Язва 12 перстной кишки при удаленном желчном пузыре
Среди заболеваний гастродуоденальной области ЖКБ наиболее часто сочетается с эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. По нашим данным, из 1108 больных с холецистолитиазом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки была диагностирована в 17,6%, а из 248 больных с удаленным желчным пузырем — в 16% случаев. По данным И.Г. Лупаш, из 113 детей в возрасте от 1 года до 15 лет у 16 (14.1%) ЖКБ сочеталась с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
Изучение анамнеза больных, у которых ЖКБ сочеталась с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (n = 138). показало, что у 107 пациентов (77,5%) ЯБ ДПК предшествовала развитию холецистолитиаза. И только у 14 пациентов (10,2%) ЖКБ диагностировали первично, а у 17 (12,3%) одновременно с ЯБ ДПК.
Эти данные позволяют исключить случайный характер подобного сочетания и дают основание предполагать наличие причинно-следственных взаимоотношений. Как известно, причиной эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки является нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и зашиты. Ведущее место в ульцерогенезе занимает повышенная продукция хлористоводородной (соляной) кислоты париетальными клетками желудка. Исследование кислотообразующей функции желудка с помощью компьютерной рН-метрии у больных желчнокаменной болезнью, сочетающейся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, показывает, что только в 15% случаев встречается нормацидное состояние. Значительно чаще отмечается повышение продукции соляной кислоты (табл. 12.9).
Одним из факторов агрессии для слизистой оболочки желудка являются желчные кислоты и панкреатический сок, забрасываемые в желудок при дуоденогастральном рефлюксе (ДГР). Результатом постоянного и продолжительного ДГР являются прогрессирующие дисрегенераторные изменения слизистой оболочки желудка, приводящие к структурной ее перестройке.
По нашим данным, при ЖКБ дуоденогастральный рефлюкс бывает в 63% случаен, при сочетании ЖКБ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — в 57%, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — в 56%. Основной причиной ДГР является дисфункция вегетативной нервной системы Следует отметить, что и у здоровых лиц в 0,5-15% удается обнаружить ДГР. Однако по составу рефлюктата, продолжительности и интенсивности он существенно отличается от патологических рефлюксов при патологии гастродуоденальной зоны. Так, концентрация желчных кислот в желудочном соке в норме обычно не превышает 200 ммоль/л, в то время как при язвенной болезни она достигает 500 ммоль/л.
Дуоденальный рсфлюктат оказывает патологическое влияние сразу по нескольким направлениям. В результате гидролитического расщепления лецитина желчи под действием трипсина, фосфолипазы А и желчных кислот образуется лизолецитин, который оказывает цитотоксическое влияние на слизистую оболочку желудка. ДГР сопровождается образованием большого количества недиссоциированных желчных кислот, угнетающих образование слизи эпителиоцитами желудка. Лизолецитин и желчные кислоты уменьшают поверхностное натяжение слизи. При наличии гиперсекреции соляной кислоты в этой ситуации легко создаются условия для обратной диффузии ионов водорода, в том числе и соединенных с желчными кислотами. Поступление ионов водорода и желчных кислот в клетку резко нарушает метаболические процессы, приводит к се гибели.
Кроме того, патологический рефлюктат вызывает высвобождение из слизистой оболочки желудка гистамина, который усиливает воспалительную реакцию, нарушает микроциркуляцию CO. ДГР оказывает ощелачивающее действие, что приводит к гипергастрипемии, стимулирует кислотообразование. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нарушена ощелачивающая функция антрального отдела желудка. Если pH дуоденального содержимого кишки снижается до кислых значений (1,5-3,0), то аналогичные процессы могут происходить и в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.
Однако подобную точку зрения нельзя считать общепризнанной. Ряд исследователей считают ДГР защитной реакцией в ответ на зачисление дуоденального содержимого. Другие отрицают патологическую роль ДГР, обосновывая свою позицию тем. что и в отсутствие ДГР возможно торпидное течение язвенной болезни. Эти разногласия не позволяют выработать единую точку зрения о целесообразности коррекции моторных нарушений гастродуоденальной зоны при ЖКБ, протекающей как самостоятельно, так и сочетающейся с ЯБ ДПК.
С другой стороны, хроническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев сопровождается функциональными нарушениями билиарного тракта, дисхолией, а у ряда пациентов и формированием желчных камней.
По данным М.С. Юнусова, наблюдавшего 126 больных ЯБ ДПК. дисфункция желчного пузыря была выявлена в 54% случаев, в том числе гипомоторная дискинезия желчного пузыря — в 72%. При микроскопическом исследовании желчи у 66% этих больных обнаружены кристаллы холестерина, а при сочетании дисфункции желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди — в 86% случаев. Биохимическое исследование желчи показало снижение холатохолестеринового коэффициента, более выраженное при сочетании гипокинезии желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди.
Нарушение моторики желчного пузыря особенно выражено при обострении язвенной болезни. По нашим данным, у больных с сочетанием желчнокаменной болезни и ЯБ Д ПК в период обострения язвенной болезни был снижен КО желчного пузыря у 80% больных, а при ремиссии — в 20% случаев. В то время как при ЯБ ДПК. протекающей самостоятельно, в период обострения снижение КО было в 35,7% случаев, а в стадии ремиссии — в 61,2% (р = 0,0001) — табл. 12.10.
Снижение СФЖП в группе больных ЖКБ в сочетании с ЯБ ДПК указывает на изменение функциональною состояния желчного пузыря и может способствовать развитию холецистолитиаза. Так, по данным литературы, у больных ЯБ ДПК наблюдаются нарушения желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта, что в свою очередь может приводить к формированию билиарной недостаточности и холелитиаза.
Аналогичные результаты получены и при изучении состояния билиарного тракта у больных с хроническими эрозиями желудка. При ЭХДЗ у этик больных определяется дисфункция желчных путей в 55,8% случаев, в том числе гипомоторная дисфункция желчного пузыря — в 28,4%, спазм сфинктера Одди — в 32,6%, сочетание гипокинезии со спазмом сфинктера Одди — в 25,3%. При микроскопическом исследовании желчи в 92,5% случаев обнаруживают кристаллы холестерина, а у больных с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря в сочетании со спазмом сфинктера Одди — в 100% случаев. Холатохолестериновый коэффициент был наиболее снижен также у этой группы больных.
По данным литературы установлено, что противоязвенная терапия не оказывает существенного влияния на сократительную функцию желчного пузыря у больных ЯБ ДПК, у которых исходно не было нарушения желчеоттока. В то же время при наличии этих нарушений на фоне противоязвенной терапии отмечается нарастание застоя желчи в желчном пузыре, исчезающее, как правило, после окончания курса лечения.
Источник
Сегодня малотравматичные и быстрые операции по удалению желчного пузыря получили широкое распространение во всем мире. Однако последствия хирургического вмешательства нередко вызывают проблемы со здоровьем.Часто пациентов беспокоит вопрос, как жить без желчного пузыря.
Ниже публикую свои ответы на вопросы корреспондента «ЗОЖ» Юлии Кирилловой, которой я рассказала об особенностях перестройки организма, лишенного одного из звеньев пищеварительной системы, и преодолении проблем, с ней связанных.
Чем плохо, если желчный пузырь удаляют, чтобы освободить организм от желчных камней?
Конечно, избавиться от желчнокаменной болезни наиболее простым способом – мечта и пациента, и гастроэнтеролога. Но при этом надо предусматривать все возможные последствия такого шага.
Ведь еще на стадии подготовки к операции и при ее проведении возникает опасность недооценки множества факторов. Это диагностические ошибки, когда за камни принимают более мягкие сгустки желчи — сладж, а удаление желчного пузыря вообще без камней неизбежно влечет осложнения.
Возможность повреждения желчных протоков, которая не зависит иногда даже от искусности хирурга, может потребовать повторной операции и длительной реабилитации. Кроме того, незамеченные камни могут остаться в протоках и стать причиной острого холангита (воспаления протоков) и механической желтухи.
Вырабатываемая печенью желчь поступает в желчный пузырь, где концентрируется, и оттуда следует в 12-перстную кишку, участвуя в переваривании жиров и белков пищи. Лишенная в результате холецистоэктомии – операции по ликвидации естественного хранилища желчи (желчного пузыря) c камнями — регулярность движения желчи нарушается. И теперь желчь участвует не только в пищеварении, но может забрасываться в желудок, обжигая слизистую, грозя гастритом, эзофагитом, желчными поносами.
За анатомическими изменениями следуют биохимические. И функциональные сбои ЖКТ – наиболее распространенные.
Расскажите об этих нарушениях подробнее
Образование и выведение желчи происходит в новых анатомических условиях. Адаптация к ним в случае успешной операции занимает около года.
Но нередко после операции обостряются существовавшие до нее болезни (дуоденит, язва, рефлюкс-эзофагит, синдром раздраженного кишечника) и хронический билиарный панкреатит – состояние поджелудочной железы, больше всего страдающей при наличии камней и нарушении функции в желчном пузыре.
Из-за потери пузырного резервуара, вырабатываемая печенью желчь в большом количестве (до 1,5 литра в сутки) сразу же попадает в протоки. Давление в них увеличивается, возникает воспаление, а с ним – боль и диспепсия (понос). К тому же патологически повышен тонус сфинктера Одди – гладкой кольцевой мышцы, которая управляет поступлением желчи в 12-перстную кишку. Словом, хронический панкреатит, считайте, обеспечен, а с ним – нарушение ферментативной активности поджелудочной железы, переваривания пищи и обмена веществ.
И как вы предлагаете спасаться от всех этих неприятностей?
Все дело в том, что удаление желчного пузыря от появления новых камней не защищает, т.е. желчнокаменная болезнь сохраняется. Ведь печень продолжает продуцировать все ту же «камнеобразующую» желчь. И регуляторы тока желчи – система желчных протоков и сфинктеров могут обнаруживать свою недостаточность спазмами и болевыми приступами в животе.
При этом в течение 1-3-6 месяцев необходимо проводить:
- биохимические исследования крови для определения сахара крови,
- рентген или гастроскопию желудка (по показаниям),
- УЗИ поджелудочной железы и желчных протоков,
- копрологический анализ кала (на переваривание пищи),
- современное лабораторное исследование Эластазы панкреатической в кале. Простейший диагностический тест, разработанный отечественными учеными биофака МГУ указывает на ферментативную недостаточность поджелудочной железы (менее 200 мкг) и требует длительной заместительной ферментной терапии.
Каким образом можно исправить операционные последствия?
Если операция прошла успешно и отсутствуют хронические заболевания ЖКТ, то специфическое лечение после удаления желчного пузыря не нужно.
Чтобы желчь не застаивалась в протоках, вполне достаточно регулярно питаться, небольшими порциями, пить достаточно чистой воды между едой, периодически заваривать шиповник в виде чая.
Есть надо понемногу, но часто (6-7 раз в день), не забывая, что каждая трапеза способствует активному выбросу желчи в 12-перстную кишку. Щадящая диета с отварными, протертыми блюдами рекомендуется только в первый месяц после операции с ограничением (но не исключением!) жиров. Возвращение к нормальному рациону должно произойти в течение 3-6 месяцев. Это залог успешной адаптации. Полноценное питание включает достаточное количество белков (мясо, рыба, сыр, творог) и углеводов (белый хлеб, каши, фрукты, овощи).
Очень полезны богатые клетчаткой салаты. Например, простейшие: из шинкованой и отжатой капусты и томатов (1:1) или измельченной на крупной терке моркови и репы (поровну) с добавкой салата, заправленных сметаной или растительным маслом.
Отличное подспорье для нормализации стула и улучшения качества желчи – добавление в любое блюдо пшеничных отрубей. Их можно принимать и отдельно, залив 200 г кипятка 2-3 столовые ложки, дать настояться не менее 2 часов (или в течение ночи) и принимать — сначала по 1 ч. ложке в каждый прием пищи, запивая водой или добавляя их к пище.
Дробное питание надо сочетать с частым питьем чистой воды. Между едой стоит выпивать по стакану воды. Относительно минеральной воды единого мнения у гастроэнтерологов нет. Я полагаю, что не помешает слабоминерализованная негазированная щелочная вода (вроде «Белинска киселка» из Славакии, Донат из Словении, Славяновская, Боржоми, Ессентуки №4 20-дневным курсом через 6 месяцев после операции.
Что скажете о лекарствах?
Самое распространенное среди назначений – улучшающая качество желчи и работу печеночных клеток урсодезоксихолиевая кислота (по 250-500 мг на ночь). Хенотерапия («хено» означает желчь) – лечение желчными кислотами животных и птиц обычно предполагает использование Урсосана и Урсофалька, положительное действие оказывает отечественный препарат Энтеросан.
Для связывания желчных излишков в кишечном тракте (особенно при поносах) обычно прописывают сорбенты — активированный уголь (по 5-10 таблеток на ночь), смекту (по 1 пакетику 1-3 раза в день), Гевискон, а также обладающие сорбирующими свойствами нейтрализующие соляную кислоту антацидные препараты Маалокс, Альмагель, Фосфалюгель. Универсальным сорбентом является семя льна. Суточная норма -1-2 ч. ложки на стакан горячей воды при послаблении и 3-4 ч. ложки при задержке стула, выдержанные примерно 8-10 часов.
При спазмах гладкой мускулатуры сфинктера Одди человека преследует боль. Проблему расслабления решают с помощью спазмолитиков. Хорошо зарекомендовали себя в этом отношении Дюспаталин (по 200 мг 2 раза в день курсом 10 дней) и Дицетел (по 1 таблетке 3 раза в день 3-6 недель, Одестон по 1 табл. 3 раза в день перед едой (снимает боли, является мягким желчегонным).
При появлении поносов, метеоризма, или запоров, что часто сопровождается нарушением микрофлоры кишечника назначаются кишечные антипептики (Интетрикс или Эрцефурил по 1 капсуле 3 раза в день после еды 5-7 дней, Фуразалидон (по 1 таблетке 3-4 раза после еды курсом 10 дней), Бисептола.
Если же для лечения требуются противовоспалительные и спазмолитические средства одновременно, используют целебную силу растений. Скажем, 3 ст. ложки цветов ромашки заваривают 0,5 л кипятка и, выдержав 15 минут на водяной бане, пьют по 1/3 стакана 3 раза в день с добавкой пары ст. ложек меда.
Кажется, пора уже поговорить о растительных средствах лечения
Их великое множество и не только аптечных, вроде желчегонных чаев, сиропа шиповника холосас, экстракта кукурузных рыльцев, но особенно — рецептов фитотерпевтов и народных целителей.
При расстройстве желудка:
От послабления выручают богатые пищевыми волокнами ягоды черемухи (3 части) и черники (2 части).
Залив на 20 минут 2 ст. ложки смеси сорбентов с вяжущим вкусом, пьют настой по ¼ стакана натощак утром и между приемами пищи. Аналогичным эффектом обладает 30-минутный настой 2 ч. ложек соплодий ольхи (2 части) и корневища змеевика (1 часть), залитых стаканом кипятка. Эту порцию пьют в три приема.
При стойких запорах:
До и после операции помогает варенье из провернутых через мясорубку кураги, чернослива, инжира по 300 г с добавкой александрийского листа-сены (50 г) и меда (200 г). Варенье едят по 1 ч. ложке за ужином или в течение дня 1-3 раза с чаем или запивая водой.
Обезболивающий и сорбирующий сбор:
В своей многолетней практике при всех нарушениях, связанных с ликвидацией желчного пузыря, я обычно прописываю оптимально составленный и весьма эффективный сбор владимирского травника С.И. Михальченко. В него входят растения с обезболивающим и сорбирующими свойствами — корни лопуха, листья шалфея и подорожника, побеги черники, травы спорыш, мята, череда и зверобой, цветы календулы и ромашки. Берут поровну – 50-100г.
Залив 1 десертную ложку (10 г) смеси 0,5 л кипятка в термосе на ночь, и затем процедив, настой принимают по 150 мл за час до еды 2- 3 раза в день.
Хранят снадобье в холодильнике, перед употреблением разогревают, добавляя горячей воды.
Курс 3-4 месяца 10 дней прием и 2 дня перерыв.
При панкреатите:
В случае осложнения в виде панкреатита — верного спутника желчнокаменной болезни, я прописываю сбор Михальченко, содержащий травы с противовоспалительным и спазмолитическим действием (ромашка, календула, череда, зверобой, подорожник, зверобой), сорбирующими и вяжущими свойствами (черника, шалфей). В его составе – соцветия ромашки и календулы, травы череда, зверобой, спорыш, лист шалфея и подорожника, побеги черники, корни лопуха.
Залив 1 десертную ложку смеси 0,5 л кипятка в термосе на ночь, затем пьют 3 раза в день за час до еды по 150 мл в течение 10 дней.
После двухдневного перерыва – продолжение курса 1 – 3 месяца.
Хранят настой в холодильнике.
Желчегонный сбор:
А вот с желчегонными сборами и травами нужно быть осторожно. Интерес представляет барбарис обыкновенный, обладающий желчегонным, противовоспалительным, обезболивающим действием, спазмолитическим и применяется при желчнокаменной и мочекаменной болезни, постхолецистэктомическом синдроме, хроническом панкреатите.
Препараты: Настой листьев барбариса 10 г на 200 мл горячей воды, закрыть крышкой и нагреть в кипящей водяной бане 15 минут, охлаждают 45 минут при комнатной температуре, оставшееся сырье отжимают. Объем полученного настоя доводят кипяченой водой до 200 мл.
Прием: По 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15 минут до еды в течение месяца, перерыв 2 недели возможно повторный курс (до 3-4 месяцев).
Берберин бисульфат в таблетках по 0,005 г 2-3 раза в день перед едой в течение месяца. Повторный курс через 10 дней перерыва. Противопоказаний нет. После основного курса не более 2 курсов.
Как жить без желчного пузыря, возможна ли физическая нагрузка?
Через месяц-полтора после операции пора приступать к упражнениям. Лучше всего начинать с пешеходных прогулок, 30-40-минутная ходьба на свежем воздухе препятствует застою желчи и улучшает кислородную насыщаемость организма. А через несколько дней можно делать легкую зарядку. После 2-3-минут ходьбы выполняют упражнения в положении лежа или стоя, повторяя 4-6 раз. 
- Лежа на спине, ноги прямые, руки вдоль туловища. На выдохе согните ногу, максимально приближая ее к животу, на вдохе — выпрямите. Тоже другой ногой.
- Лежа на спине, руки на поясе, на выдохе поднимите и отведите прямую ногу в сторону, на вдохе – опустите. Тоже другой ногой.
- Лежа на спине, ноги согнуты, руки вдоль туловища. На вдохе скользя пятками по полу, медленно вытянуть ноги, на выдохе— так же медленно согнуть их.
- Лежа на боку, ноги прямые, одна рука—на поясе, другая—за головой. На выдохе согните лежащую сверху ногу, на вдохе разогните. То же повернувшись на другой бок.
- Стоя, ноги на ширине плеч, кисти к плечам делайте круговые движения локтями по 8—10 раз вперед и назад. Дыхание произвольное.
- Стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. На вдохе отведите локти назад, на выдохе вернитесь в исходное положение. 6—8 раз. Или поворачивайте корпус вправо-влево, разводя руки в стороны.
Наклоны, подъем ног и корпуса из положения лежа, другие упражнения на пресс разрешены не раньше, чем спустя полгода после операции и при хорошем самочувствии. А тяжелая физическая нагрузка, особенно связанная с напряжением мышц живота, может быть доступна только через год во избежание образования послеоперационной грыжи.
Вопросы по статье задавайте в комментариях, хотите обратиться лично и конфиденциально — наверху кнопка «Задать вопрос». Первичная консультация — бесплатно.
Здоровья вам, дорогие читатели!
Источник