Кортикальные дисплазии и эпилепсия
Фокальная корковая дисплазия — аномалия структуры коры головного мозга, затрагивающая её ограниченный участок. Клинически проявляется фокальными двигательными эпиприступами с потерей сознания, но небольшой продолжительностью. Диагностируется неврологом или эпилептологом по данным ЭЭГ, специально проведённого МР-сканирования, субдуральной электрокортикографии, ПЭТ головного мозга. Как правило, эпилепсия при корковой дисплазии устойчива к проводимой противоэпилептической терапии. Альтернативным методом лечения выступает нейрохирургическая резекция участка дисплазии.
Общие сведения
Фокальная корковая дисплазия (ФКД) — возникшее в период внутриутробного развития локальное нарушение в строении мозговой коры. Является самым частым этиофактором развития эпилепсии у детей. По данным международного исследования ILAE (2005 г.) ФКД была диагностирована у 31% детей с эпилепсией. Отличительными особенностями эпилептических пароксизмов при ФКД являются: устойчивость к проводимой противоэпилептической терапии, агрессивное течение с развитием у детей задержки психического развития и эпилептической энцефалопатии, эффективность нейрохирургических способов лечения.
Локальные диспластические изменения коры располагаются преимущественно в височных и лобных долях. Они слабо заметны на макроскопическом уровне, что затрудняет диагностику ФКД даже при помощи таких современных методов нейровизуализации как МРТ. Проблемы диагностики ФКД особо актуальны в практической неврологии и педиатрии, поскольку её выявление как причины эпилептических пароксизмов имеет решающее значение для выбора эффективной лечебной тактики в отношении резистентных форм эпилепсии.
Фокальная корковая дисплазия
Причины фокальной корковой дисплазии
ФКД обусловлена нарушением окончательных этапов развития церебральной коры (кортикогенеза) во внутриутробном периоде. В результате нарушений миграции и дифференцировки клеток коры образуется участок с аномальными нейронами, патологической утолщенностью, уплощенностью извилин или изменённой архитектоникой (появлением клеток, типичных для одного слоя, в другом слое коры). Формирование фокальной корковой дисплазии происходит незадолго до родов — за 4-6 недель до окончания периода внутриутробного развития. Более тяжёлые формы пороков мозговой коры (например, полимикрогирия, гемимегалэнцефалия) связаны с нарушениями конца 2-го начала 3-его триместра беременности.
Нельзя исключить генетическую природу ведущего к ФКД сбоя в кортикогенезе. Так, у многих пациентов обнаружены изменения в гене TSC1, которые также наблюдаются при туберозном склерозе. В настоящее время проводятся международные исследования по поиску генетического субстрата корковых дисплазий.
Классификация фокальной корковой дисплазии
До недавнего времени выделяли 2 основных типа ФКД. В 2011 г. была разработана новая классификация, в которую включён 3-й тип, ассоциированный с другим основным поражением церебральных структур. Согласно этой классификации выделяют:
ФКД I типа — локальное нарушение архитектоники коры: радиальное (IA), тангенциальное (IB) или смешанное (IC). Выявляется у 1,7% обследованных практически здоровых людей.
ФКД II типа — очаговое нарушение цитоархитектоники с наличием аномальных нейронов (IIA) и так называемых баллонных клеток (IIB). Как правило, дисплазия затрагивает лобные доли.
ФКД III типа — вторичное нарушение корковой архитектоники, обусловленное другой патологией: мезиальным темпоральным склерозом (IIIA), глиальной опухолью (IIIB), мальформацией сосудов головного мозга (IIIC) или другими нарушениями (IIID) — энцефалитом Расмуссена, нейроинфекцией, посттравматическими или постишемическими изменениями и пр.
Симптомы фокальной корковой дисплазии
Ведущим клиническим проявлением ФКД выступает фокальная эпилепсия. Как правило, она манифестирует в детском возрасте. Эпилептические пароксизмы отличаются своей кратковременностью — длятся не более минуты. Среди них преобладают сложные (с расстройством сознания) фокальные моторные приступы, зачастую с автоматизмами в начальном периоде пароксизма. Спутанность сознания в постприступный период выражена незначительно. Характерны двигательные феномены и внезапные падения. Вторичная генерализация эпиприступов происходит заметно быстрее, чем при височной эпилепсии.
Возраст дебюта эпилепсии и сопутствующая клиническая симптоматика зависят от типа, выраженности и расположения очага корковой дисплазии. Ранняя манифестация аномалии обычно сопровождается задержкой психического развития ребёнка и когнитивными нарушениями.
ФКД I типа имеет менее тяжёлое течение и не всегда проявляется эпиприступами. У ряда пациентов она приводит к затруднению в познавательной деятельности и проблемам в обучении. ФКД II типа сопровождается тяжёлыми парциальными и вторично генерализованными эпиприступами. У многих пациентов наблюдается эпилептический статус. Клиника и течение ФКД III типа зависит от характера основной патологии.
Диагностика фокальной корковой дисплазии
Основной метод диагностики ФКД — магнитно-резонансная томография. Она должна выполняться по специальному протоколу с толщиной срезов 1-2 мм. Только такое тщательное сканирование способно выявить минимальные структурные изменения мозговой коры. В МРТ диагностике корковой дисплазии имеет значение опыт и квалификация рентгенолога. Поэтому при необходимости результаты исследования следует показать более опытному в этом вопросе специалисту.
К МРТ признакам ФКД относятся: локальная гипоплазия или утолщение коры, «смазывание» перехода между белым и серым веществом, изменённый ход извилин, повышенный МР-сигнал на ограниченном участке коры при исследовании в режимах Т2 и FLAIR. Каждый тип ФКД имеет свои особенности МРТ-картины.
В обязательно порядке пациентам с ФКД проводится электроэнцефалография. В большинстве случаев она выявляет очаговую эпилептическую активность мозга не только в момент приступа, но и в межприступный период. Во время приступа отмечается повышенная возбудимость и активация зон коры, прилежащих в визуализируемому на МРТ очагу дисплазии. Это связано с наличием аномальных клеток и за пределами основного участка корковой дисплазии, который является лишь «верхушкой айсберга».
Выявление зоны начала эпилептического приступа возможно при помощи ПЭТ, совмещённой с МРТ-изображением. При этом радиофармпрепарат должен быть введён пациенту после первого же пароксизмального разряда. Такое исследование особенно ценно при МРТ-негативных случаях ФКД и при несовпадении очага, визуализируемого на МРТ, с данными ЭЭГ. Для более точного определения расположения эпилептогенного очага проводится инвазивная электрокортикография с установкой субдуральных электродов, требующая краниотомии.
Лечение фокальной корковой дисплазии
Терапию начинают с подбора эффективного противосудорожного препарата и его дозы. Пациента совместно курируют эпилептолог и невролог. Возможно применение карбамазепина, препаратов вальпроевой к-ты, диазепама, леветирацетама, топирамата и др. антиконвульсантов. Однако зачастую эпилепсия при ФКД оказывается резистентной к противосудорожной терапии. В таких случаях ставится вопрос о хирургическом лечении и проводится консультация нейрохирурга.
Поскольку диспластические изменения носят фокальный характер, то хирургическое удаление патологического очага является эффективным способом лечения ФКД. В начале нейрохирургического вмешательства проводится электростимуляция и индивидуальная интраоперационная кортикография с составлением карты функционально важных участков коры, что позволяет избежать их травмирования в ходе операции. Многие нейрохирурги настаивают на целесообразности как можно более радикального удаления диспластического очага для достижения наилучших результатов лечения. Сложность заключается в широком распространении зоны точечно расположенных патологически изменённых клеток вокруг основного очага и невозможности их полного удаления. Распространённые и билатеральные эпилептогенные поражения являются противопоказанием к хирургическому лечению.
В зависимости от локализации и распространённости очага применяется один из 3 видов оперативных вмешательств: селективная резекция эпилептогенной зоны, стандартизированная резекция головного мозга (лобэктомия), тэйлорированная резекция — «выкраивание» зоны дисплазии, определённой в ходе кортикографии. При ФКД III типа зачастую требуется удаление и дисплазии, и основного очага поражения (опухоли, участка склероза, сосудистой мальформации и т. п.).
Прогноз при фокальной корковой дисплазии
Прогноз зависит от типа ФКД, своевременности проведённого лечения, радикальности удаления участка корковой дисплазии. Консервативная терапия, как правило, не даёт желаемого результата. Длительное течение эпилепсии в детском возрасте чревато нарушением нервно-психического развития с исходом в олигофрению.
Хирургическое лечение наиболее эффективно при единичном хорошо локализуемом очаге. По некоторым данным полное отсутствие пароксизмов или их значительное урежение наблюдается у 60% прооперированных пациентов. Однако спустя 10 лет приступы отсутствуют только у 32%. По всей видимости, рецидив эпилепсии в таких случаях связан с неполным удалением эпилептогенных элементов.
Стойкие послеоперационные неврологические расстройства отмечаются в 2% случаев, при распространённых поражениях — в 6%. Риск их развития повышен при проведении лобэктомии и вмешательствах вблизи функционально значимых участков коры.
Источник
… являются одной из самых частых находок при нейрорадиологическом исследовании детей, страдающих эпилепсией.
Пороки развития (или мальформации) коры головного мозга являются одной из наиболее частых причин фармакорезистентной симптоматической эпилепсии и объектом хирургического лечения. В этой группе на первом месте по значимости находятся фокальные кортикальные дисплазии (ФКД), которые представляют из себя локальный порок развития коры головного мозга в виде нарушения архитектоники коры, наличия патологических клеточных форм и эктопированных нейронов, и которые часто приводят к манифестации эпилепсии у детей и взрослых (признаки ФКД встречаются более чем у 25% больных с локализационно-обусловленными формами эпилепсии).
По данным Barkovich A.J. (2005), ФКД является результатом нарушений нейронной и глиальной пролиферации, а также процессов нейронной миграции и корковой организации. Указанные нарушения приводят к образованию локального участка коры, характеризующегося патологической утолщенностью, нарушенной ориентацией корковых слоев, аномальными нейронами и резкой уплощенностью извилин. ФКД может локализоваться в [!!!] любых отделах коры головного мозга и распространяться за пределы одной доли.
При ФКД часто встречается поломка в гене TSC1, которая считается причиной туберозного склероза. Белок, кодируемый TSC1, известен в качестве части mTOR, участвующего в клеточном росте, апоптозе и регуляции клеточного цикла, механизм его участия в нарушении клеточной миграции до сих пор не выяснен. Исследователи предполагают, что патогенез ФКД связан с отсутствием или нарушением поздних фаз кортикогенеза: задержка дегенерации клеток нервного валика и нервной пластинки вместе с усиленной пролиферацией кортикальных нейронов. Большинство клеток нервного валика дегенерируют за 4 – 6 недель до рождения плода, что совпадает по времени с повышением дифференциации коры и белого вещества. В дальнейшем, при нормальном гистогенезе, перивентрикулярные глиальные радиальные клетки прикрепляются к хвостовым отросткам корковых пирамидных нейронов и мигрируют в направлении коры, где трансформируются в протоплазматические астроциты. Это объясняет, почему баллонные клетки корковых дисплазий обладают морфологическими и иммуно-гистохимическими характеристиками клеток радиальной глии. При этом сроки нарушения кортикогенеза коррелируют со степенью тяжести дисгенезий. Нарушения, возникающие в поздней части второго или в начале третьего триместра беременности ведут к развитию крайне тяжелых форм, таких как гемимегалэнцефалия, в то время как нарушения дифференциации и миграции нейронов в периоде, близком к родам, ведут к формированию кортикальных дисплазий. В отличие от других форм нарушения нейроонтогенеза ФКД всегда имеет фокальный характер с преимущественной локализацией в лобных и височных отделах мозга.
Основным патогенетическим фактором эпилептогенеза при дисплазиях считают морфологические изменения нейронов с изменением их чувствительности к афферентным стимулам. Основные нозологические критерии судорожных пароксизмов при ФКД (Шестова Е.П., Аномалии головного мозга (миграционные нарушения) у детей: клинико-радиологические проявления / Международн. неврол. журн. 2005. № 4 (4)):
■ эпиприпадки кратковременны (не более 1 мин);
■ сложные парциальные припадки с минимальными явлениями постприступной
спутанности;
■ вторичная генерализация припадков происходит быстрее, чем при височной эпилепсии;
■ демонстративные и необычные двигательные феномены;
■ высокая частота автоматизмов в начальной фазе припадков;
■ частые внезапные падения.
В 2011 году Международная лига против эпилепсии (ILAE) во главе с I. Blümcke разработала (новую) классификацию ФКД, учитывающую последние международные данные гистологических и клинических исследований. Согласно ей было выделено три типа данной патологии
- ■ для ФКД I типа характерно нарушение цитоархитектоники коры полушарий большого мозга. Данное нарушение носит название дисламинации; выделяют три типа нарушения ламинации: радиальный (Iа тип), тангенциальный (Ib тип), смешанный (Ic тип);
■ ФКД II типа характеризуется сочетанием нарушения ламинации и наличием дисморфических нейронов; выделяют две подгруппы данного типа ФКД: IIа — сочетание нарушения ламинации и дисморфических нейронов; IIb — к вышеперичисленным нарушениям добавляется наличие баллонных клеток;
■ ФКД III типа характеризуется сочетанием нарушения кортикальной ламинации с другими локальными патологическими изменениями в головном мозге; так, ФКД IIIа типа, как правило, сопутствуют склерозу гиппокампа; IIIb тип сочетается с глиальными или глионевральными опухолями и располагается вблизи них; тип IIIc обнаруживается в непосредственной близости от сосудистых мальформаций (каверномы, артериовенозные мальформации — АВМ, лептоменингеальная сосудистая мальформация, телеангиэктазия, менингиоангиоматоз); IIId тип характеризуется широким спектром других поражений головного мозга, полученных в раннем детском возрасте (травматические поражения, постишемические, постгеморрагические глиальные рубцы, воспалительные и инфекционные поражения).
Ведущим методом диагностики ФКД остается МРТ. Типичными МР-признаками ФКД являются следующие (без детализации режимов сканирования): усиление сигнала от серого вещества, усиление сигнала от белого вещества (от коры до стенки желудочка), отсутствие четкой границы между серым и белым веществом, утолщение коры клиновидной формы (с вершиной, направленной в сторону перивентрикулярной зоны) и др. Нейрофизиологические методы обследования (например, ЭЭГ) также занимают особое место в диагностике эпилептогенных поражений, вызванных ФКД. При этом поражение можно считать эпилептогенным только в том случае, если в той же области регистрируется начало пароксизмального разряда (зона начала приступа). Иногда между приступами на ЭЭГ отмечаются необычные и чрезвычайно активные фокальные эпилептические разряды в виде повторяющихся спайков.
Зона начала приступа также может быть определена и при помощи субтракционной иктальной однофотонной эмиссионной томографии, совмещенной с МРТ-изображениями (SISCOM). Метод состоит в том, что радиофармпрепарат вводят непосредственно сразу после возникновения пароксизмального разряда. Пароксизмальный разряд сопровождается усилением микроциркуляции в коре, что сопровождается накоплением препарата в зоне начала приступа, которая локализуется по данным МРТ. Данный метод особенно ценен при несоответствии локализации поражения по данным МРТ и зоны инициации приступов, а также при МР-негативных формах ФКД (но следует иметь в виду, что зона начала приступа в большинстве случаев меньше зоны поражения и не дает представления о его границах).
Один из признаков эпилептогенного поражения — наличие постоянной интериктальной активности — наиболее точно (и не инвазивно) позволяет определить магнитоэнцефалография, которая хорошо выявляет источники эпилептической активности, расположенные на конвекситальной поверхности полушарий, и менее чувствительна к источникам в гиппокампе, что связано с анатомическими особенностями данной структуры. Более точное определение границ зоны генерации иктальной и интериктальной активности (ирритативной зоны) возможно при применении инвазивной регистрации электрокортикограммы — инвазивного субдурального мониторинга, который позволяет не только локализовать зону начала приступов и зону ирритации, но и составить индивидуальную карту функционально значимых зон в коре мозга пациента (мэппинг коры) во избежание их повреждения в ходе операции (в проведении инвазивных исследований нуждаются не менее 50% больных ФКД — кандидатов на хирургическое лечение). Регистрацию активности неокортикальных отделов осуществляют с помощью пластинчатых (субдуральных) электродов. Для их имплантации (с помощью стереотаксического метода) требуется краниотомия, размеры которой зависят от размеров электродных пластинок и зоны, которую предполагается исследовать.
Примерно у 50 — 70% больных фармакорезистентной эпилепсией, ассоциированной с ФКД, прекращения клинически проявляющихся приступов удается добиться с помощью хирургического лечения. Основной задачей хирургии симптоматической эпилепсии является удаление или деафферентация зоны коры, активность которой обеспечивает возникновение приступа (эпилептогенной зоны). При этом методики оперативных вмешательств должны обеспечивать возможность максимально радикального удаления пораженной ткани при минимальной травматизации функционально-значимых областей коры и проведении адекватного интраоперационного нейрофизиологического контроля (при его необходимости). Операции эффективны при единичных, хорошо локализуемых поражениях; наличие билатеральных и распространенных эпилептогенных поражений, которые не могут быть удалены радикально, является противопоказанием к хирургическому лечению. В литературе представлены разные подходы к планированию резекционных вмешательств, которые условно можно разделить на 3 варианта:
■ 1 — применение селективных резекций визуализируемой зоны поражения (lesionectomy); в эту же группу могут быть включены селективные резекции гиппокампа при его изолированных поражениях;
■ 2 — стандартизированные резекции — лобэктомии (применяются при височных поражениях, реже — при затылочных и лобных поражениях);
■ 3 — тэйлорированные резекции (от англ. tailoring — выкраивание) — резекции в границах распространения интер-иктальной активности, которые определяются при дооперационном инвазивном исследовании и интраоперационной электро-кортикографии.
Для лечения распространенных мультилобарных и гемиполушарных поражений, обусловленных кортикальной дисплазией (как правило, в сочетании с другими пороками коры) применяют деафферентационные операции, которые направлены на пересечение связей от пораженной коры (иногда с частичным удалением пораженных отделов). При поражении всего или большей части полушария применяют функциональную гемисферотомию (предложенную T. Rasmussen в 1983 г.) с различные модификации данной операции (при любой из этих операций пересекают связи от коры всего пораженного полушария). Необходимыми условиями выполнения гемисферотомии является отсутствие речевых зон в пораженном полушарии и грубые нарушения моторной функции кисти. Гемианопсия, являющаяся неизбежным последствием операции, как осложнение не рассматривается. Для больных с локализацией эпилептогенного поражения в задних отделах полушария и сохранностью моторной функции кисти предложена методика геми-гемисферотомии или сочетания темпоральной лобэктомии и парието-окципитальной деафферентации.
Основным фактором, определяющим эффективность хирургического лечения, является радикальность удаления области (или деаффернетации областей) ФКД: при полном удалении зоны поражения прекращение приступов наблюдается более чем у 70% больных, при частичном — у 20%. Важным предиктором прекращения приступов является отсутствие регулярной эпилептической активности в окружающей коре после завершения резекции. При сочетании ФКД с внутримозговыми опухолями или гиппокампальным склерозом для достижения контроля над приступами необходимо удаление как «основного» поражения, так и зоны дисплазии.
Развитие стойких (выявляемых через 6 — 12 месяцев) неврологических нарушений при хирургии ФКД отмечают в 2% наблюдений, при распространенных поражениях их число может достигать 6%. Нарушения высших корковых функций после резекционных операций, как правило, носят транзиторный характер и проявляются в основном при нейропсихологическом обследовании. Риск появления стойких (выявляемых более чем через 6 месяцев) нарушений выше при лобэктомиях и операциях вблизи функциональнзначимых зон. Мультимодальные исследования и инвазивное нейрофизиологическое картирование до и во время операции позволяют снизить риск появления стойких нарушений.
Дополнительная литература:
1. статья «Кортикальные дисплазии как эпилептогенные поражения» А.Ю. Степаненко, ГБОУЗ Городская клиническая больница № 12 Департамента Здравоохранения г. Москвы (журнал «Нейрохирургия» № 3 — 2013) [читать];
2. статья «Фокальные корковые дисплазии: алгоритм предоперационного обследования» Айвазян С.О., ГУ Научно-практический центр медицинской помощи детям ДЗ г. Москвы (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» Том 4 №2 2012) [читать];
3. статья «Кортикальные дисплазии и эпилепсия» О.В. Кистень, В.В. Евстигнеев (Белорусская медицинская академия последипломного образования), Н.Н. Мисюк (РНПЦ психического здоровья), А.И. Антоненко (5-я городская клиническая больница г. Минска) [читать];
4. статья «МРТ-диагностика мальформаций кортикального развития, аномалий дивертикуляции головного мозга плода» А. Д. Халиков, Т. Н. Трофимова, Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия (Медицинский академический журнал, 2013 г., ТОМ 13, №1) [читать];
5. статья «Визуализация диспластических субстратов мозга у детей с эпилепсией» А.А. Алиханов, Б.Н. Рыжков, А.А. Демушкина, Российская детская клиническая больница, Москва, Россия (журнал «Нейрохирургия и неврология детского возраста» №1 — 2010) [читать];
6. статья «Хирургическое лечение симптоматической височной эпилепсии» А.Ю. Степаненко, Кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ, городская клиническая больница № 12 Департамента Здравоохранения г. Москвы (журнал «Нейрохирургия», № 2 — 2012) [читать];
7. статья «Аномалии развития ЦНС: фокальная корковая дисплазия с шизэнцефалией и билатеральным перисильвиарным синдромом» И.А. Садеков , Т.В. Терменжи , И.В. Садекова, Л.В. Петренко, Н.А. Байбекова (журнал «НЕЙРОNEWS» № 1 (56) – 2014 [читать];
8. статья «Светооптические и ультраструктурные характеристики фокальных корковых дисплазий человека» А.Р. Ситников, Ю.А. Григорян, Г.О. Вербицкая, Л.П. Мишнякова (ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России), О.П. Попова (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, Москва); журнал «Архив патологии» № 5 — 2012 [читать];
9. статья «Современные подходы к диагностике с помощью магнитно-резонансной томографии эпилептогенных и сопряженных с ними поражений головного мозга» Перепелова Е.М., Перепелов В.А., Меркулова М.С., Синицын В.Е.; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва; ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» спецвыпуск №1, 2018) [читать]
Источник