Язва 12 кишки дифференциальная диагностика
Èññëåäîâàíèÿ
Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò âûÿâëåíèå ñêðûòîé êðîâè â êàëå è ðåòèêóëîöèòîçà ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, ïîäòâåðæäàþùåå ñóùåñòâîâàíèå êðîâîòî÷àùåé ÿçâû, íî, åñòåñòâåííî, íå èñêëþ÷àþùåå äðóãèõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ çàáîëåâàíèé ñ êðîâîòå÷åíèåì. Ïðè íàëè÷èè àíåìèè íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü óðîâåíü ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà è æåëåçîñâÿçûâàþùóþ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè êðîâè. Åñëè âîçíèêàþò ñîìíåíèÿ, òî íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü ôåððèòèí, êîòîðûé áîëåå òî÷íî õàðàêòåðèçóåò ñîäåðæàíèå æåëåçà â îðãàíèçìå.
Ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ ÿâëÿåòñÿ ñàìûì íàäåæíûì ìåòîäîì, ïîçâîëÿþùèì, çà ðåäêèì èñêëþ÷åíèåì, ïîäòâåðäèòü èëè îòâåðãíóòü äèàãíîç ÿçâåííîé áîëåçíè. Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ÿçâåííûé äåôåêò, îáåñïå÷èòü êîíòðîëü çà åãî ðóáöåâàíèåì, à öèòîëîãè÷åñêîå èëè ãèñòîëîãè÷åñêîå èçó÷åíèå ìàòåðèàëà, ïîëó÷åííîãî ïðèöåëüíîé áèîïñèåé, äàåò âîçìîæíîñòü îöåíèòü èçìåíåíèÿ ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíàëüíîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, íàäåæíî ãàðàíòèðóåò òî÷íîñòü äèàãíîçà íà ìîðôîëîãè÷åñêîì è äàæå ìîðôîôóíêöèîíàëüíîì óðîâíÿõ. Âèä ÿçâ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè çàâèñèò îò èõ ëîêàëèçàöèè, ñòàäèè ðàçâèòèÿ è ÷àñòîòû ïðåäøåñòâóþùèõ îáîñòðåíèé.  ôàçå îáîñòðåíèÿ ÿçâà ÷àùå îêðóãëàÿ, ðåæå ïîëèãîíàëüíàÿ, êðàÿ ÿçâû îáû÷íî âûñîêèå, ðîâíûå, ÷åòêî î÷åð÷åííûå, ñêëîíû ÿçâåííîãî êðàòåðà îáðûâèñòûå. Âáëèçè äîáðîêà÷åñòâåííîé ÿçâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îòå÷íà è ãèïåðåìèðîâàíà, èìååò âèä ïðèïîäíÿòîãî âàëèêà, êîòîðûé ÷åòêî îòãðàíè÷åí îò îêðóæàþùåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è âîçâûøàåòñÿ íàä íåé. Ãëóáèíà ÿçâ ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîé, èõ äíî ÷àùå ïîêðûòî áåëîâàòûì èëè æåëòîâàòî-ñåðûì íàëåòîì, íî ïðè êðîâîòî÷àùåé ÿçâå íàëåò ìîæåò áûòü ïîëíîñòüþ èëè ÷àñòè÷íî ãåìîððàãè÷åñêèì. Ïî ýíäîñêîïè÷åñêèì ïðèçíàêàì íåðåäêî òðóäíî, à ïîðîé äàæå íåâîçìîæíî îòëè÷èòü õðîíè÷åñêóþ ÿçâó îò îñòðîé.
Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà ÿâëÿþòñÿ îáÿçàòåëüíûìè ìíîæåñòâåííàÿ áèîïñèÿ èç êðàåâ è äíà ÿçâû, ãèñòîëîãèÿ è ùåòî÷íàÿ öèòîëîãèÿ, ïðè äóîäåíàëüíîé ÿçâå áèîïñèÿ íå îáÿçàòåëüíà, åñëè íå ïðåäïîëàãàþòñÿ ðåäêèå ïðè÷èíû çàáîëåâàíèÿ (áîëåçíü Êðîíà, ëèìôîìà, ýêòîïè÷åñêàÿ òêàíü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû). Ïðè ïîÿâëåíèè ñèìïòîìîâ, ñîîòâåòñòâóþùèõ ïðåäøåñòâóþùåìó îáîñòðåíèþ ÿçâåííîé áîëåçíè ïîäæåëóäî÷íîé êèøêè, ïîäòâåðæäåííîé ýíäîñêîïè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì, ëå÷åíèå ìîæíî ïðîâåñòè áåç ýíäîñêîïèè. À ïðè ïîñëåäóþùèõ îáîñòðåíèÿõ èëè ïðè íàëè÷èè ïîñòîÿííîé áîë è ïîêàçàíî ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ áèîïñèåé äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ðåäêèõ ïðè÷èí èçúÿçâëåíèÿ. Åñëè æåëóäî÷íàÿ ÿçâà áûëà îáíàðóæåíà â ìîìåíò êðîâîòå÷åíèÿ, òî ïîâòîðíàÿ ýíäîñêîïèÿ ñ ïðèöåëüíîé áèîïñèåé (ñ ãèñòîëîãè÷åñêèìè öèòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèÿìè) ïðîâîäèòñÿ ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ.
Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ áèîïñèåé ïðîâîäèòñÿ â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ (íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 3-4 íåäåëè, ÷àùå ÷åðåç 5-6 íåäåëü) è ïîñëå åãî îêîí÷àíèÿ, äàæå åñëè ÿçâà çàðóáöåâàëàñü. Åñëè ÿçâà íå çàðóáöåâàëàñü, òî ïîâòîðíûå ýíäîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ (ñ áèîïñèåé, ãèñòîëîãèåé è öèòîëîãèåé) ïðîâîäÿòñÿ äî òåõ ïîð, ïîêà íå íàñòóïèò ðóáöåâàíèå ÿçâû.
ßçâà â ôàçå çàæèâëåíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ óìåíüøåíèåì ïåðèóëüöåðîçíîãî âîñïàëèòåëüíîãî âàëà, èíîãäà ê ÿçâå îòìå÷àåòñÿ êîíâåðãåíöèÿ ñêëàäîê. ßçâà íåðåäêî ïðèíèìàåò øåëåâèäíóþ èëè îâàëüíóþ ôîðìó; óìåíüøàåòñÿ åå ãëóáèíà. Âîêðóã ÿçâû óìåíüøàåòñÿ çîíà ãèïåðåìèè è îòåêà. Çàæèâëåíèå ÿçâû íåðåäêî ñîïðîâîæäàåòñÿ îòòîðæåíèåì ôèáðîçíîãî íàëåòà, ïðè ýòîì îáíàðóæèâàåòñÿ ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü.
Ïðè îïðåäåëåíèè ðåìèññèè ÿçâåííîé áîëåçíè íåîáõîäèìî îöåíèòü íå òîëüêî ñîñòîÿíèå ðóáöà, íî è ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Îáÿçàòåëüíûì èññëåäîâàíèåì äëÿ áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå helicobacter pylori â áèîïòàòå èç àíòðàëüíîãî îòäåëà è òåëà æåëóäêà, à èíîãäà èç äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâàíèå â äèàãíîñòèêå ÿçâåííîé áîëåçíè, îñîáåííî ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà. èìååò âñïîìîãàòåëüíîå çíà÷åíèå, è åñëè ïðè ýòîì áûëà âûÿâëåíà ÿçâà æåëóäêà, òî âñå ðàâíî äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà ïîêàçàíî ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ ïðîâåäåíèåì ìíîæåñòâåííîé ïðèöåëüíîé áèîïñèè, ãèñòîëîãè÷åñêîãî è öèòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèé.
Äðóãèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ ïî îñîáûì ïîêàçàíèÿì â çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè ñèìïòîìíûõ ïðîÿâëåíèé îñíîâíîãî è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé.
Ñàìàÿ ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèè ÿçâ æåëóäêà — ìàëàÿ êðèâèçíà, ïèëîðè÷åñêèé è ïðåïèëîðè÷åñêèé îòäåëû, ðåæå — çàäíÿÿ ñòåíêà, ñóáêàðäèàëüíûé è êàðäèàëüíûé îòäåëû. ßçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îáû÷íî ëîêàëèçóþòñÿ â å¸ ëóêîâèöå. Õðîíè÷åñêèå ÿçâû â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áûâàþò îäèíî÷íûìè, ðåæå — äâîéíûìè èëè ìíîæåñòâåííûìè. Èçðåäêà ÿçâû ëîêàëèçóþòñÿ îäíîâðåìåííî â æåëóäîê è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå (â 6% ñëó÷àåâ).
Äèàãíîñòèêà ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
| Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè (íå ÿâëÿþòñÿ äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêè ïðèçíàêàìè áåç ðåçóëüòàòîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ) | Äóîäåíàëüíûå ÿçâû | Æåëóäî÷íûå ÿçâû |
| Âîçðàñò | Äî 40 ëåã | Ñòàðøå 40 ëåò |
| Ïîë | Ïðåîáëàäàþò ìóæ÷èíû | Îáà |
| Áîëü | Íî÷íàÿ, ãîëîäíàÿ | Ñðàçó ïîñëå åäû |
| Ðâîòà | Ðåäêî | ×àñòî |
| Àïïåòèò | Ñîõðàíåí | Îòñóòñòâóåò |
| Âåñ | Ñòàáèëüíûé | Ïàäåíèå |
| Ýíäîñêîïèÿ | Òîëüêî äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà è ïîñëå 40 ëåò | Èñêëþ÷àþò ðàê è ïîâòîðÿþò ïîñëå 5-6 íåäåëü ëå÷åíèÿ |
| Áèîïñèÿ | Íå íóæíà èëè ïðîâîäèòñÿ ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ helicobacter pylori | Ìíîæåñòâåííàÿ áèîïñèÿ. ùåòî÷íàÿ öèòîëîãèÿ è ãèñòîëîãèÿ |
| Ýôôåêò îò ëå÷åíèÿ | Íà 2-3-é äåíü | Íà 2-3-é íåäåëå |
| Ïðîäîëæèòåëüíîñòü êóðñîâîãî ëå÷åíèÿ | 6-8 íåäåëü | 12-14 Íåäåëü |
Êîíòðîëüíîå ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ öåëüþ ïîäòâåðæäåíèÿ âîçìîæíîãî ðóáöåâàíèÿ ÿçâû ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå îáû÷íî ïðîâîäèòñÿ òîëüêî íà ôîíå ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ ñèìïòîìîâ, âêëþ÷àÿ ëîêàëüíóþ áîëåçíåííîñòü ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè, à ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû â æåëóäêå ñðîêè ïîâòîðíîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îïðåäåëÿþòñÿ ñ ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (ïðè òÿæåëîé äèñïëàçèè îíè ïðîâîäÿòñÿ ÷åðåç 3-4 íåäåëè îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ, à ïðè îòñóòñòâèè åå ÷åðåç 6-8 íåäåëü).
Ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âîçìîæíî ðàçâèòèå ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà, ÷òî ñâÿçàíî ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì helicobacter-èíôåêöèè è àêòèâíîãî âîñïàëåíèÿ èç àíòðóìà íà òåëî æåëóäêà ñ ðàçâèòèåì àòðîôèè æåëåç è ñíèæåíèåì êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì ðèñê ðåöèäèâà äóîäåíàëüíîé ÿçâû óìåíüøàåòñÿ, à ðèñê ðàçâèòèÿ ÿçâû â òåëå æåëóäêà âîçðàñòàåò.  ýòîò ïåðèîä íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ ÿçâà æåëóäêà ó áîëüíîãî, êîòîðûé äî ýòîãî â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò ñòðàäàë äóîäåíàëüíîé ÿçâîé. Íî ýòîò ïðîöåññ íîñèò ìåäëåííûé õàðàêòåð.
ßçâû ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà èëè ÿçâû ïðèâðàòíèêà çàíèìàþò îñîáîå ìåñòî ñðåäè ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ: îíè õàðàêòåðèçóþòñÿ óïîðíûì ðåöèäèâèðóþùèì òå÷åíèåì, íåñòîéêèìè êîðîòêèìè ðåìèññèÿìè, ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè (êðîâîòå÷åíèå, ñòåíîçèðîâàíèå). Âåäóùèé ñèìïòîì — áîëü, îáû÷íî ïîçäíÿÿ, «ãîëîäíàÿ», íî÷íàÿ, ñ èððàäèàöèåé â ñïèíó èëè â âåðõíèé îòäåë ïîÿñíèöû. Íåðåäêî áîëü ñîïðîâîæäàåòñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé. ×àñòî ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ ïàäåíèå ìàññû òåëà, âûÿâëÿþòñÿ ïîçäíèé «ïëåñê», ëîêàëüíàÿ ïàëüïàòîðíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïèëîðîäóîäåíàëüíîé çîíå. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îáû÷íî íåäîñòàòî÷íî, òàê êàê ïðèâðàòíèê ìàë (äëèíà äî 2 ñì), ïàññàæ áàðèåâîé âçâåñè îñóùåñòâëÿåòñÿ áûñòðî, à îò¸÷íî-âîñïàëèòåëüíûå è ñïàñòè÷åñêèå ïðîöåññû çàòðóäíÿþò çàïîëíåíèå ÿçâåííîãî êðàòåðà êîíòðàñòíûì âåùåñòâîì. Ê òîìó æå ÿçâû ïèëîðè÷åñêîãî êàíàòà ñîïðîâîæäàþòñÿ âûðàæåííûì ïåðèóëüöåðîçíûì âîñïàëåíèåì ñ äåôîðìàöèåé âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà (àñèììåòðè÷íîå ðàñïîëîæåíèå ïðèâðàòííêà, ðàçëè÷íûå èñêðèâëåíèÿ è äåôîðìàöèè ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà).
Ïðè ãàñòðîäóîäåíîñêîïèè ÿçâû ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà âûÿâëÿþò ïî÷òè â 100% ñëó÷àåâ, íî èíîãäà òðåáóåòñÿ èññëåäîâàòü áîëüíîãî ïîâòîðíî íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñ èíòåðâàëîì 5-7 äíåé. ßçâû è ýðîçèè ÷àùå âñåãî ðàñïîëàãàþòñÿ íà ìàëîé êðèâèçíå, ðåæå — íà çàäíåé è ïåðåäíåé ñòåíêàõ. Åñëè èçúÿçâëåíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âåñü êàíàë è ïåðåõîäèò ïà äóîäåíóì, òî íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ëèìôîìó. Ðåçóëüòàòû ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîäòâåðæäàþò íàëè÷èå ãåëèêîáàêòåð-ïîëîæèòåëüíîãî õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî àíòðàëüíîãî ãàñòðèòà è ïðîêñèìàëüíîãî äóîäåíèòà. Ïîêàçàòåëè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè ó ýòèõ áîëüíûõ ÷àøå âñåãî ïðèáëèæàþòñÿ ê òàêîâûì ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
ßçâû âåðõíåãî îòäåëà æåëóäêà ÷àøå âñåãî âñòðå÷àþòñÿ ó ìóæ÷èí â âîçðàñòå 40 ëåò è ñòàðøå. Îñíîâíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëü ñ ëîêàëèçàöèåé çà ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, ñ íåðåäêèì ðàñïðîñòðàíåíèåì â çàãðóäèííîå ïðîñòðàíñòâî è â îáëàñòü ñåðäöà (ïñåâäîñòåíîêàðäèÿ). Èíîãäà áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ëåâîì è ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Áîëü äîâîëüíî áûñòðî èñ÷åçàåò ïðè ùàäÿùåì ðåæèìå ïèòàíèÿ è òåðàïèè àíòàöèäíûìè ñðåäñòâàìè. Èíîãäà ó áîëüíûõ ñ òàêîé ëîêàëèçàöèåé ÿçâ èìåþò ìåñòî èçæîãà, òîøíîòà, ñëþíîòå÷åíèå, ãîðå÷ü âî ðòó. Ïðè ïîäîçðåíèè íà ÿçâó âåðõíåãî îòäåëà æåëóäêà íåîáõîäèìî ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Âíåëóêîâè÷íûå ÿçâû âñòðå÷àþòñÿ âî ìíîãî ðàç ðåæå, ÷åì ÿçâû â íà÷àëüíîé ÷àñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Èõ âîçíèêíîâåíèå òàêæå ÷àøå âñåãî ñâÿçàíî ñ êîíòàêòîì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ HCl è ñ êîëîíèçàöèåé helicobacter pylori â ìåñòàõ æåëóäî÷íîé ìåòàïëàçèè. Ïðè ýòîì íå èñêëþ÷åíà ðîëü â âîçíèêíîâåíèè ðåöèäèâèðóþùåé ÿçâû è äðóãèõ ôàêòîðîâ (êóðåíèå, ñòðåññ, ïðèåì ÍÏÂÏ è äð.). ×àùå áîëåþò ìîëîäûå ìóæ÷èíû.
Îñíîâíûì ïðîÿâëåíèåì ïîñòáóëüáàðíûõ ÿçâ ÿâëÿåòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì, íî áîëü (ãîëîäíàÿ, íî÷íàÿ) â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ëîêàëèçóåòñÿ â ïðàâîì âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà, ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ñïèíó, ïîçâîíî÷íèê. Áîëü ÷àùå íîþùàÿ, ïîñòåïåííî íàðàñòàþùàÿ, ðåæå ïðèñòóïîîáðàçíàÿ. Ïðèåì àíòàöèäîâ, à òàêæå ðâîòà ñïîñîáñòâóþò óìåíüøåíèþ áîëè, íî î÷åíü ðåäêî îíà ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò. Áîëü êóïèðóåòñÿ òîëüêî ïîä âëèÿíèåì êóðñîâîãî ëå÷åíèÿ. Îáû÷íî îíà ñîïðîâîæäàåòñÿ èçæîãîé, ãîðå÷üþ âî ðòó è òîøíîòîé, ðâîòà è ïîòåðÿ ìàññû òåëà ïðè ÿçâàõ äàííîé ëîêàëèçàöèè áûâàþò ðåäêî. Ïîñëåäíèå ñèìïòîìû ïðèñîåäèíÿþòñÿ ïðè äóîäåíîñòàçå.
Õàðàêòåðíûé ïðèçíàê ïîñòáóëüáàðíûõ ÿçâ — îñòðîå è ðåöèäèâèðóþùåå ÿçâåííîå êðîâîòå÷åíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ ìåëåíîé, íàðàñòàþùåé ñëàáîñòüþ, ïîòëèâîñòüþ, ãîëîâîêðóæåíèåì, «ðÿáüþ â ãëàçàõ», ñóõîñòüþ âî ðòó, ñåðäöåáèåíèåì, òîøíîòîé è äðóãèìè ñèìïòîìàìè îñòðîé ïîñòãåìîððàãè÷åñêîé àíåìèè. Áîëåâîé ñèíäðîì ïðè ýòîì îñëàáåâàåò è äàæå èíîãäà ïîëíîñòüþ êóïèðóåòñÿ. Íåðåäêî ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþòñÿ ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå â ýïèãàñòðèè ïðàâåå ñðåäèííîé ëèíèè, ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü è ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì
Àíàòîìè÷åñêàÿ áëèçîñòü ÿçâû è ïåðèóëüöåðîçíîãî âîñïàëåíèÿ ê ãîëîâêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, æåë÷íîìó ïóçûðþ, îáùåìó æåë÷íîìó ïðîòîêó, à òàêæå ê ïðàâîé ïî÷êå ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé îøèáî÷íîé äèàãíîñòèêè õîëåöèñòèòà, ïàíêðåàòèòà è ïî÷å÷íîé êîëèêè.
Îäíèì èç ïðèçíàêîâ âíåëóêîâè÷íîé ÿçâû ìîæåò áûòü æåëòóõà, îáóñëîâëåííàÿ ïåðèóëüöåðîçíûì âîñïàëåíèåì, ðàñïðîñòðàíÿþùèìñÿ íà ñôèíêòåð áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà (ñôèíêòåð Îääè), ïåíåòðàöèåé ÿçâû â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó ñ ðàçâèòèåì â íåé ðåàêòèâíîãî âîñïàëåíèÿ, ñäàâëèâàþùåãî îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê è íàðóøàþùåãî îòòîê æåë÷è èç áèëèàðíîé ñèñòåìû. Ðåàêòèâíûé ïàíêðåàòèò, âîçíèêàþùèé ó áîëüíûõ ñ ïîñòáóëüáàðíûìè ÿçâàìè, ñîïðîâîæäàåòñÿ èíòåíñèâíîé âèñöåðàëüíî-ñîìàòè÷åñêîé áîëüþ â ëåâîé ïîëîâèíå æèâîòà.
Âûðàæåííûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ìîæåò ïðèâåñòè ê ôîðìèðîâàíèþ îáøèðíûõ ñïàåê ñ æåë÷íûì ïóçûðåì è äðóãèìè îðãàíàìè.
Íàèáîëåå äîñòîâåðíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ïîñòáóëüáàðíûõ ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïèÿ ñ áèîïñèåé. Äèàìåòð ÿçâ ðåäêî ïðåâûøàåò 0,6-0,8 ñì, îíè èìåþò îêðóãëóþ èëè ïîëóîâàëüíóþ ôîðìó. Êðàÿ ÿçâ ÷åòêèå, ðîâíûå, ïðèïîäíÿòûå. Âîêðóã ÿçâ íàáëþäàåòñÿ ïåðèóëüöåðîçíàÿ çîíà âîñïàëåíèÿ (ãèïåðåìèÿ, îòåê, ïîäñëèçèñòûå êðîâîèçëèÿíèÿ), èõ äíî ãëàäêîå, ïîêðûòî æåëòî-çåëåíûì èëè áåëîâàòûì íàëåòîì. Ïðèëåãàþùàÿ ê ÿçâå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà îáû÷íî òàêæå âîâëåêàåòñÿ â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ñèíäðîìà Çîëëèíãåðà — Ýëëèñîíà íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü óðîâåíü ãàñòðèíà íàòîùàê. Íà îñíîâàíèè ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòîâ èñêëþ÷àþòñÿ áîëåçíü Êðîíà, ëèìôîìà. òóáåðêóëåç è ýêòîïè÷åñêàÿ ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.
Ðåíòãåíîâñêèé ìåòîä äèàãíîñòèêè ïîñòáóëüáàðíûõ ÿçâ èìååò âñïîìîãàòåëüíîå çíà÷åíèå.
Источник
24 июня 20192455,7 тыс.
Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки — заболевание двенадцатиперстной кишки хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта в ее слизистой оболочке и расположенных под ней тканях. Проявляется сильными болями в левой эпигастральной области, возникающими через 3-4 часа после еды, приступами «голодных» и «ночных» болей, изжогой, отрыжкой кислотой, часто рвотой. Наиболее грозные осложнения — кровотечение, прободение язвы и ее злокачественное перерождение.
Язвенная болезнь 12п. кишки
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением язвенных дефектов слизистой ДПК. Протекает длительно, чередуя периоды ремиссии с обострениями. В отличие от эрозивных повреждений слизистой, язвы представляют собой более глубокие дефекты, проникающие в подслизистый слой стенки кишки. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается у 5-15 процентов граждан (статистика колеблется в зависимости от региона проживания), чаше встречается у мужчин. Язва двенадцатиперстной кишки в 4 раза более распространена, чем язва желудка.
Причины развития
Современная теория развития язвенной болезни считает ключевым фактором в ее возникновении инфекционное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки бактериями Helicobacter Pylori. Эта бактериальная культура высевается при бактериологическом исследовании желудочного содержимого у 95% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 87% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.
Однако инфицирование хеликобактериями не всегда приводит к развитию заболевания, в большинстве случаев имеет место бессимптомное носительство.
Факторы, способствующие развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
- алиментарные нарушения – неправильное, нерегулярное питание;
- частые стрессы;
- повышенная секреция желудочного сока и пониженная активность гастропротективных факторов (желудочных мукопротеинов и бикарбонатов);
- курение, в особенности натощак;
- продолжительный прием лекарственных препаратов, имеющих ульцерогенный (язвогенерирующий) эффект (чаще всего это препараты группы нестероидных противовоспалительных средств – анальгин, аспирин, диклофенак и др.);
- гастринпродуцирующая опухоль (гастринома).
Язвы двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате приема лекарственных средств или сопутствующие гастриноме, являются симптоматическими и не входят в понятие язвенной болезни.
Классификация язвенной болезни
Язвенная болезнь различается по локализации:
- ЯБ желудка (кардии, субкардиального отдела, тела желудка);
- пептическая пострезекционная язва пилорического канала (передней, задней стенки, малой или большой кривизны);
- язва двенадцатиперстной кишки (луковичная и постбульбарная);
- язва неуточненной локализации.
По клинической форме различают острую (впервые выявленную) и хроническую язвенную болезнь. По фазе выделяют периоды ремиссии, обострения (рецидив) и неполной ремиссии или затухающего обострения. Язвенная болезнь может протекать латентно (без выраженной клиники), легко (с редкими рецидивами), среднетяжело (1-2 обострения в течение года) и тяжело (с регулярными обострениями до 3х и более раз в год).
Непосредственно язва двенадцатиперстной кишки различается по морфологической картине: острая или хроническая язва, небольшого (до полусантиметра), среднего (до сантиметра), крупного (от одного до трех сантиметров) и гигантского (более трех сантиметров) размера. Стадии развития язвы: активная, рубцующаяся, «красного» рубца и «белого» рубца. При сопутствующих функциональных нарушениях гастродуоденальной системы также отмечают их характер: нарушения моторной, эвакуаторной или секреторной функции.
Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
У детей и лиц пожилого возраста течение язвенной болезни иногда практически бессимптомное либо с незначительными проявлениями. Такое течение чревато развитием тяжелых осложнений, таких как перфорация стенки ДПК с последующим перитонитом, скрытое кровотечение и анемия. Типичная клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – это характерный болевой синдром.
Боль чаще всего умеренная, тупая. Выраженность боли зависит от тяжести заболевания. Локализация, как правило, с эпигастрии, под грудиной. Иногда боль может быть разлитой в верхней половине живота. Возникает зачастую ночью (в 1-2 часа) и после продолжительных периодов без приема пищи, когда желудок пуст. После приема пищи, молока, антацидных препаратов наступает облегчение. Но чаще всего боль возобновляется после эвакуации содержимого желудка.
Боль может возникать по несколько раз в день на протяжении нескольких дней (недель), после чего самостоятельно проходить. Однако с течением времени без должной терапии рецидивы учащаются, и интенсивность болевого синдрома увеличивается. Характерна сезонность рецидивов: обострения чаще возникают весной и осенью.
Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Основные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки – это пенетрация, перфорация, кровотечение и сужение просвета кишки. Язвенное кровотечение возникает, когда патологический процесс затрагивает сосуды желудочной стенки. Кровотечение может быть скрытым и проявляться только нарастающей анемией, а может быть выраженным, кровь может обнаруживаться в рвоте и проявляться при дефекации (черный или с кровавыми прожилками кал). В некоторых случаях произвести остановку кровотечения можно в ходе эндоскопического исследования, когда источник кровотечения иногда удается прижечь. Если язва глубокая и кровотечение обильное – назначают хирургическое лечение, в остальных случаях лечат консервативно, корректируя железодефицит. При язвенном кровотечении пациентам прописан строгий голод, питание парентеральное.
Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (как правило, передней стенки) приводит к проникновению ее содержимого в брюшную полость и воспалению брюшины – перитониту. При прободении стенки кишки обычно возникает резкая режуще-колющая боль в эпигастрии, которая быстро становится разлитой, усиливается при смене положения тела, глубоком дыхании. Определяются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) – при надавливании на брюшную стенку, а потом резком отпускании боль усиливается. Перитонит сопровождается гипертермией.
Это – экстренное состояние, которое без должной медицинской помощи ведет к развитию шока и смерти. Перфорация язвы – это показание к срочному оперативному вмешательству.
Пенетрация язвы – это глубокий дефект, поражающий стенку кишки с проникновением в смежные органы (печень или поджелудочную железу). Проявляется интенсивной болью колющего характера, которая может локализоваться в правом или левом подреберье, иррадиировать в спину в зависимости от месторасположения пенетрации. При изменении положения боль усиливается. Лечение в зависимости от тяжести консервативное, либо – при отсутствии результата – оперативное.
Стеноз двенадцатиперстной кишки возникает при выраженном отеке изъязвленной слизистой или формировании рубца. При сужении просвета возникает непроходимость (полная или частичная) двенадцатиперстной кишки. Зачастую она характеризуется многократной рвотой. В рвотных массах определяется пища, принятая задолго до приступа. Также из симптоматики характерна тяжесть в желудке (переполнение), отсутствие стула, вздутие живота. Регулярная рвота способствует снижению массы тела и обменным нарушениям, связанным с недостаточностью питательных веществ. Чаще всего консервативное лечение ведет к уменьшению отечности стенок и расширению просвета, но при грубых рубцовых изменениях стеноз может приобрести постоянный характер и потребовать оперативного вмешательства.
Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
При опросе выявляется характер болевого синдрома, его связь с приемами пищи, сезонность приступов, сопутствующая симптоматика. При дуоденальном зондировании получают данные о состоянии среды ДПК.
Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Оно дает детальную информацию о локализации язвы и ее морфологических особенностях, выявляет кровотечение и рубцовые изменения. При эндоскопическом исследовании возможно произвести биопсию тканей желудка и ДПК для гистологического исследования.
При рентгенологическом обследовании с контрастным веществом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки проявляется, как дефект стенки (бариевая смесь проникает в язву и это видно на рентгенограмме), обнаруживается стеноз кишки, перфорации и пенетрации язв. Для выявления инфицированности хеликобактериями применяют ПЦР-диагностику и уреазный дыхательный тест. При лабораторном исследовании крови можно обнаружить признаки анемии, которая говорит о наличии внутреннего кровотечения. На скрытую кровь исследуют также каловые массы.
Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Лечение язвы двенадцатиперстной кишки проводится строго по назначению врача-гастроэнтеролога, самолечение недопустимо в связи с тем, что самостоятельный прием препаратов, способствующих избавлению от боли ведет стуханию симптоматики и латентному развитию заболевания, что грозит осложнениями. Медикаментозная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включает в себя меры по эрадикации Helicobacter и заживлению язвенных дефектов (чему способствует понижение кислотности желудочного сока).
Для подавления хеликобактерной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, амоксициллин, кларитромицин), проводят антибиотикотерапию с течение 10-14 дней. Для снижения секреторной деятельности желудка оптимальными препаратами являются ингибиторы протонной помпы – омепразол, эзомепразол, ланзопразол, рабепразол. С той же целью применяют средства, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка: ранитидин, фамотидин. В качестве средств, понижающих кислотность желудочного содержимого, применяют антациды. Гелевые антациды с анестетиками эффективны и в качестве симптоматически препаратов – облегчают боль, обволакивая стенку кишки. Для защиты слизистой применяют гастропротективные средства: сукральфат, препараты висмута, мизопростол.
При неэффективности консервативного лечения или в случае развития опасных осложнений прибегают к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении или ушивании язвы двенадцатиперстной кишки. При необходимости для понижения секреции проводят ваготомию.
Профилактика и прогноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Меры профилактики развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
- своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции;
- нормализация режима и характера питания;
- отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
- контроль за принимаемыми лекарственными средствами;
- гармоничная психологическая обстановка, избегание стрессовых ситуаций.
Неосложненная язвенная болезнь при должном лечении и соблюдении рекомендаций по диете и образу жизни имеет благоприятный прогноз, при качественной эрадикации – заживление язв и излечение. Развитие осложнений при язвенной болезни утяжеляет течение и может вести к угрожающим жизни состояниям.
Источник