Клиническая картина перфорация язвы

Особенности течения

Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки через прободную язву в большинстве случаев постоянно изливается в брюшную полость, попадая сначала в подпечёночное пространство, а затем в правый латеральный канал, правую подвздошную ямку и под правый купол диафрагмы (рис. 51-1).

Рис. 51-1. Распространение содержимого желудка по брюшной полости при перфорации язвы пилородуоденальной зоны (указано стрелками).



Именно в этих местах первоначально возникает перитонит, там же во время операции находят наиболее выраженные изменения париетальной и висцеральной брюшины. В дальнейшем развивается разлитой (тотальный) гнойный перитонит и абдоминальный хирургический сепсис, которые без оперативного лечения приводят к смерти больных через несколько суток с момента возникновения этого осложнения.

У ряда больных (примерно в 10% случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрыта плёнкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой, либо «тампонируется» изнутри кусочком пищи — так называемая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется, воспалительная реакция ограничивается подпечёночным пространством и/или правой подвздошной ямкой.

В дальнейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, снова возникают характерные симптомы и прогрессирует развитие перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфицированного содержимого возможно образование подпечёночного или поддиафрагмального абсцесса либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих (крайне редко!), при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счёт окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровления больного.

В отдельных случаях наблюдают атипичные варианты прободения: в полость сальниковой сумки, в малый или большой сальник, расслаивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость, отграниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболевания бывает нетипичной и диагностика чрезвычайно затруднена. В результате перфорации язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника возникает воспалительный инфильтрат (иногда принимаемый за флегмону желудка), а затем и его абсцесс. Длительное существование подобного абсцесса ведёт к формированию полости значительных размеров и «разъеданию» желудочной стенки на большом протяжении. Такой абсцесс может сам перфорировать в брюшную полость, что вызывает стремительное развитие распространённого гнойного перитонита и инфекционно-токсического шока. Перфорация язвы, локализованной на большой кривизне желудка, в пространство между листками большого сальника приводит к возникновению гнойного оментита. Прободение язвы задней стенки желудка ведёт к попаданию желудочного содержимого сначала в сальниковую сумку, а затем через отверстие Винслоу — в правый боковой канал живота и подвздошную ямку.

У 10% больных с перфорацией гастродуоденальной язвы отмечают кровотечение в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях источником геморрагии служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса).

Клиническая картина

В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно различают три периода (стадии), в общем соответствующие фазам развития перитонита:

1) период «абдоминального шока» (фаза химического перитонита) длительностью в среднем 6 ч;

2) период «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции) длительностью 6-12 ч;

3) развитие разлитого гнойного перитонита (тяжёлого абдоминального сепсиса), как правило, спустя сутки с момента перфорации.

Первый период. Характерно появление внезапной чрезвычайно резкой боли в надчревной области, которую пациенты сравнивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быстроте возникновения с ней не может сравниться никакая другая боль в животе. Сначала боль локализована в верхних отделах живота, больше справа от средней линии при прободении язвы двенадцатиперстной кишки. Довольно быстро она распространяется по правой половине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватывает все его отделы. Отмечают характерную иррадиацию боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку (зависит от раздражения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва). Рвота для этого периода не характерна (она может быть при перфорации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка; в таких случаях рвота предшествует прободению). Как правило, она возникает гораздо позже — при разлитом перитоните.

При осмотре отмечают характерный внешний вид больного: он лежит неподвижно на правом боку с приведёнными к животу ногами, охватив живот руками, избегая перемены положения тела. Опытному хирургу такая поза сразу же позволяет заподозрить прободную язву.

Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено.

Язык в первые часы после прободения остаётся чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Характерно напряжение мышц брюшного пресса, которое обоснованно характеризуют как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, причём у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделённых сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот). Иногда напряжение мышц передней брюшной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожирении и у истощённых лиц из-за дряблости тканей.

Вначале напряжение мышц локализуется, как и боли, в верхних отделах живота. Постепенно оно достигает правой подвздошной области, следуя за распространением излившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Даже если мышечное напряжение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте первоначального появления болей, а именно в эпигастральной области или в правом подреберье. Одновременно с напряжением мышц в указанных областях постоянно присутствуют и другие симптомы раздражения брюшины.

Характерным симптомом прободения язвы служит появление свободного газа в брюшной полости, что проявляется исчезновением печёночной тупости. В положении больного на спине на месте обычно определяемого тупого перкуторного звука (на два поперечных пальца выше края рёберной дуги по среднеключичной и окологрудинной линиям справа) находят отчётливый тимпанит. Более чётко этот симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного лёжа на левом боку (следует помнить, что укорочение или исчезновение печёночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаев из-за небольшого количества газа, поступившего в брюшную полость, этого характерного симптома нет в первые часы заболевания. В случае массивного спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период перистальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.

Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.

Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, АД и температура выравниваются. Дыхание более свободно, перестаёт быть поверхностным. Язык постепенно становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах живота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке возникают боли, локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.

При большом количестве свободной жидкости в брюшной полости в отлогих её местах по правому и левому боковым каналам определяется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и её болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что болезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.

Третий период. Через сутки с момента прободения состояние больных начинает ухудшаться. Первым симптомом прогрессирующего перитонита служит повторная рвота, обезвоживающая и обессиливающая больного. Пациент ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Возникает развёрнутый синдром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 в минуту, АД стойко снижается. Снова происходит учащение дыхания. Язык сухой, густо обложен налётом, имеющим вид корок грязно- коричневого цвета. Живот вздут, перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах живота большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «…и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Атипичную перфорацию отмечают не более чем в 5% случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением). В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надключичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эмфизему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распространяется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в правой поясничной области. В результате прободения язв желудка в толщину малого или большого сальника возникает воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем абсцедирует.

Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толще малого или большого сальника) клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без чёткой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики перфоративной язвы возникают тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.), клинически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакцией и стёртой локальной симптоматикой.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко