Как описать в карте вызова эпилепсию

Эпилепсия – серьезное хроническое заболевание, отличительной особенностью которого являются повторные непровоцируемые эпилептические приступы, характеризующиеся нарушением практически всех функций головного мозга. 

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

В статье расскажем о том, что такое эпилепсия, какая симптоматика для нее характерна, на какие показатели обратить внимание при заполнении карты вызова БСМП, а также приведем пример заполнения карты вызова при эпиприпадке.

Симптомы эпиприступа:

1. Возникновение «ауры» (вспышки перед глазами, слуховые или обонятельные галлюцинации, онемение конечностей, ухудшение зрения или полная потеря способности видеть, головокружение, потеря сознания и другие явления).
2. Судороги всех мышц или отдельных их групп.

Шпаргалка при оформлении карты вызовы больного с эпилепсией

В карте вызова при эпилепсии указываются жалобы пациента на момент осмотра.

В документации отражаются следующие моменты:

• характер судорог (если находятся в сознании);
• ощущения больного перед приступом;
• наличие травмы прикуса на языке;
• наличие непроизвольного мочеиспускания;
• наличие головной боли;
• наличие диспепсических явлений (тошнота, рвота);
• наличие нарушений чувствительности и парезов;
• наличие общей слабости;
• наличие расстройств речи, зрения, когнитивных нарушений.

Клинические рекомендации можно развернуть в Сиcтеме Консилиум: доступно Только для врачей!

Анамнез

Анамнез в карте вызова скорой при эпилепсии включает в себя такие пункты, как:

1. Время возникновения припадка (сколько часов/минут назад).
2. Характер судорог (парциальные, генерализованные).
3. Последовательность появления и динамика симптомов или жалоб, ставших поводом для вызова бригады СМП или выявленных в ходе врачебного осмотра.
4. Падал ли больной во время приступа; если падал, то ударялся ли головой.
5. События, спровоцировавшие припадок.
6. Частота эпиприступов.
7. Противосудорожные лекарственные препараты, принимаемые пациентом.
8. Сопутствующие патологии (если есть).

Также в карте вызова при эпистатусе указывается источник полученных сведений – со слов больного, очевидцев, из амбулаторной карты, выписного эпикриза из стационара. Если источник информации установить не удалось, необходимо указать, что достоверный анамнез неизвестен.    

Дополнительно в карте вызова при судорожном синдроме указывается, отягощен ли аллергологический анамнез, а у женщин – если ли дополнительные сведения относительно гинекологического анамнеза (заболевания, хирургические вмешательства и др.). Если у больного повышена температура тела, следует уточнить его эпидемиологический анамнез.

Объективно

Врачу скорой помощи следует обратить особое внимание на такие показатели, как:

• тяжесть состояния;
• уровень сознания (по школе Глазго);
• положение;
• состояние кожи и слизистых;
• температура тела;
• состояние языка – локализация, есть ли прикус;
• особенности поведения, психоэмоционального состояния;
• контакт: описать, ориентирован ли больной во времени и в пространстве, помнит ли, кто он такой, выполняет ли инструкции врача скорой помощи;
• нарушение когнитивных функций (память, внимание, восприятие);
• особенности чувствительности (необходимо указывать вид проверяемой чувствительности (температурная, тактильная, болевая и др.), а также выявленные нарушения и их локализацию;
• особенности речи (в норме, афазия, дизартрия и др.);
• зрачки (расширены, сужены, обычного размера);
• особенности зрачковой реакции – содружественная или нет;
• наличие или отсутствие нистагма (при наличии указать его сторону и характер);
• наличие или отсутствие асимметрии лица (при наличии указать сторону, центральный или периферический парез лицевого нерва);
• наличие или отсутствие менингеальных симптомов (ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига и др.);
• наличие или отсутствие очаговой симптоматики (парезы, плегии, их выраженность и тип);
• наличие или отсутствие патологических стопных симптомов (Бабинского и др.);
• сухожильные рефлексы D=S;
• координаторные пробы – пальценосовая, коленно-пяточная и др.;
• контролирует ли больной мочеиспускание и дефекацию.

Если больной при падении получил травму, ее также следует подробно описать в карте вызова при приступе эпилепсии.

Какая информация должна быть в амбулаторной медицинской карте пациента

В рабочей таблице представлена информация о том, какие сведения необходимо записывать в карту, как их оформлять и когда необходимо вносить.

Материал доступен в Справочной системе Главный врач для подписчиков и клиентов демодоступа. Скачать таблицу

Справочно: эпистатус

Эпилептический статус – это патологическое состояние, при котором эпилептические припадки следуют друг за другом (они могут длиться в течение получаса и более), и в промежутках между приступами пациент не приходит в сознание. Эпистатус может развиться как осложнение эпилепсии или стать ее манифестным проявлением.

Повторный приступ развивается еще до того, как восстановились нарушенные функции центральной нервной системы, к которым привел предыдущий припадок.

Таким образом, прогрессивно накапливаются нарушения со стороны различных систем и органов организма человека.

Если же в перерывах между приступами состояние больного относительно нормализуется, восстанавливается сознание и не наблюдается прогрессивного нарушения функций организма, то такое состояние называется серийными эпилептическими припадками и качественно отличается от эпилептического статуса.

Патофизиология всех видов эпилептического статуса одинакова – она отличается лишь степенью вовлечения головного мозга в эпиактивность.

Основой данного состояния является непрерывная (или прерывистая, но повторяющаяся) пароксизмальная коллективная электрическая активность нейронов головного мозга.

Затем возникает патологическое возбуждение по нейронным кругам, что, в свою очередь, приводит к поддерживанию статуса эпилептических припадков по принципу замкнутого круга.

В зависимости от того, насколько сильно различные отделы мозга вовлечены в эту патологическую активность, различается и характер эпистатуса.

В отличие от единичного эпиприпадка, организм не в состоянии самостоятельно купировать эпилептический статус. Кроме того, при данном состоянии необязательно впадение в кому, а в ряде случаев у больного может быть даже сохранено формальное сознание.  

Эпилепсия неуточненная – пример написания карты вызова

Мужчина, 36 лет. Повод к вызову — находится без сознания на улице, причина не установлена (вызывают прохожие).

Жалобы, анамнез заболевания

На момент осмотра жалоб не предъявляет, что произошло, не помнит. Находится на улице возле магазина, сидит на крыльце.

Со слов окружающих, минут 10-15 назад был приступ тонико-клонических судорог с потерей сознания и пеной изо рта. Лечение не предпринимали. Приступ не первый, ранее обращался в скорую помощь по поводу эпилептических припадков.

Анамнез жизни

Эпилепсия, больной состоит на амбулаторном учете у невролога. Регулярно принимает противосудорожные лекарственные препараты. Комфортное артериальное давление пояснить не может.

Физикальное обследование

1. состояние средней тяжести;
2. уровень сознания — оглушен (13 по школе Глазго), поведение заторможено;
3. зрачки в норме, D=S, реакция на свет живая, парез взора отсутствует, горизонтальный нистагм;
4. кожа сухая, чистая, физиологически окрашенная, слизистые не воспалены;
5. сердечные тоны ясные, ритмичные, шумы отсутствуют, пульс на периферических артериях ритмичный, удовлетворительных качеств;
6. со стороны ЦНС – менингеальные симптомы отсутствуют, мышечный тонус повышен, очаговая симптоматика отсутствует;
7. зев спокойный, миндалины обычного размера;
8. экскурсия грудной клетки в норме, дыхание в норме, перкуторно – звук легочный, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют;
9. периферических отеков нет;
10. язык влажный, чистый;
11. живот мягкий, безболезненный, правильной формы, принимает участие в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет;
12. печень не выходит за край реберной дуги;
13. стул – 1 раз в сутки, оформленный;
14. диурез в норме, ССПО – отрицательный.

Основная патология

Больной оглушен, заторможен, неадекватен, потерял ориентацию во времени и пространстве. На языке имеются следы зубов, также имеются следы непроизвольного мочеиспускания. Сознание постепенно восстановилось во время осмотра. Следов травм головы не обнаружено.

Глюкоза крови – 6,9 ммоль/л;

Данные ЭКГ – ритм синусовый, 83 удара/мин, признаки острой патологии со стороны сердца и сосудов отсутствуют. Архив ЭКГ отсутствует.

Диагноз бригады СМП

Эпилепсия неясного происхождения, состояние после приступа.

Лечебные мероприятия

17-39 – Sol. MgSO4 25% — 10 ml в/в

Больной госпитализирован в неврологическое отделение городской больницы.

Результат лечения

В результате проведенных лечебных мероприятий состояние больного улучшилось, сознание восстановилось в полном объеме. Во время транспортировки в лечебное учреждение эпилептические припадки не возобновлялись.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Эпилептический (судорожный) припадок — неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов.

Эпилептический статус — судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6—18% случаев, у детей — 3—6%).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частые причины судорожных припадков в различных возрастных группах представлены в таблице.

Наиболее частые причины судорожных припадков в различных возрастных группах

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА:

■ прекращение или нерегулярный приём антиконвульсантов;

■ алкогольный абстинентный синдром; инсульт;

■ аноксия или метаболические нарушения; инфекции ЦНС;

■ опухоль головного мозга;

■ ЧМТ;

■ передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС (в частности, кокаина).

Патогенез изучен недостаточно. Неуправляемая электрическая активность группы нейронов головного мозга («эпилептический очаг») вовлекает в процесс патологического возбуждения значительные области мозга. При быстром распространении патологической гиперсинхронной активности на большие участки мозга сознание утрачивается. Если патологическая активность ограничивается определённой зоной, развиваются парциальные (фокальные) судорожные припадки, не сопровождающиеся потерей сознания. При эпилептическом статусе возникают непрекращающиеся генерализованные эпилептические разряды нейронов в мозге, приводящие к истощению жизненных ресурсов и необратимому повреждению нервных клеток, что является непосредственной причиной тяжёлых неврологических последствий статуса и смерти.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Формы судорожных припадков

■ Парциальные (фокальные, локальные) — в судороги вовлекаются отдельные мышечные группы, сознание, как правило, сохранено.

■ Генерализованные — сознание нарушено, судороги охватывают всё тело:

□ первично-генерализованные — двустороннее вовлечение коры головного мозга;

□ вторично-генерализованные — локальное вовлечение коры с последующим двусторонним распространением. 
Характер судорог

■ тонические — длительное сокращение мышц;

■ клонические — следующие сразу друг за другом краткие сокращения мышц;

■ тонико-клонические.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Парциальные припадки

■ Сокращение отдельных мышечных групп, в некоторых случаях только с одной стороны.

■ Судорожная активность может постепенно вовлекать новые участки тела (джексоновская эпилепсия).

■ Нарушение чувствительности отдельных областей тела.

■ Автоматизмы (мелкие движения кистей, чавканье, нечленораздельные звуки и т.д.).

■ Сознание чаще сохранено (нарушается при сложных парциальных припадках).

■ Пациент на 1—2 мин теряет контакт с окружающими (не понимает речь и иногда активно сопротивляется оказываемой помощи).

■ Спутанность сознания обычно продолжается 1—2 мин после завершения припадка.

■ Могут предшествовать генерализованным припадкам (кожевниковская эпилепсия).

■ В случае нарушения сознания больной о припадке не помнит.

Генерализованные припадки

■ Могут начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной области, непроизвольные движения головы, зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации и др.).

■ Начальный вскрик.

■ Потеря сознания.

■ Падение на пол.

■ Как правило, расширенные, не чувствительные к свету зрачки.

■ Тонические судороги в течение 10—30 сек, сопровождающиеся остановкой дыхания, затем клонические судороги (1—5 мин) с ритмическими подёргиваниями рук и ног.

■ Прикусывание языка.

■ В некоторых случаях непроизвольное мочеиспускание.

■ В некоторых случаях пена вокруг рта.

■ После припадка — спутанность сознания, завершающий глубокий сон, нередко головная и мышечная боль. Больной о припадке не помнит.

Эпилептический статус

■ Возникает спонтанно или в результате быстрой отмены противосудорожных препаратов.

■ Судорожные припадки следуют друг за другом, сознание полностью не восстанавливается.

■ У пациентов в коматозном состоянии объективные симптомы припадка могут быть стёрты, необходимо обратить внимание на подёргивания конечностей, рта и глаз.

■ Нередко заканчивается смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более 1 ч и у пожилых пациентов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Подразумевает выяснение причины судорожного припадка и других сходных по клиническим проявлениям заболеваний: абстинентный синдром (судороги начинаются через 48 ч после последнего употребления алкоголя, а при приёме бензодиазепинов срок увеличивается до 7 сут, состоят из 1— 6 кратковременных эпизодов и обычно проходят самостоятельно), нарколепсия, мигрень, обморок, симуляция эпилептического приступа,шизофрения (при эпилептических психозах), деменция, эклампсия (на поздних сроках беременности или сразу после родов), гипогликемия (всегда следует определять концентрацию глюкозы в крови).

Завершающий сон после эпилептического припадка нельзя отличить от комы другого генеза, поэтому в данном случае ключом к диагнозу служит сбор анамнеза у очевидцев.

Дифференциальная диагностика генерализованных судорог

■ Эпилептический припадок

□ Характерно возникновение в положении сидя или лёжа.

□ Характерно возникновение во сне.

□ Предвестники: возможна аура (очаговая неврологическая симптоматика, автоматизмы или галлюцинации).

□ Очаговая неврологическая симптоматика возможна (подразумевает очаговое поражение головного мозга).

□ Тонико-клонические движения характерны, возникают менее чем через 30 сек после начала приступа.

□ Цвет кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.

□ Характерно прикусывание языка по бокам.

□ Характерно непроизвольное мочеиспускание.

□ Повреждения при падении наблюдают часто.

□ Характерна спутанность сознания после приступа (несколько минут).

□ Характерны боли в конечностях.

□ Амнезия всего периода припадка.

■ Психогенный припадок

□ Возможно возникновение в положении сидя или лёжа.

□ Во сне не возникает.

□ Предвестники вариабельны.

□ Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

□ Тонико-клонические движения асинхронные, движения тазом и головой из стороны в сторону, глаза плотно закрыты, противодействие пассивным движениям.

□ Цвет кожи лица не меняется или покраснение лица.

□ Прикусывания языка нет или прикусывание посередине.

□ Непроизвольное мочеиспускание отсутствует.

□ Повреждения при падении отсутствуют.

□ Спутанность сознания после приступа отсутствует либо носит демонстративный характер.

□ Боли в конечностях: жалобы различные. 
□ Амнезия отсутствует. 
■ Обморок 
□ возникновение в положении сидя или лёжа — редко.

□ Во сне не возникает.

□ Предвестники: типичны головокружение, потемнение перед глазами, потоотделение, слюнотечение, ощущение шума в ушах, зевание.

□ Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

□ Тонико-клонические движения могут возникать после 30 с обморока (вторичные аноксические судороги).

□ Цвет кожи лица: бледность в начале или после судорог.

□ Прикусывание языка бывает редко.

□ Непроизвольное мочеиспускание не характерно.

□ Повреждения при падении не характерны.

□ Спутанность сознания после приступа не характерна.

□ Боли в конечностях отсутствуют.

□ Частичная амнезия. 
■ Кардиогенное синкопе (приступы Морганьи-Адамса-Стокса)

□ Возникновение в положении сидя или лёжа возможно.

□ Возникновение во сне возможно.

□ Предвестники: часто отсутствуют (при тахиаритмиях обмороку может предшествовать учащённое сердцебиение).

□ Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

□ Тонико-клонические движения могут возникать после 30 с обморока (вторичные аноксические судороги).

□ Цвет кожи лица: бледность в начале, гиперемия после восстановления.

□ Прикусывание языка бывает редко.

□ Непроизвольное мочеиспускание возможно.

□ Повреждения при падении возможны.

□ Спутанность сознания после приступа не характерна.

□ Боли в конечностях отсутствуют.

□ Частичная амнезия.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Во время приступа постарайтесь, чтобы больной избежал повреждений. Положите ему под голову что-нибудь мягкое и расстегните одежду. Ничего не кладите в рот или между зубами больного.

■ Когда судороги прекращаются, помогите больному свободно дышать (поднимите подбородок и осторожно отклоните голову назад, расстегните одежду).

■ Уложите больного на бок.

■ Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанимацию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).

■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда начались судороги? Сколько времени продолжались или продолжаются?

■ Терял ли больной сознание? Если да, то восстановление сознания быстрое или замедленное? Присутствует ли головная боль?

■ Условия возникновения приступа (стоя, сидя, лёжа, во сне, при физической нагрузке)?

■ Был ли крик?

■ Присутствовали ли в начале приступа поворот головы, отклонение глазных яблок,односторонние подёргивания конечностей, нечленораздельные звуки и др.?

■ Сопутствуют ли приступу прикус языка, непроизвольное мочеиспускание?

■ Помнит ли больной о припадке?

■ Судорожный припадок был однократным или повторялся в течение последних 6 ч?

■ Были ли подобные приступы ранее? Чем они купировались?

■ Страдает ли больной эпилепсией? Наблюдается ли у невролога? Принимает ли антиконвульсанты?

■ Были ли тяжёлая ЧМТ, родовая травма, менингит или энцефалит в анамнезе?

■ Злоупотребляет ли пациент алкоголем? Употребляет ли наркотики?

■ Какая имеется сопутствующая патология (инсульт, ИБС, сахарный диабет, васкулит, опухоли и др.)? Какие ЛС принимает больной?

■ Нет ли эпилепсии у ближайших родственников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка цвета кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.

■ Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС, АД: исключить тахикардию, брадиаритмию, гипертонический криз.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ ЭКГ (при необходимости дифференциальной диагностики с кардиогенным синкопе).

■ Определение концентрации глюкозы в крови (исключение гипогликемии).

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов.

■ С впервые возникшим эпилептическим припадком.

■ С купированным эпилептическим статусом.

При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации.

Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпитализации в акушерско-гинекологический стационар.

Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной госпитализации не требуют.

Рекомендации для оставленных дома больных. Амбулаторная консультация невролога, регулярный приём антиконвульсантов.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Отказ от исследования концентрации глюкозы в крови.

■ Введение 40% раствора глюкозы без тиамина (100 мг).

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

■ Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей. Защищать больного от травм.

■ Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи.

□ Обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию.

■ При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

□ Оксигенотерапия.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л (или ex juvantibus) — 50 мл 40% раствора глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В1 усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

■ Лекарственная терапия судорожного припадка

□ При парциальных припадках и однократном генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет.

□ Во всех остальных случаях необходимо назначение бензодиазепинов: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2—0,5 мг/кг у взрослых и детей.

о У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии — уступает последнему.

□ При эпилептическом статусе:

— в/в 100 мг тиамина;

— в/в струйно 25—50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг);

— в/в диазепам 10—20 мг, повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг;

— немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.