Инвалидность при прободной язве

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке и(или) двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между местными факторами защиты и агрессии.

Рубрики МКБ X:
К 25 (язва желудка);
К 26 (язва двенадцатиперстной кишки).

Эпидемиология: частота у детей — 3,4% у городских жителей и 1,9% в сельской местности, у девочек и мальчиков встречается с одинаковой частотой, имеет выраженную тенденцию к возрастанию; в структуре у детей превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и составляет 81% всех случаев заболевания, язвенная болезнь желудка встречается в 13% случаев, сочетание их — в 6% случаев.

Этиология и патогенез. Язвенная болезнь, как правило,— результат трансформации хронического гастродуоденита; предъязвенное состояние (от первого появления желудочных жалоб до констатации язвенного дефекта) длится обычно около 5 лет. Критерии формирования язвенной болезни при хроническом гастродуодените: отягощенная наследственность (полигенное, мультифакторное наследование генетически обусловленной агрессивности желудочного сока, что подтверждается наиболее часто встречаемыми антигенами комплекса гистосовместимости — В5, В15, В35, а также принадлежностью пациента к лицам 0(1) группы крови); повышенная кислотообразующая функция желудка, повышение содержания пепсиногена в крови и моче, а также отсутствие секреции гидрокарбонатов в желудочном соке; астеническая конституция и ваготония; обнаружение Helicobacter pylori: у больных с язвенной болезнью обнаруживается в 99,9% случаев. В патогенезе основное значение имеет нарушение равновесия (так называемы весы Шиайа) между защитными факторами (резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленная защитным слизистым барьером, активной регенерацией, достаточным кровоснабжением, н нормальное функционирование антродуоденального тормоза) и факторами агрессии (гиперпродукцня хлористоводородной кислоты и пепсина, травматизация слизистой оболочки и нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие Helicobacter pylori); при этом язвенная болезнь желудка развивается при усилении факторов агрессии, а язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки— при ослаблении факторов зашиты, что имеет большее значение в детском возрасте. В области дна язв, которые представляют собой глубокий дефект слизистой оболочки, достигающий мышечного и серозного слоя (в отличие от поверхностных эрозий, затрагивающих только слизистую оболочку, при хроническом гастродуодените), находят признаки васкулита — реакции Артюса (III тип иммунопатологических реакций), который поддерживает активное воспаление в присутствии медиаторов и белков-протеаз системы комплемента. Чаще язвы локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки (81%) по передней или задней стенке, в зоне бульбодуоденального перехода, в желудке встречаются в 13% случаев в прнвратниковой пещере и привратнике, реже — в других частях, сочетанные язвы возникают у 6% больных. По размеру различают малые (диаметр до 0,5 см), средние (0,5—1 см), крупные (1—2 см), гигантские (свыше 2 см) язвы. Заживление язвы у детей в среднем происходит в течение 1 мес (срок заживления язвы желудка — 23 дня, двенадцатиперстной кишки — 28 дней) и характеризуется определенной этапностью: свежая язва — эпителизация — формирование красного рубца. Заживление дефекта сопровождается активным сопутствующим воспалением, регрессия рубца, когда он из красного становится белым, происходит в течение 2—3 мес.

Классификация.
По локализации:
— язва желудка (медиагастральиая. пилороантральная);
— язва двенадцатиперстной кишки (бульбарная, постбульбарная);
— язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

По клинической фазе и эндоскопической стадии:
— обострение (свежая язва, начало эпителизации);
— стихание обострения (заживление язвы без рубца или рубцово-язвенная деформация);
— ремиссия.

По тяжести течения:
— легкое течение (заживление язвы в срок до 1 мес. ремиссия более 1 года);
— среднетяжелое течение (срок заживления язвы более 1 мес, ремиссия менее 1 года);
— тяжелое течение (наличие осложнений, частые рецидивы — более 2 в год).

Клиническая картина характеризуется типичным болевым синдромом: боли возникают натошак или спустя 1/2—2 ч после приема пищи, беспокоят иногда по ночам, уменьшаются или исчезают после приема пищи, после приема антацидов или спазмолитиков. Боли локализуются в надчревной области или в правом подреберье, могут иррадиировать за грудину и в область сердца (при дуоденогастральном рефлюксе), в правую поясничную область или в поясничный отдел позвоночника. Часто беспокоят изжога, отрыжка и рвота кислым содержимым, приносящая облегчение, тошнота не типична, аппетит, как правило, сохранен. Пальпаторно определяется болезненность в надчревной области, определяются симптомы ваготонии (гипергидроз, акроцианоз, тенденция к снижению артериального давления), лабильность пульса, изменения на электрокардиограмме. Для классического течения язвенной болезни типичны сезонные (осенне-весенние) обострения.

Особенностью клинического течения язвенной болезни в детском возрасте является редкость классических симптомов: у 50% детей болевой синдром нечеткий.

отсутствует типичный циркалный ритм болей, у 15% больных вообще отсутствуют какие-либо жалобы («спящая» или «немая» язва), у 3% заболевание выявляется впервые на стадии осложнений (кровотечение, перфорация). Чем младше ребенок, тем атипичнее течение заболевания.

Осложнения возникают у 8,5% больных, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек: кровотечение (80%), перфорация (8%), пенетрация (1,5%), пилородуоденальный стеноз (11%).

Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) рентгенологическое исследование органов брюшной полости (рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки — при необходимости);
3) тесты на Helicobacter pylori;
4) УЗИ органов брюшной полости;
5) определение группы крови;
6) клинический и биохимический анализ крови;
7) копрограмма (реакция Грегерсена).

Лечение: лечение язвенной болезни проводят в стационарных условиях по тем же принципам, что и лечение хронического гастродуоденита. Однако при язвенной болезни проводят противорецидивные курсы лечения, в основе которых лежит эрадикация Helicobacter pylori. При недостаточной эффективности консервативного лечения, которую оценивают не ранее чем через 4 нед при неосложненном течении язвенной болезни, или при развитии осложнений рассматривают вопрос о хирургическом лечении. Показания к оперативному лечению: перфорация, пенетрация, непрекращающееся под влиянием консервативного (лекарственного и эндоскопического коагуляционного) лечения кровотечение, субкомпенсированный рубцовый пилородуоденальный стеноз.

Прогноз относительно благоприятный, при развитии осложнений — сомнительный.

Критерии инвалидности: тяжелое течение язвенной болезни с развитием осложнений.

Реабилитации: медицинская реабилитация по программам, разработанным совместно с гастроэнтерологом, санаторно-курортное лечение; в период ремиссии — психологическая, педагогическая и профессиональная реабилитация.

Источник