Эпилепсия на фоне склероза
Кирилловских О. Н., невролог-эпилептолог, к. м. н.
Симптоматическая височная эпилепсия — такая форма заболевания, при которой очаг эпилептиформной активности, запускающий припадок, находится в пределах височной доли головного мозга. Наиболее часто причиной развития височной эпилепсии становится склероз срединных (медиальных) структур височной доли (аммонов рог, гиппокамп) — так называемый мезиальный (медиальный) височный склероз. Такая форма височной эпилепсии носит название мезиальной височной эпилепсии. Это наиболее частый вид эпилепсии у детей и взрослых, распространенность его достигает 25% среди всех форм эпилепсии, а среди симптоматических форм эпилепсии, при которых эпилептические припадки являются проявлением так называемого фонового заболевания (последствия травм мозга, сосудистые заболевания и т.д.), составляет 60%.
Рис. 1 Девушка, 15 лет, правша, в анамнезе фебрильные судороги, в 12 лет – ночной приступ «grand mal». Затем начали возникать приступы с дежа вю, «застыванием», снижением реакций на стимулы, причмокиванием губ, дистонической установкой левой руки, перебиранием в пальцах правой руки и постиктальной спутанностью. На МРТ- мезиальный височный склероз справа, в ЭЭГ – норма.
Мезиальная височная эпилепсия имеет 3 пика возрастного дебюта – в 6, 15 и, реже, в 27 лет. Причины развития этой формы эпилепсии до конца не выяснены. Известно, что у 15-30% больных когда-либо, нередко задолго до манифестации типичных эпилептических припадков, возникали так называемые фебрильные приступы, т.е. судорожные, похожие на эпилептические приступы, проявляющие себя на фоне высокой температуры тела у детей. У пациентов с выявленным при проведении МРТ склерозом гиппокампа в 78% случаев наблюдались атипичные фебрильные судороги. Фебрильные судороги наблюдаются обычно у детей в возрасте до 6-лет, затем наступает так называемый «светлый промежуток», продолжительностью от 2 до 7 лет, во время которого эпилептические приступы отсутствуют, но могут наблюдаться легко выраженные расстройства интеллектуального плана, т.е. памяти и сообразительности, и поведенческие нарушения. На ЭЭГ в таких случаях могут выявляться отдельные эпилептиформные элементы или региональная эпилептиформная активность. В некоторых случаях в клинической картине и на ЭЭГ признаки патологии могут полностью отсутствовать. Светлый промежуток оканчивается, как правило, развитием афебрильных, то есть не связанных с подъемом температуры эпилептических приступов.
Дебют мезиальной височной эпилепсии может быть незаметным для пациента и окружающих людей, например, если заболевание начинается с изолированной ауры (предвестника приступа). Наиболее типичными являются вегетативно-висцеральные ауры в виде «восходящего эпилептического ощущения» — боль в области желудка, изжога, тошнота, поднимающиеся к горлу с чувством комка в горле, достигая головы, вызывает ощущение «дурноты», слабость. Приступы протекают сначала при сохранном сознании, затем могут заканчиваться кратковременным его выключением. Также для мезиальной височной эпилепсии характерны ауры с нарушением психических функций, проявляющихся дереализацией и деперсонализацией – ощущениями нереальности и призрачности окружающего. Предметы кажутся больному наделенными особым смыслом, душой, они вспыхивают лучом света и яркими красками, либо, наоборот, окружающий мир становится тусклым, бледным, безрадостным и застывшим. Часто эти явления сочетаются с состояниями «dejа vu» и «jamais vu»: «ранее виденного (слышанного, пережитого)» и «никогда не виденного (не слышанного, не пережитого)». При синдроме «ранее виденного» место, где больной находится впервые, кажутся ему хорошо знакомыми. При синдроме никогда не виденного знакомая обстановка становиться чужой, пугающей, воспринимаемой как впервые.
По мере развития заболевания изолированная аура сменяется сложными парциальными приступами, протекающими с потерей сознания. Они подразделяются на диалептические и аутомоторные. Диалептические приступы или височные псевдоабсансы проявляются изолированным выключением сознания без судорог, внезапной остановкой двигательной активности, «замиранием», «застыванием» пациентов; глаза широко раскрыты, взгляд выражает изумление или испуг («staring gaze»). При этом могут быть побледнение или покраснение лица, расширение зрачков, потливость, сердцебиение. Аутомоторные приступы характеризуются аналогичной клинической картиной с присоединением непроизвольных движений – автоматизмов. Для мезиальной височной эпилепсии характерны ороалиментарные автоматизмы – жевания, глотания, сосания, облизывания языком, сплевывания. Также часто встречаются жестовые автоматизмы – быстрые стереотипные односторонние движения – похлопывание, почесывание, перебирание или поглаживание одежды, похлопывание в ладоши, трение рук друг о друга, моющие движения руками и т.п. Кроме жестовых автоматизмов могут возникать движения головой и туловищем – топтание на месте, вращение вокруг своей оси, приседание или привставание из положения лежа.
Сложные парциальные приступы могут заканчиваться генерализованными судорожными припадками. Зачастую только генерализованный судорожный приступ является причиной обращения к врачу; изолированные ауры и даже сложные парциальные приступы нередко игнорируются пациентами и их родственниками. Диагностика мезиальной височной эпилепсии до момента развития генерализованного судорожного приступа сложна даже для специалистов – неврологов-эпилептологов. Это связано с тем, что данная форма эпилепсии не имеет таких характерных изменений ЭЭГ, как, например, большинство идиопатических, наследственно обусловленных, форм заболевания. Эпилептическая активность на ЭЭГ при мезиальной височной эпилепсии может отсутствовать или могут регистрироваться только косвенные условно-эпилептиформные элементы. Исследование биоэлектрической активности головного мозга при ЭЭГ-мониторинге сна значительно увеличивает вероятность диагностики патологической эпилептиформной активности. Однако, для правильной интерпретации ЭЭГ сна при мезиальной височной эпилепсии необходим высококвалифицированный невролог — эпилептолог, который сможет оценить комплекс клинических и ЭЭГ симптомов и установить правильный диагноз.
Мезиальная височная эпилепсия является самой трудно поддающейся лечению формой эпилепсии у взрослых и у детей старше 12 лет. Трудности лекарственной терапии этого заболевания обусловлены структурно-функциональными особенностями нейронов, составляющих так называемую старую височную кору или мезиальный височный комплекс – гиппокапм, миндалину, парагиппокампальную извилину. Нейрональная сеть, образующая эти структуры обладает повышенной способностью к генерированию патологической электрической активности, являющейся причиной эпилептического припадка. Лечение мезиальной височной эпилепсии требует назначения больших доз противоэпилептических препаратов; как правило, возникает необходимость в их комбинации. Тем не менее, эффективность медикаментозной терапии при симптоматической височной эпилепсии невелика. Доля больных с достижением полной ремиссии, т.е. отсутствия эпилептических припадков на длительный срок, составляет от 11 до 25% (из них 48% — при использовании монотерапии, 52% — при политерапии одновременно несколькими противоэпилептическими препаратами). Урежение частоты приступов в два раза и более отмечается в 60%. Абсолютная резистентность к медикаментозному лечению, т.е. полное отсутствие эффекта от лечения, фиксируется у 6—40% больных по результатам различных исследований. По мнению Panayiotopoulos (2005), например, приступы вообще удается контролировать лишь у 25—42% больных височной эпилепсией. Несмотря на применение все новых и новых форм противоэпилептических препаратов, с течением времени, мезиальная височная эпилепсия становиться фармакорезистентной, наблюдается феномен «ускользания» от терапии – новый лекарственный препарат оказывает лишь временный лечебный эффект, затем припадки возобновляются вновь. Кроме того, длительно протекающая мезиальная височная эпилепсия является причиной развития эпилептической деменции (слабоумия) и инвалидизации больных.
В связи с этим наряду с лекарственной терапией для лечения мезиальной височной эпилепсии используются различные немедикаментозные методы лечения, в частности нейрохирургические.
Нейрохирургическое лечение мезиальной височной эпилепсии включает 2 основных вида вмешательства — передняя височная лобэктомия с резекцией мезиальных структур височной доли и селективная амигдалогиппокампэктомия. Нейрохирургическое лечение показано пациентам с установленным фактором фармакорезистентности, подтвержденным с помощью высокоразрешающей МРТ односторонним мезиальным височным склерозом и с небольшой длительностью заболевания. Проведению операции предшествует тщательное предоперационное обследование; в большинстве случаев, из 10 кандидатов отбираются не более 2. Столь тщательный отбор обусловливает, вероятно, хорошие результаты нейрохирургического лечения – полная ремиссия приступов наступает, по данным медицинского центра Бетеля (Билифельд, Германия), в 73% случаев.
Одним из эффективных немедикаментозных методов лечения мезиальной височной эпилепсии является стимуляция блуждающего нерва, или VNS-терапия. Этот метод лечения не является инвазивным, поэтому практически полностью исключены все операционные риски, связанные с нейрохирургическим вмешательством. VNS-терапия может применяться у пациентов с большим стажем заболевания и двусторонним мезиальным височным склерозом. В медицинском центре «Альфа ритм» имеется успешный опыт лечения тяжелых фармакорезистентных форм симптоматической височной эпилепсии с помощью VNS-терапии.
В настоящее время симптоматическая височная эпилепсия уже не является абсолютно неблагоприятной формой заболевания, ведущей к инвалидности. Применение рациональной фармакотерапии и различных вариантов немедикаментозного лечения позволяет в большинстве случаев добиться ремиссии эпилептических приступов и значительного улучшения качества жизни пациентов.
Источник
Согласно традиционной точке зрения, эпилептические приступы (ЭП) относятся к редким и даже атипичным проявлениям рассеянного склероза (РС). О возможности развития судорог при РС упоминали уже в первых руководствах по этому заболеванию, при этом неизменно подчеркивалось, что судорожные проявления не относится к характерным симптомам РС. По всей видимости, классическое представление о «нехарактерности» эпилепсии для РС составило основную причину того, что данная проблема в течение длительного периода не привлекала пристального внимания исследователей и большинство ее аспектов изучены недостаточно. Между тем, предполагаемая редкость эпилептических пароксизмов при РС еще не свидетельствует об их клинической незначимости.
Точно частота эпилепсии при РС неизвестна, существующие данные весьма противоречивы. С одной стороны, ряд авторов указывают, что частота эпилепсии при РС составляет менее 1%, то есть значимо не отличается от таковой в общей популяции. С другой стороны, существует достаточно много исследований, в которых отмечена существенно более высокая частота эпилепсии при РС — до 7,5 — 8,6%, и даже до 14,5%.
Причинно-следственные связи между эпилепсией и РС дискутабельны. Во-первых, развитие эпилепсии и РС у одного и того же больного может быть следствием случайного сочетания двух независимых заболеваний. Во вторых, возможна коморбидность эпилепсии и РС (подразумевается, что и то и другое заболевание могут иметь общие предрасполагающие факторы). В-третьих, эпилепсия может быть следствием РС.
Особый интерес представляет природа ЭП (у пациентов с РС), появление которых традиционно ассоциируется с корковым эпилептогенным очагом. При РС в нейродегенеративный процесс включается не только белое вещество мозга, в котором преобладают процессы демиелинизации, но и серое вещество мозга, где выражено нейрональное поражение. Одна из последних классификаций демиелинизирующих очагов в сером веществе характеризует 3 типа корковых очагов:
1-й тип — очаги в сером веществе, характеристики которых подобны изменениям в белом веществе;
2-й тип — небольшие внутрикорковые периваскулярные зоны демиелинизации;
3-й тип — очаги на субпиальной поверхности коры, обычно достигающие 4 — 5-го слоев коры.
Очаги 3-го типа могут продолжаться до уровня перехода в белое вещество. Корковая демиелинизация протекает с поражением аксонов, дендритов и нейронов. Степень повреждения нейронов в очагах 1-го типа в сером веществе в 3 — 4 раза ниже, чем в белом. Так как корковые очаги плохо визуализируются при МРТ, их чаще всего выявляют на аутопсийном и биопсийном материале. Таким образом, динамика развития этих повреждений в настоящий момент не изучена.
Возникновение ЭП связывают как с поражением коры головного мозга и около-кортикального белого вещества в виде очага демиелинизации и/или отека (что на клеточном уровне может отражать, например, аномальную экспрессию ионных каналов, задержку или блокирование потенциала действия с гиперсинхронизацией кластеров нейронов и др.), так и с лабильностью церебральных регуляторных механизмов, сопровождающих обострения РС. В качестве альтернативного механизма предполагается активация латентного фокуса эпилептической активности вследствие сопутствующих хроническому воспалительному процессу метаболических нарушений и изменений церебрального микроокружения (например, ирритация нейронов и их повышенная возбудимость вследствие деполяризации из-за повышения проницаемости клеточной мембраны антителами, цитокинами и другими иммунными факторами).
При этом возникающие пароксизмальные эпизоды могут быть проявлением как острых симптоматических приступов (ОСП), связанных с текущим иммунным повреждением, так и симптоматической эпилепсии. Как известно, возникновение ОСП находится в тесной временной и нейробиологической связи с острым структурным повреждением головного мозга и не соответствует основной дефиниции эпилепсии о неспровоцированном характере приступов (ILAE Commission on Epidemiology; Subcommission on Definitions of Acute Symptomatic Seizures, 2010).
В большинстве исследований отмечается, что самый частый тип ЭП при РС — вторично-генерализованные приступы, нередко — простые или сложные парциальные ЭП. Тем не менее, с учетом анатомической вариабельности локализация бляшек приступы при РС отличаются большим разнообразием. При РС описаны epilepsia partialis continua, миоклонические, абсансные, разнообразные рефлекторные и другие приступы (до 10% приступов остаются неклассифицированными). Впрочем, следует отметить, что не все приступы, описанные при РС, причинно с ним связаны, особенно это касается первично-генерализованных приступов с началом в детском или подростковом возрасте (в таких случаях более вероятно случайное сочетание идиопатической генерализованной эпилепсии с РС). Многие исследователи отмечают высокую частоту развития при РС эпилептического статуса — как генерализованных, так и парциальных приступов, причём последние (сложно-парциальные) могут имитировать психические нарушения, поэтому при пароксизмальных нарушениях восприятия или спутанности сознания у пациента РС рекомендовано проведение ЭЭГ.
Относительно клинических особенностей РС, протекающего с эпилепсией, данные противоречивы. Часть авторов отмечает, что эпилептические приступы наиболее часто развиваются при ремитирующем течении. Другие исследователи, напротив, отмечают ассоциацию эпилептических приступов с прогрессирующим течением. Существуют данные о том, что эпилептические приступы при РС чаще развиваются у мужчин, хотя в большинстве популяционных исследований соотношение мужчин и женщины не отличалась от ожидаемого при РС. Относительно демографических характеристик пациентов важным представляется более высокая частота эпилептических приступов при раннем дебюте РС.
По наблюдениям Ю. А. Беловой и соавт. (ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»), более половины случаев возникновения ЭП у больных РС связаны с обострениями заболевания, что соответствует дефиниции ОСП. После купирования обострения РС приступы могут не повторяться. Однако отмечено, что у 50 % из общего числа больных РС, перенесших ЭП, симптоматическая эпилепсия развивается как самостоятельное заболевание и протекает активно независимо от наличия обострений РС. У 60 % пациентов ЭП сопровождаются вторичной генерализацией, у трети пациентов регистрируются эпизоды серийного и статусного течения (Белова Ю.А., Якушина Т.И., Рудакова И.Г., Котов С.В., 2014). По мнению указанных авторов назначение противоэпилептической терапии (ПЭТ) уже после первых ЭП представляется обоснованным (исходя из того, что у больного имеется патология, создающая стойкую предрасположенность к ЭП, поэтому риск рецидива приступов чаще всего расценивается как высокий).
Обратите внимание! Более половины случаев возникновения эпилептических приступов (ЭП) связаны с обострениями РС. Возникновение ЭП связывают с локализацией бляшек вблизи коры головного мозга (при ЭП), а также с лабильностью церебральных регуляторных механизмов, сопровождающих обострение РС (при ОСП). Не исключено существование как ОСП, так и ЭП у одного и того же больного. После купирования обострения РС ЭП могут не повторяться, однако в половине случаев эпилепсия может развиваться как самостоятельное заболевание. Пороговый риск рецидива точно указать сложно.
Какие либо специфичные изменения, характерные для пациентов с РС и эпилептическими приступами, на рутинной МРТ, как правило, отсутствуют. Существуют данные об относительно более высокой очаговой нагрузке, особенно в лобной и/ или височной доле, или в области ствола, а также большей выраженности атрофических изменений у пациентов с РС и эпилепсией. В последние годы, в связи с появлением МРТ с высокой напряженностью магнитного поля и специальных последовательностей для лучшей визуализации кортикальных структур (например, double inversion recovery, DIR), появляются данные о более выраженном поражении коры у пациентов с ЭП.
Обратите внимание! Пациентам с подтвержденным диагнозом РС при возникновении ЭП необходимо проводить МРТ головного мозга с контрастированием для исключения обострения.
При адекватно подобранной ПЭТ возможно достижение полного контроля над ЭП более чем в 70% случаев при проведении ПЭТ в режиме монотерапии. Однако каждый случай требует индивидуального подхода, согласованность в действиях врача и пациента — залог успешного лечения. Точные данные об эффективности тех или иных антиэпилептических препаратов при эпилепсии у больных РС неизвестны, назначение обычно производят по аналогии с другими нозологиями, используя препараты эффективные при парциальных и вторично-генерализованных приступах, такие как карбамазепин, окскарбазепин, вальпроевая кислота и другие.
Литература: [1] статья «Псевдотуморозная форма рассеянного склероза с симптоматическими судорожными приступами (клиническое наблюдение)» Ю.А. Белова, Т.И. Якушина, И.Г. Рудакова; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», Москва (Русский журнал детской неврологии, №4, 2015); [2] статья «Эпилепсия у больных рассеянным склерозом: особенности диагностики и терапии» Белова Ю.А., Якушина Т.И., Рудакова И.Г., Котов С.В. ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» спецвыпуск №1, 2014); [3] статья «Эпилепсия при рассеянном склерозе (обзор литературы и собственные данные)» Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов, Л.А. Аверьянова, Н.Н. Бабичева, С.Р. Шакирзянова; Казанская государственная медицинская академия; Республиканский клинико-диагностический центр по демиелинизирующим заболеваниям МЗ РТ, г. Казань (журнал «Практическая медицина» №5, 2015).
Источник