Лечение язвы по маастрихту

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 22 июня 2014;
проверки требуют 25 правок.

Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori — название стандартных лечебных режимов, направленных на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой.

Определение[править | править код]

Приемлемой схемой эрадикации Helicobacter pylori (Hp) считается лечебный режим, обеспечивающий не менее чем 80 % эффективно подтверждённого повторным обследованием излечения от хеликобактерной инфекции и заживления язвы или гастрита, имеющий продолжительность не более 14 суток и обладающий приемлемо низкой токсичностью (побочные эффекты должны развиваться не более чем у 10—15 % больных и в большинстве случаев не быть столь серьёзными, чтобы требовать досрочного прекращения лечения).

Постоянно разрабатываются новые схемы и протоколы эрадикации хеликобактера. При этом преследуется несколько целей:

повышение удобства лечения для больных и степени соблюдения ими лечебного режима:
- устранение необходимости в строгой «противоязвенной» диете благодаря применению мощных ингибиторов протонного насоса;
- уменьшение продолжительности лечения (с 14 до 10, затем 7 дней);
- сокращение числа одновременно принимаемых наименований лекарств за счёт применения комбинированных препаратов;
- сокращение количества приёмов в сутки за счёт применения пролонгированных форм препаратов или препаратов с большим периодом полувыведения (T1/2);
уменьшение вероятности нежелательных побочных эффектов;
преодоление растущей устойчивости хеликобактера к антибиотикам;
удовлетворение потребности в альтернативных схемах лечения при наличии аллергии к каким-либо из компонентов стандартной схемы либо при неудаче первоначального режима лечения.

Требования к схемам эрадикационной терапии[править | править код]

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:

Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
Простой режим приема (удобство)
Низкая частота побочных эффектов
Экономичность
Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
Эффективное воздействие на язвенный процесс.

Решения Маастрихтских согласительных конференций в отношении эрадикации Нр[править | править код]

Европейской группой по изучению Helicobacter pylori был организован ряд согласительных конференций с участием ведущих экспертов, на которых на основе стандартов доказательной медицины и большого количества контролируемых клинических испытаний вырабатывались подходы к лечению хеликобактерных инфекций. Первая конференция проходила в голландском городе Маастрихте в 1996 году.[1] По месту её проведения рекомендации, принятые в 1996, 2000 и 2005 годах, называются, соответственно, «Маастрихт-I», «Маастрихт-II», «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV»[2] несмотря на то, что конференции «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV» проходили во Флоренции.[3][4]

Консенсусом «Маастрихт-II» было определено, что ни одна из схем эрадикации Нр не даёт гарантии уничтожения инфекции, и поэтому в схемах эрадикации были сформулированы несколько «линий». Предполагается, что больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении — по одной из схем «второй линии».[3]

«Маастрихтом-IV» были рекомендованы следующие эрадикационные схемы:[5]

Первая линия[править | править код]

Трёхкомпонентная терапия, была предложена на первой Маастрихтской конференции и стала универсальной схемой лечения инфекции H. pylori. Она рекомендована всеми мировыми согласительными конференциями. Схема включает препараты:

один из ингибиторов протонного насоса (ИПН) в «стандартной дозировке» (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, или рабепразол 20 мг 2 раза в день) не менее 7 дней
кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней
амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней.

При этом показано, что схемы ИПН + кларитромицин + метронидазол (тинидазол) и ИПН + кларитромицин + амоксициллин эквивалентны. Установлено, что эффективность тройной терапии повышается, при увеличении её продолжительности до 10 или 14 дней (в зависимости от степени обсеменённости Helicobacter pylori и переносимости терапии пациентом)

Вторая линия[править | править код]

Четырёхкомпонентная терапия:

один из ИПН в «стандартной дозировке» не менее 10 дней +
висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней +
метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней +
тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней.

Ключевые изменения, внесенные пятым Маастрихтским консенсусом (https://web.archive.org/web/20161121175120/https://immunology-allergy.org/maastricht_v/):

Инфекция H. pylori является инфекционным заболеванием независимо от клинических симптомов и осложнений.

H. pylori связана с развитием диспепсии. Подходящей стратегией лечения является так называемая стратегия «обследуй и лечи» (test-and-treat strategy), которая заключается в применении неинвазивных методов диагностики и последующего лечения в случае положительных результатов. Эндоскопия рекомендована в регионах с низкой распространённостью H. pylori.

Эрадикация H. pylori уменьшает количество осложнений.
Предпочтительным методом диагностики у пациентов, не принимающих антациды, является дыхательный уреазный тест.
Частота эрадикации может быть предсказана на основании уровня резистентности в данной популяции.
Терапия с использованием комбинации кларитромицин + ингибиторы протонной помпы не должна применяться в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15 %, но остается приемлемой в регионах с низким уровнем резистентности.
В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендуется четырёхкомпонентная терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы.
Терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы должна длиться 14 дней.
При неуспешности четырехкомпонентной терапии с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы может быть рекомендована трёх- или четырёхкомпонентная терапия с применением фторхинолонов.
При неуспешности двух методов лечения рекомендуется исследование чувствительности H. pylori к антибиотикам для определения дальнейших способов лечения.
H. pylori является основным этиологическим фактором рака желудка, который можно предотвратить ранней эрадикацией до появления метаплазии и атрофии.
В популяциях и у отдельных лиц с высоким риском рака желудка рекомендуется скрининг и лечение.
Состав здоровой микробиоты желудка и то, каким образом H. pylori влияет на микробиоту, пока что не определены.

Схемы, рекомендуемые для эрадикации Нр Научным обществом гастроэнтерологов России[править | править код]

В связи с различной резистентностью к антибиотикам в разных регионах мира, распространённостью различных штаммов Нр, генетическими особенностями населения, в разных странах или группах стран вырабатываются свои рекомендации в отношении эрадикации Нр. Некоторые из этих параметров, в частности, резистентность Нр к определенным антибиотикам, меняется с течением времени. Выбор конкретной схемы определяется также индивидуальной непереносимостью больного к препаратам, а также чувствительностью штаммов Нр, которыми инфицирован больной. На X съезде Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года были приняты следующие схемы эрадикации Нр:[6]

Первая линия[править | править код]

Вариант 1[править | править код]

Трёхкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:

один из ИПН в «стандартной дозировке» 2 раза в день +
амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).

Вариант 2[править | править код]

Четырёхкомпонентная терапия, включающая в дополнении к препаратам варианта 1 препарат висмута, её продолжительность также 10—14 дней:

один из ИПН в «стандартной дозировке» +
амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.

Вариант 3[править | править код]

Если у больного имеется подтверждённая внутрижелудочной рН-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему, таким образом, нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты (ИПН или Н2-блокаторы), применяется третий вариант (продолжительностью 10—14 дней):

амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).

Вариант 4[править | править код]

Если пожилым больным невозможна полноценная эрадикационная терапия, применяют усечённые схемы:

Вариант 4А, длительность терапии 14 дней:
- один из ИПН в «стандартной дозировке» +
- амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
- висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).
Вариант 4Б: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей в области желудка — короткий курс ИПН.

Вторая линия[править | править код]

Эрадикация Нр по схемам второй линии проводится в случае неуспеха терапии по одной из схем первой линии.

Вариант 1[править | править код]

Классическая четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

один из ИПН в «стандартной дозировке» +
висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +
тетрациклин (500 мг 4 раза в день).

Вариант 2[править | править код]

Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10—14 дней:

один из ИПН в «стандартной дозировке» +
висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
нитрофурановый препарат: нифурател (400 мг 2 раза в день) или фуразолидон (100 мг 4 раза в день).

Вариант 3[править | править код]

Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:

один из ИПН в «стандартной дозировке» +
висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
рифаксимин (400 мг 2 раза в день).

Третья линия[править | править код]

Проводится только при отсутствии результата от эрадикации Нр по второй линии и после определения чувствительности микроорганизма к определённым антибиотикам.

Исторические сведения[править | править код]

Исторически первой схемой эрадикации Hp была схема, применённая Барри Маршаллом для самолечения гастрита, который он вызвал у себя, преднамеренно выпив чашку Петри с культурой Helicobacter pylori.[7] Эта схема состояла из препарата висмута (висмута субсалицилата) и метронидазола.

Примечания[править | править код]

Источник

Рекомендации Маастрихт-4

СТРАТЕГИЯ ТЕСТ-ЛЕЧЕНИЕ

Стратегия тест-лечение может быть использована для неисследованной диспепсии в популяциях с высокой распространенностью Helicobacter pylori (>20%). Этот подход основан на местном соотношении риск/польза и не применим к пациентам с симптомами тревоги, лицам старшего возраста с повышенным риском рака (1а, А).
Основные неинвазивные тесты, используемые для стратегии тест-лечение, — дыхательный уреазный тест и определение моноклональных антигенов в кале. Могут быть использованы и некоторые валидизированные серологические тесты (2а, В).

Кислотность и функциональная диспепсия

Эрадикация Helicobacter pylori вызывает длительное облегчение диспепсии у 1 из 12 пациентов инфицированных Helicobacter pylori и функциональной диспепсией и превосходит другое лечение (1а, А).
Инфекция Helicobacter pylori может повышать или снижать секрецию в зависимости от распространенности воспаления в желудке (2b, B).

Helicobacter pylori и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Инфекция Helicobacter pylori не влияет на тяжесть, частоту симптомов и эффективность терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эрадикация Helicobacter pylori не приводит к обострению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и не влияет на эффективность лечения (1а, А).
Эпидемиологические исследования демонстрируют обратную связь между распространенностью Helicobacter pylori с одной стороны, тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и частотой аденокарциномы пищевода, с другой (2а, B).

Helicobacter pylori, аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты

Helicobacter pylori ассоциируется с повышением риска осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и низкие дозы аспирина (2а, B).

Эрадикация Helicobacter pylori снижает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв, связанных с приемом НПВС и низких доз аспирина (1b, А).

Эрадикация Helicobacter pylori полезна перед началом терапии НПВП. Эрадикация обязательна при язвенной болезни в анамнезе (1b, А).

Одна эрадикация Helicobacter pylori не снижает частоты гастродуоденальных язв у пациентов, уже получающих длительно НПВП. В этом случае требуется продолжение лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП) и эрадикация Helicobacter pylori (1b, А).

Тест на Helicobacter pylori должен быть выполнен у пациентов с анамнезом гастродуоденальной язвы, принимающих аспирин. Долгосрочная частота язвенных кровотечений низкая у пациентов, получивших эрадикацию, даже при отсутствии гастропротективного лечения (2b, B).

Helicobacter pylori и ингибиторы протонной помпы

10а. Длительное лечение ИПП у пациентов с Helicobacter pylori ассоциируется с развитием гастрита преимущественно тела желудка. Ускоряется процесс потери специализированных желез, приводящий к атрофическому гастриту (1с, А).

10б. Эрадикация Helicobacter pylori у пациентов, получающих длительно ИПП приводит к излечению от гастрита и предупреждает прогрессирование атрофического гастрита. Однако, нет доказательств, что снижается риск рака желудка (1b, А).

Положения по кишечной метаплазии

11а. Накапливаются доказательства, что после эрадикации Helicobacter pylori улучшаются функция тела желудка. Однако, насколько это связано с регрессией атрофического гастрита, остается неясным (2а, B).

11b. Нет доказательств, что эрадикация Helicobacter pylori ведет к регрессии кишечной метоплазии (2а, B).

Helicobacter pylori и MALT-лимфома

Эрадикация Helicobacter pylori является лечением первой линии для лимфомы пограничной зоны низкой степени злокачественности (1b, А).

Положения по внежелудочным заболеваниям

Существуют доказательства этиологической роли Helicobacter pylori при необъяснимой железодефицитной анемии, идиопатической тромбоцитопении и дефиците витамина В12. В этих ситуациях необходимо выявлять и лечить Helicobacter pylori (для железодефицитной анемии — 1а, А, для идиопатической тромбоцитопении — 1b, А, для дефицита витамина В12 — 3b, B).

Доступные доказательства не выявляют однозначной причинной связи Helicobacter pylori с другими внежелудочными заболеваниями, включая кардиоваскулярные и неврологические.

Доказано, что Helicobacter pylori не оказывает протективного действия в отношении бронхиальной астмы и атопии, ожирения и связанных с ним заболеваний, а также, что эрадикация Helicobacter pylori вызывает или ухудшает эти заболевания.
У пациентов с наличием Helicobacter pylori эрадикация Helicobacter pylori улучшает биодоступность тироксина и L-допы (2b, B).

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI

Диагностические неинвазивные тесты

Диагностическая точность выявления антигенов Helicobacter pylori в кале, валидизированного моноклональным лабораторным тестом, равна уреазному дыхательному тесту (1а, А).
Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельной точностью различных коммерческих тестов следует использовать только валидизированные IgG серологические тесты (1b, B).
Валидизированные серологические тесты могут использоваться при недавнем приеме антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и раке желудка (1b, B).
У пациентов, которых лечат ИПП:

1) если возможно, прием ИПП должен быть прекращен за 2 недели перед тестированием с помощью культурального посева, гистологии, быстрого уреазного теста, уреазного дыхательного теста или определения антигенов Helicobacter pylori в кале (1b, А).

2) Если это невозможно, может быть проведен валидизированный IgG серологический тест (2b, B). Эндоскопическая стратегия

1) Важно определять культуральную и стандартную чувствительность к антимикробным препаратам в регионах или популяциях с высокой резистентностью к кларитромицину перед назначением терапии первой линии, если используется стандартная кларитромицин-содержащая схема.

Тесты на культуральную и стандартную чувствительность к антимикробным препаратам должны быть выполнены во всех регионах перед терапией второй линии, при эндоскопии по другой причине или когда терапия второй линии была неэффективна (5, D).

2) Если стандартное определение чувствительности невозможно, может быть использован молекулярный тест для определения H.pylori и резистентности кларитромицину и/или фторхинолону на биоптате желудка (1b, А).

1) Если H.pylori выделен из желудочных биоптатов, тест на чувствительность к антибиотикам должен включать метронидазол (1b, А).

2) Если чувствительность к кларитромицину определена молекулярным тестом, дополнительное культуральное определение резистентности к метронидазолу не оправдано (5, D).

Лечение

Следует отказаться от тройной терапии с ИПП и кларитромицином без предварительного исследования чувствительности к кларитромицину при уровне резистентности к кларитромицину в регионе более 15-20% (5, D).
В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в качестве первой линии эмпирической терапии. Альтернативой служит назначение квадротерапии с препаратом висмута (1а, А).
Назначение высокой дозы ИПП (дважды в день) повышает эффективность тройной терапии (1b, А).
Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней повышает уровень успешной эрадикации на 5% (1а, А).
Эффективность схем «ИПП + кларитромицин + метронидазол» и «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» одинакова (1а, А).
Некоторые про- и пребиотики демонстрируют обнадеживающие результаты в качестве дополнительной терапии, способной уменьшить побочные эффекты (5, й).
ИПП-кларитромицин содержащие схемы не должны быть адаптированы к особенностям пациента, кроме дозы (5, й).

Терапия второй линии

1) После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином (1а, А).

2) Следует учитывать растущий уровень резистентности к левофлоксацину (2Ь, В).

Терапия третьей линии

После неэффективной терапии второй линии лечение должно основываться на тестах чувствительности к антибиотикам, по возможности (4, А).

Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину, терапия первой линии

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. Если эту схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута (1а, А).

Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину, терапия второй-третьей линии

1) В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачи квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином (5, й).

2) Следует учитывать растущий уровень резистентности к левофлоксацину (2Ь, В).

После неэффективной терапии второй линии лечение должно основываться на тестах чувствительности к антибиотикам, по возможности (4, А).

При аллергии к пенициллину

У пациентов с аллергией на пенициллин в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину в качестве терапии первой линии может быть назначена комбинация «ИПП + кларитромицин + метронидазол».

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину предпочительна квадротерапия с висмутом (2с, В).

КОНТРОЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПИИ

Уреазный дыхательный тест и лабораторный валидизированный моноклональный тест на антигены Helicobacter pylori в стуле рекомендованы в качестве неинвазивных тестов для оценки успешности эрадикационной терапии. Серология не используется (1а, А).
Для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал после завершения терапии должен составлять минимум 4 недели (2b, B).

1) При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после лечения Helicobacter pylori продолжение лечения ИПП не рекомендуется (1а, А).

2) При язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжение ИПП (1b, А).

Эрадикационная терапия при язвенных кровотечениях должна начинаться с момента возобновления питания через рот (1b, А).

ПРОФИЛАКТИКА РАКА И ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Инфекция Helicobacter pylori — наиболее стойкий фактор риска рака желудка. Элиминация Helicobacter pylori является самой перспективной стратегией снижения частоты рака желудка (1a, A).
Имеются убедительные доказательства, что инфекция Helicobacter pylori обладает прямым мутагенным эффектом на моделях животных и клеточных линиях (С).
На риск развития рака желудка влияют бактериальные вирулентные факторы, но нет специфических маркеров бактериальной вирулентности, которые можно рекомендовать для клинической практики (1a, A).
На риск развития рака желудка влияют генетические факторы хозяина, но нет специфических маркеров для генетического тестирования, которые можно рекомендовать для клинической практики в настоящее время (1b, A).
Влияние факторов окружающей среды уступает влиянию инфекции Helicobacter pylori на риск рака желудка (1а, А).
Гистопатологические изменения на морфологическом уровне указывают, что:

1) рак желудка редко развивается при отсутствии хронического гастрита;

2) распространенность и тяжесть гастрита, вместе с атрофией, ассоциируются с развитием рака (2b, А).

Механизмы на фунциональном уровне указывают, что:

1) атрофический гастрит тела желудка вызывает гипохлоргидрию;

2) гипохлоргидрия способствует росту не-Helicobacter pylori организмов, которые способны продуцировать метаболиты с канцерогенным потенциалом (2c, A).

Эрадикация Helicobacter pylori устраняет воспалительный ответ и замедляет и может прекратить прогрессирование атрофии. В некоторых случаях атрофия может уменьшиться (1a, A).
Существуют убедительные доказательства, что эрадикация Helicobacter pylori снижает риск развития рака желудка (1с, A).
Риск рака желудка может быть более эффективно уменьшен с помощью эрадикационной терапии до развития предраковых состояний (1а, А).
Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка экономически оправдана в определенных группах с высоким риском (3, B).
Эрадикация Helicobacter pylori приносит дополнительные клинические и экономические выгоды в дополнение к профилактике рака желудка (1a-4 для разных болезней).
Стратегия скрининг-лечение Helicobacter pylori должна использоваться в группах со значительным риском рака желудка (2c, A).
Валидизированные серологические тесты на Helicobacter pylori и маркеры атрофии (например, пепсиногены) — наилучшие доступные теста для выявления лиц с высоким риском рака желудка (1а, В).
Стратификация риска пациентов с предопухолевыми состояниями желудка полезна и может быть основана на тяжести и распространенности повреждения (2b, B).
Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка может использоваться в следующих случаях:

родственники первой степени родства членов семей с раком желудка;
пациенты с предшествующим раком желудка, которым проведено эндоскопическое лечение или субтотальная резекция желудка;
пациенты с тяжелым паpaнгастритом, гастритом преимущественно тела желудка, выраженной атрофией;
пациенты с хроническим гастритом и сниженной кислотностью более 1 года;
пациенты с выраженными средовыми факторами риска рака желудка (интенсивное курение, высокая экспозиция пыли, угля, кварца, цемента и/или работа в карьере);
Helicobacter pylori-позитивные пациент со страхом рака желудка (1a-4).

Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка должна проводиться в популяциях с высоким риском (1c, A).
Факторы, учитываемые при разработке профилактических стратегий должны включать:

частоту рака желудка данной популяции;
вероятность изменения частоты рака, если вмешательство не будет проводиться;
доступность условий в первичном звене здравоохранения и другие логистики;
вероятность приверженности данной популяции;
доступность ресурсов;
возможность повторного тестирования и лечения при неэффективности эрадикации (А).

Комбинация антибиотиков выбирается в соответствии с местными особенностями резистентности (2b, B).
Вакцинация может быть лучшим выбором для элиминации инфекции Helicobacter pylori infection в популяции. Необходимы серьезные усилия в разработке вакцины (4, A).

21: (а) Предраковые состояния высокого риска требуют эндоскопического контроля.

(b) Проспективные исследования необходимы для оценки оптимального интервала контроля (2c, A).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник