylobacter pylori. Lancet .-1988 :2 (8626-8627): 1437-1442.

6. Rauws E. A. J., Tytgat G. N. J. Campylobacter pylori. — Amsterdam.- 1989.

7. Материалы 7-ой сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Нижний-Новгород.- 1998.-С. 31-33.

8. Dohil R., Israel DM & Hassal E. Ejjective 2-Wk Therapy for Helicobacter Pylori Disease in Children. Am. J. Gastroenterol. 1997 :92 :244-47.

9. Kato S., Takeyama J., Ebina K & Naganuma H. Omeprazole-based Dual and Triple Regimens for Helicobacter Pylori Eradication in Children. Pediatrics 1997: 3: 124-25.

10. Tytgat GNJ., Janssens J., Reynolds JC & Wienbeck M. Update on pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease the role of prokinetic therapy. European Journal Gastroenterology & Hepatology 1996: 8: 603-1.

11. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. М.: медицина,1997.-240с.

12. Зокиров Н.З. Роль Helicobacter pylori в гастродуоденальной патологии детского возраста. Педиатрия.-1.-1998.- С 76-82.

Омепразол –

Лосек (торговое название)

(AstraZeneca)