История язва желудка осложненная кровотечением
Утратил силу — Архив
Также:
ЯБЖ
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Язва желудка. Острая с кровотечением (K25.0)
Общая информация
Краткое описание
Термины «язва желудка», «язвенная болезнь желудка», «пептическая язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина; заболевания ЖКТ, характеризующиеся образованием участков деструкции стенки желудка под действием различных факторов ( H. Pylori ).
Код протокола: 06-060б «Язва желудка, осложненная кровотечением»
Профиль: хирургический
Этап: стационар с оперативным вмешательством
Цель этапа: остановка кровотечения и стойкая ремиссия
Период протекания
Описание:
Длительность лечения (дней): 12
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
По локализации – кардиальная, субкардиальная, тела, передней и задней стенки, большой и малой кривизны.
По форме – острая и хроническая.
Факторы и группы риска
Генетические факторы, которые способствуют возникновению ЯБ:
— высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
— увеличение числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;
— дефицит ингибитора трипсина;
— дефицит фукомукопротеидов;
— повышенное содержание пепсиногена в сыворотке крови и моче;
— избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;
— гастродуоденальная дисмоторика — продолжительная задержка пищи в желудке;
— повышение образования пепсиногена;
— недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов;
— серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор;
— наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК — HLA В5;
— врожденный дефицит антитрипсина;
— отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза).
Реализуется наследственная склонность при неблагоприятных влияниях:
— психоэмоциональных стрессах;
— грубых погрешностях в питании;
— вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном употреблении кофе).
Важную роль в реализации наследственной склонности к ЯБ отводят нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).
Диагностика
Критерии диагностики:
— в анамнезе язва;
— бледность кожи и слизистых, сухой язык, частый и мягкий пульс;
— АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается. ЦВД снижается с самого начала;
— при ректальном исследовании – дегтеобразный стул.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Определение глюкозы.
4. Определение времени свертываемости капиллярной крови.
5. Определение группы крови и резус-фактора.
6. Гистологическое исследование ткани.
7. Микрореакция.
8. Определение общего белка.
9. Определение белковых фракций.
10. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит).
11. Определение АЛТ.
12. Определение АСТ.
13. Определение билирубина.
14. Радионуклидное исследование (при продолжающемся кровотечении).
15. Эзофагогастродуоденоскопия.
16. HbsAg, Anti-HCV.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости.
2. ЭКГ.
3. Гистологическое исследование ткани.
Лечение
Консервативная попытка остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком.
Комплексная гемостатическая терапия:
1. Инфузионная: е-аминокапроновая кислота 5% — 200 мл, дицинон 250 мг, 2 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% — 10 мл, фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, гемофобин 3% — внутрь, викасол 1% — 3 мл в/м.
2. Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% раствор – 4 мл вместе с 100-150 мл 5% е-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 мин).
3. Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6,7,8.
4. Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.
Коррекция волемических нарушений:
1. Восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная – 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.
2. Стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства.
3. Ликвидация метаболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 4% — 200 мл.
4. Восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0-15,0 мл на 250 мл физиологического раствора.
5. Противоязвенная терапия таблетированная, при остановке кровотечения: пилобакт.
Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок отмывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удается добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удается отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.
Операция: Резекция желудка
Другие типы операций: 44.41 ушивание язвы желудка.
Показания к операции: продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения, массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, пожилой возраст больного.
Цель операции: выполнение надежного гемостаза путем удаления язвы или резекция желудка.
Тактика операции. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция. При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка на передней стенке может быть иссечена, а на задней – прошита. Если состояние больного позволяет (АД более 100 мм рт.ст.), то при кровоточащих язвах желудка может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
Послеоперационное ведение больных осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.
Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, раствор Рингера-Локка, витамины С, В, викасол).
Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объема и состава инфузионной терапии.
Антибиотикотерапия.
Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день – стол 1б и к концу 2 недели – стол 1.
Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2-3 день. На 3 день ставят очистительную клизму.
Швы снимают: через один – на 4-5 дни, остальные – на 10 день.
Перечень основных медикаментов:
1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.
3. *Метронидазол р-р 5 мг/мл 100 мл
1. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
4. *Инсулин растворимый раствор для инъекций 100 МЕ/мл
5. *Натрия хлорид 0.9% — 500 мл
6. Поливидон 400 мл, фл.
7. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
2. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
8. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
9. *Ранитидин таблетка 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций в ампуле 25 мг/мл
10. *Препараты, получаемые из крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)
11. *Аминометилбензойная кислота раствор для инъекций 50 мг/5 мл в ампуле
12. Этамзилат 250 мг табл.
13. *Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
14. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
15. *Бриллиантовый зеленый раствор спиртовый 1%, 2% во флаконе 10 мл, 20 мл
16. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Критерии перевода на следующий этап: остановка кровотечения, выздоровление.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Хирургия: пер. с англ., доп./Под ред. Лопухина Ю.М., Савельева В.С. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998, с 335-338
- https://www.rusmg.ru/, Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
- апина Т.Л., Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, 2004
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Паспортная часть.
ФИО: ————————-
Возраст: 47 лет ————-
Место работы: МУП «—————
Профессия: скотник
Место жительства: Пензенская область, ——————————-
Дата и час поступления: 21.10.08г. в 10.20.
Кем направлен: ЦРБ.
Жалобы.
При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в области послеоперационной раны, общую слабость.
История развития заболевания (Anamnesismorbi)
15.10.08. после употребления большого количества алкоголя больной почувствовал интенсивную боль в эпигастральной области, через несколько часов интенсивность боли уменьшилась, но появилась рвота в виде кофейной гущи, черный дегтеобразный стул. В течение 2 суток к врачу не обращался. 17.10.08. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в Бессоновскую ЦРБ с клиникой состоявшегося кровотечения. По данным выписки на ФГДС: хроническая язвенная болезнь желудка, обострение, хроническая каллезная язва угла желудка, угроза рецидива кровотечения F2В. Проведена инфузионная, противоязвенная, гемостатическая, симптоматическая терапия, переливание одногруппной СЗП и эритроцитарной массы. Была проведена консультация хирургом по линии санитарной авиации, заключение: хроническая каллезная язва угла желудка, состоявшееся кровотечение, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Ввиду отсутствия продолжающегося кровотечения рекомендовано продолжить консервативную терапию. 19.10.08 в 5:30 снова появилась рвота «кофейной гущей», диагностирован рецидив желудочного кровотечения, произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. По данным выписки, 21.10.08 в 0:30 по назогастральному зонду отошло 250 мл «старой» крови по типу кофейной гущи с примесью темно-вишневой крови, алой крови не было. Гемодинамика была стабильная. Проведена консультация хирургом и эндоскопистом по линии санитарной авиации. На ФГДС: острые язвы отводящей петли, источник кровотечения вероятнее всего — малая кривизна культи желудка. При осмотре свежей крови нет, консилиумом врачей решено проведение консервативной терапии. На фоне стабильной гемодинамики больной 21.10.08 в 10:20 переведен в Пензенскую Областную Клиническую больницу имени Н. Н. Бурденко для дальнейшего лечения, где и находится в настоящее время в хирургическом отделении №2.
История жизни (AnamnesisVitae)
Биографические сведения.
Место рождения. Ульяновская область.
Образование. Среднее специальное.
Профессиональный анамнез. С 18 лет работал водителем троллейбуса, профессиональным вредностям не подвергался, рабочий день нормированный, затем работал слесарем. В настоящее время больной работает скотником в МУП «Вазерский», на работе часто возникают стрессовые ситуации.
Бытовой анамнез. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные. Живет в частном доме, с женой. Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи.
Вредные привычки. Злоупотребляет алкоголем. Курит по 1 пачке в день с 18 лет.
Перенесённые заболевания и травмы. Язвенный анамнез около 6 лет Больной к врачу не обращался, ничем не лечился. С лета 2008 года приступы возникновения боли участились (1-2 раза в неделю), они появлялись после приема алкоголя, острой пищи, физических нагрузок, стрессовых ситуаций, увеличилась интенсивность боли, по советам знакомых периодически принимал омез (с положительным эффектом), анальгин (иногда до 6 таблеток в сутки), с середины октября приступы боли возникали ежедневно.
В возрасте 13 лет получил травму ноги (перелом), в 24 года — перелом руки, неосложненные. В детстве перенес пневмонию. 2 года назад оперирован по поводу липомы в проекции нижней челюсти слева, без осложнений.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.
Наследственность. Не отягощена.
Объективное исследование больной.
Общий осмотр.
Общее состояние больного: тяжелое.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Температура: 36,7 С.
Пульс: 70 в минуту.
Дыхание: 16 в минуту.
Артериальное давление: 110 и 70 мм. рт. ст.
Телосложение: нормостеническое. Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Индекс массы тела равен 24,2, что соответствует норме.
Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.
Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные — эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные — не прощупываются.
Мышечная система: умеренно развита.
Костная система: без отклонений.
Суставы: безболезненны, нормальной конфигурации.
Система органов дыхания (Systema respiratorium)
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.
Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.
Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2:3. Экскурсия — достаточная (5 см.).
Дыхание: тип дыхания — грудной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины; частота дыхательных движений — 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Перкуссия легких:
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Спереди слева и справа — 3 см, сзади — ниже уровня 7-го шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.
Ширина полей Креига- 8 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по линиям:
Правое лёгкое:
l. parasternalis — 5 ребро;
l. medioclavicularis — 5 ребро;
l. axillaris anterior — 6 ребро;
l. axillaris media — 7 ребро;
l. axillaris posterior — 8 ребро;
l. scapularis — 9 ребро;
l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. axillaris anterior — 6 ребро;
l. axillaris media — 7 ребро;
l. axillaris posterior — 8 ребро;
l. scapularis — 9 ребро;
l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.
Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечнососудистая система (Systemacardiovasculare)
Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.
Перкуссия сердца:
Границы | Относительная тупость | Абсолютнаятупость | |
Правая | По правому краю грудины | По левому краю грудины | |
Верхняя | 3-е межреберье | 4-е ребро | |
Левая | На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье | На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупостисердца |
Поперечник сердца — 10 см.
Длинник сердца — 13 см.
Ширина сосудистого пучка — 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона. Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.
АД на правой руке — 110 и 70, на левой руке — 110 и 70 мм. рт. ст. Шумы: не выслушиваются.
Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.
Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.
Данные пальпации: пульс с частотой 70 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.
Мочеполовая система (Systemaurogenitale)
Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.
Нервная система
Сознание ясное, контактен.
Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.
Зрачки округлые, одинаковой величины, 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция удовлетворительные. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме, диплопии не отмечается.
Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Двигательные функции в норме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность, координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 170см, вес 70 кг. Части тела развиты пропорционально.
Хирургический статус
При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, язык влажный, с белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.
Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.
Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Селезёнка при пальпации не определяется.
Перкуссия.
При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница по правой срединно — ключичной линии — 6 ребро справа;
Нижняя граница по правой срединно — ключичной линии — на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии — на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии.
Показатель | Значение | Норма |
Гемоглобин | 87,0 | 120 — 166 г/л |
Эритроциты | 2,82 | 3,5 — 5,0*1012/л |
ЦП | 0,92 | 0,86 — 1,05 |
Лейкоциты | 7,7 | 4,0 — 8,8*109/л |
палочкоядерные | 3 | 1 — 6% |
сегментоядерные | 81 | 45 — 70% |
Эозинофилы | 2 | 0 — 4% |
Лимфоциты | 7 | 18 — 40% |
Моноциты | 5 | 2 — 9% |
Тромбоциты | 189 | 180 — 320 • 1012 /л |
СОЭ | 75 | 1 — 16 мм/ч |
Показатель | Значение | Норма |
Гемоглобин | 99,0 | 120 — 166 г/л |
Эритроциты | 3,39 | 3,5 — 5,0*1012/л |
ЦП | 0,87 | 0,86 — 1,05 |
Лейкоциты | 10,46 | 4,0 — 8,8*109/л |
палочкоядерные | 1 | 1 — 6% |
сегментоядерные | 69 | 45 — 70% |
Эозинофилы | 2 | 0 — 4% |
Лимфоциты | 23 | 18 — 40% |
Моноциты | 4 | 2 — 9% |
Базофилы | 1 | 0 — 1% |
СОЭ | 34 | 1 — 16 мм/ч |
Показатели | Результаты | Норма |
Общий белок | 54,3 г/л | 66-87г/л |
Креатинин | 77,4 ммоль/л | 44-132 ммоль/л |
Амилаза крови | 67,7 г/г/л | 16-30 г/г/л |
Глюкоза | 5,70 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль/л |
Мочевина | 2,7 | 2,5 — 8,3 ммоль/л |
Билирубин общий | 9,3 | 8,5 — 20,5 ммоль/л |
Источник