Лечение язвы венозного происхождения
В отношении трофических язв мы решили поговорить с доктором медицинских наук, сосудистым хирургом, флебологом «Вэссел Клиник», Членом Европейского Общества Сосудистых Хирургов, Членом Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов, Романом Юрьевичем Юдиным.
В своей клинической практике к нам часто обращаются пациенты с открытой раной на голени или стопе, которая не заживает больше месяца. Это результат нарушения кровотока в ногах и недостаточной трофики, то есть питания сосудов или язва.
Для начала нужно четко определиться, о какого вида язве идет речь:
о венозной, артериальной (атеросклеротической)
Венозная язва
или нередко встречающейся диабетической (осложнение сахарного диабета в результате поражения мелких сосудов и нервных окончаний ног).
Диабетическая язва
Комплексное лечение направлено, прежде всего, на устранение основной причины кожного дефекта, вызвавшего появление язвы, — заболевания, к которым обычно относят варикозное расширение вен, хроническую венозную недостаточность, сахарный диабет и заболевания артерий. К формированию язвенных дефектов может приводить и ряд заболеваний кожи.
К примеру, сосудистый хирург подтвердит или исключит сосудистый характер изъязвления голени. Одним из наиболее типичных осложнений, связанных с язвенной венозной недостаточностью, является инфекция пораженной ткани.
«Как флеболог, сосудистый хирург я имею дело именно с самыми распространенными язвами венозного происхождения, основу которых составляет повышенное давление в сосудах», — Роман Юдин.
При непосредственном лечении венозных язв, первоочередными задачами являются сохранение незараженного язвенного участка во время процесса заживления и ослабление отека этого участка.
Мокнущая язва, как правило, «грязная», то есть инфицирована — в ней присутствуют патогенные бактерии. И чем больше площадь поражения, тем разнообразнее микробный спектр.
В гнойно-воспалительный процесс могут вовлекаться не только кожа и подкожная клетчатка, но также мышцы и даже кости. Обычно флеболог берет частицу зараженной ткани для анализа микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, чтобы при необходимости проводить прицельно антибактериальную терапию. Причем, без регулярного бактериального контроля применение антибиотиков, как правило, приводит к развитию аллергии и появлению устойчивых микроорганизмов, грибов к действию лекарств.
Одним из обязательных методов лечения является механическая очистка язвы салфетками от гнойного содержимого и некротических тканей (мертвых, нежизнеспособных тканей, которые служат идеальной средой для размножения бактерий). Для очищения регулярно один раз в день делают перевязки, еще лучше — по утрам и вечерам. При этом для подавления патогенной микрофлоры предварительно больное место нужно промыть антисептиком, а затем смазать антибактериальной и ранозаживляющей мазью, которая очищает язву, как бы вытягивая из нее некротическую массу, способствует быстрому заживлению и восстановлению тканей.
Признак того, что язва очистились – приобретенный ею розовый вид, также уменьшение количества погибшей ткани.
Далее делают асептическую повязку. Спустя две недели регулярной обработки язвы, когда рана полностью очистится от налета и грязи (порозовеет), можно сменить это средство на другие регенерирующие мази. Эти лекарства способствуют рубцеванию ран и ускоряют процессы восстановления эпителия. Перевязки имеет смысл делать как минимум один раз в день
Таким образом, обработка язвенного дефекта идет в несколько этапов — очищение изъязвленной поверхности и особенно краев раны от источника инфекции- омертвевших тканей, уничтожение бактериальной заразы (особенно стафилококков, устойчивых к большинству антибиотиков) и заживление, восстановление эпителия.
При этом не надо все-таки забывать, что трофическая язва – это открытая рана, возникшая после отторжения омертвевших тканей. Поэтому при наличии в трофическом дефекте гнойного содержимого необходимо с осторожностью подходить к «травяным компрессам», которые рекомендуют в интернете. Это может осложнить ситуацию, вызвав грибковое и микробное обсеменение раны, усилить негативное воздействие повреждающих факторов (кровь еще больше застаивается, питание тканей ухудшается, рана длительно не заживает).
Если же, несмотря на лечение, трофическая язва не заживает, размеры ее увеличиваются, инфекция распространяется по всей ноге, кровоснабжение в язве не восстанавливается, необходимо срочно обратиться к сосудистому хирургу или флебологу.
Главным атрибутом консервативной терапии при этом служит компрессионный трикотаж, который позволяет уменьшить венозное давление и, тем самым, создает максимально хорошие условия для микроциркуляции крови и заживления.
После обработки язвы надевают компрессионный трикотаж, который является неотъемлемой частью терапии. Утром перевязка, далее на сухую свежую повязку одевают специальный чулок 2 степени компрессии, чаще всего используемой при венозной язве. Вечером перед сном чулок снимают и делают перевязку. Утром процедуру повторяют.
Существует большая группа пациентов, для которых местное лечение трофических язв остается единственно возможным, а при необходимости хирургического вмешательства оно служит дооперационной подготовкой.
Цель консервативной терапии — заживление язв, или, по крайней мере, устранение микробной обсемененности.
Медикаментозная роль значительно скромнее, лекарства помогают только в комплексе с компрессионным лечением и набором местных процедур.
На последних этапах медикаментозная терапия направлена на устранение основного заболевания — хронической венозной недостаточности, которая большей частью является виновницей возникновения трофической язвы.
При других видах язв требуется внесение нескольких дополнений и изменений.
В случае артериальной язвы предстоит выяснить, насколько снижено артериальное кровообращение, и здесь компрессионный трикотаж может навредить.
При диабетической язве компрессионный трикотаж также больше вредит, чем дает пользу.
Поэтому правильно начинать с точной диагностики. Лишь определив вид язвы в конкретном случае, и, исходя из этого, врач выстраивает свою тактику лечения индивидуально для каждого пациента.
Вопрос об использовании гимнастики также зависит от характера язвенного дефекта. Лечебная физкультура весьма полезна при венозной язве, поскольку упражнения улучшают венозный отток и помогают более скорому заживлению кожного дефекта. Эффективно, например, стоя и опираясь руками о стенку на высоте плеч, подниматься на носки и опускаться на пятки 10-20 раз. Или — стоя, переминаться с ноги на ногу, перекатываясь с носков на пятки. Главное не лениться и делать это регулярно утром и вечером каждый день.
А если речь идет об артериальной или диабетической язве, лечебную физкультуру не используют, нужно максимально улучшить приток артериальной крови. Это более серьезная медицинская задача. Она не решается в рамках лечебной физкультуры.
Даже после полного излечения трофической язвы возможны ее рецидивы. Основным условием предотвращения появления новой венозной язвы служит ношение компрессионного трикотажа.
К примеру, при хронической венозной недостаточности, места с зарубцевавшимися язвами (закрытые язвы) время от времени могут переходить в состояния открытых.
Поэтому для профилактики следует позаботиться о лечении заболеваний, способствующих образованию трофических язв.
Эксперт: Юдин Роман Юрьевич, доктор медицинских наук, сосудистый хирург, ведущий специалист по эстетической флебологии медицинского центра Вэссел Клиник.
Записаться на прием к доктору Юдину вы можете по телефону +7 (495) 540 46 56.
Ставьте лайки (большой пальчик вверх), делитесь в социальных сетях если материал вам оказался полезным.
Фото: сеть Интернет.
Источник
Венозные трофические язвы стопы или голени развивается при нарушении кровообращения в конечности на фоне ухудшения проходимости глубоких или поверхностных вен нижних конечностей. Варикозная болезнь приводит к застою крови в микроциркуляторном русле и образованию язвенного дефекта. Любое повреждение кожи, ссадина или небольшая потертость не может зажить и приводит к возникновению трофической язвы в отдельных случаях.
Венозная трофическая язва голени свидетельствует о IV стадии хронической венозной недостаточности и очень редко заживает в домашних условиях без помощи квалифицированного сосудистого хирурга.
Гипертоническая язва Марторелла или рак кожи иногда напоминают венозную язву, однако имеют другие причины.
Диабетическая язва стопы чаще развивается на фоне нарушения артериального кровообращения на большом пальце или пятке, что отличает ее от венозных язв в области лодыжки. У всех пациентов обязательна проверяется уровень глюкозы в крови.
Основная причина возникновения трофических язв это нарушение трофики кожных покровов вследствие ухудшения венозного кровообращения. Медикаментозное лечение не в состоянии повлиять на застой венозной крови, а микробная флора, обитающая в открытой ране увеличивает зону воспаления кожи. Методы лечения основаны на знаниях флебологов о причинах развития этой тяжелой патологии. Эти методы развивались веками и прошли от примитивных способов местного лечения с помощью различных трав, промывания ран, припарок и компрессов, до современных раневых покрытий, которые заживляют раны и оказывают антисептическое действие.
Трофические нарушения прекрасно заживают после восстановления оттока крови. При варикозном расширении вен достаточно ликвидировать патологические венозные сбросы по стволам больших подкожных вен и перфорантов с помощью лазера. При посттромботической болезни необходимо восстановить отток по глубоким венам, народные средства тут не помогут.
Почему лечение трофических язв является большой проблемой в России?
В нашей стране разделение сосудистой и гнойной хирургии до сих пор является большой проблемой для лечения пациентов с гнойными осложнениями сосудистых заболеваний. В отделениях сосудистой хирургии таких больных не госпитализируют, потому что считают их заразными для других пациентов. Условием вмешательства на венах в этих отделениях является заживление трофических нарушений, однако язва не может зажить без компенсации венозного оттока.
Формируется патологический порочный круг, не позволяющий вылечить пациента. Выходом из подобной ситуации раньше являлось использование консервативного лечения в виде различных специальных повязок (цинк-желатиновых), которые сдавливали варикозные вены и способствовали постепенному заживлению кожного дефекта. После этого выполнялась плановая операция по поводу варикозной болезни. Заживление было мучительным и очень долгим. Многие хирурги до сих пор считают недопустимым выполнять операцию при варикозе на фоне кожных изменений из за риска гнойных осложнений. Однако сейчас все изменилось. В нашей клинике используются такие методы лечения, которые позволяют без проблем выполнять коррекцию венозного кровотока не опасаясь развития инфекционных проблем.
Причины венозных трофических язв
Варикозная болезнь является основным фактором риска трофической язвы. Ей страдают около 40% взрослого населения. Образование язвы при варикозной болезни происходит в самой запущенной стадии заболевания, обычно, в возрасте старше 50 лет. Трофические язвы при варикозной болезни достаточно хорошо поддаются флебологическому лечению. Устранение патологических сбросов приводит к быстрому заживлению трофической язвы.
Посттромботическая болезнь — патология глубоких вен, развивающаяся после глубоких венозных тромбозов. Тромб со временем рассасывается, но нередко остается нарушение проходимости глубоких вен и развитие вторичного варикозного расширения, образуются язвы на голени. При посттромботической болезни лечить трофические язвы значительно сложнее. Для успеха требуется восстановление проходимости глубоких вен и устранение вторичного варикозного расширения.
Врожденные заболевания глубоких вен — к ним относится болезнь Клиппеля-Треноне, при которой происходит недоразвитие глубоких вен подколенной области, за счет этого развивается венозная гипертензия, приводящая к появлению венозных трофических язв. Лечение этой патологии сложное, но с развитием реконструктивной хирургии вен результаты лечения стали достаточно оптимистичными.
Как развивается венозная трофическая язва?
Нарушение оттока крови при болезнях вен приводит к ухудшению питания тканей ног, блокируются лимфатические сосуды, развиваются отеки, бывает рожистое воспаление. Такое состояние называется хронической венозной недостаточностью. Нога начинает отекать, вначале отеки стопы исчезают при возвышенном положении, но затем становятся постоянными. Ткани ноги в нижней ее трети из-за постоянных отеков становятся плотными, изменяют свой цвет. В основе развития язв лежит застой крови в нижних конечностях. В ногах формируется венозное «болото», где кровь практически не двигается. Кожа принимает темно-коричневый цвет и воспаляется. Даже малейшая случайная царапина не заживает, а начинает увеличиваться, превращаясь в хроническую рану, распространяющуюся на окружающие ткани. Иногда, при развитии анаэробной инфекции язва может осложниться газовой гангреной.
Осложнения трофических язв
- Венозная экзема
Длительное течение венозной трофической язвы, неизбежно приводит к развитию варикозной экземы. Этому способствует применение разнообразных мазей, кремов, гелей. Кожа, в которой имеются застойные явления, крайне чувствительна к любым местным воздействиям и аллергенам. Иногда экзема возникает на фоне компрессионного бандажа, затрудняющего отток отделяемого с язвы.
- Поражение суставов и костей
Нарушения микроциркуляции в области язв вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки, икроножных мышц, сухожилий, и частью даже костей. Со временем эти изменения приводят к нарушению подвижности и артрозу голеностопного сустава. венозных
- Злокачественное перерождение
В трофической язве может со временем развиться злокачественное перерождение (рак кожи), которое встречается в 1,6 – 3,5% случаев. Признаками перерождения являются увеличение дефекта в размерах, усиление болей и жжения в месте язвенной поверхности, появление приподнятости ее краев в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом. Своевременное лечение трофической язвы является действенным средством профилактики злокачественных опухолей кожи.
Источник
Трофические язвы редко бывают болезненными, однако, они значительно снижают качество жизни. Венозные трофические язвы могут заживать на какое-то время, затем открываться вновь. Являясь источником инфекции, трофические язвы могут привести к микробной экземе или дерматиту. Постоянный кожный зуд, боль, мокнутие, неприятный запах, необходимость перевязок и проблемы с личной гигиеной значительно снижают социальную и другую активность человека [11, 12].
Трофические язвы могут не заживать годами, делая человека инвалидом.
Трофическими язвами страдает примерно 1 человек из 1000. Однако, с возрастом это заболевание встречается чаще, у лиц старше 80 лет распространенность составляет уже около 20 на 1000 человек. [1-6]
Почему образуются трофические язвы? Существует несколько причин появления трофических язв. Они могут быть венозного и не венозного происхождения. Венозные трофические язвы встречаются чаще, примерно в 75% случаев. Язвы, не связанные с заболеваниями вен, труднее поддаются лечению.
Трофические язвы не венозного происхождения
Язвы не венозного происхождения встречается не так часто. Тем не менее, примерно в 25% случаях трофические язвы не связаны с заболеваниями вен. Диагностировать их не всегда легко. Лечение значительно отличается. К язвам не венозного происхождения относят:
артериальные язвы
нейропатические язвы (чаще диабетические)
Язвы артериальные появляются при нарушении артериального кровоснабжения. Как правило, они расположены на пальцах и дистальной части стопы. Сопровождаются выраженной постоянной болью, пациенты вынуждены опускать ногу вниз даже ночью, когда боль в области стопы усиливается. Стопа и голень бледного цвета, на ощупь холодные, пульс у лодыжки не определяется.
Нейропатические язвы чаще всего развиваются на фоне сахарного диабета. При диабете может нарушаться иннервация (поражение периферических нервов) и артериальное кровоснабжение (закупорка мелких артерий и капилляров). Нередко такое состояние называют «диабетическая стопа”. Диабетические язвы глубокие, расположены на подошвах или в других областях стоп, безболезненные, чувствительность вокруг язвы отсутствует или значительно снижена. Следует помнить, что терапия трофических язв не венозного происхождения значительно отличается, поэтому для точной диагностики следует обратиться к специалисту.
В каждом четвертом случае трофические язвы не связаны с заболеваниями вен.
Венозные трофические язвы
Первоначальной причиной образования венозных трофических язв является повышенное давление в венах нижних конечностей. Как именно повышенное давление в венах приводит к образованию язв не известно.
Считается, что в результате чрезмерного растяжения стенок капилляров и повышения их проницаемости в мягкие ткани выходит жидкая часть крови (плазма), образуя отек, также в подкожную клетчатку просачиваются форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), которые разрушаются, вызывая хроническое воспаление [2, 14].
Активация лейкоцитов, повреждение эндотелия, агрегация тромбоцитов приводит к нарушению микроциркуляции и гипоксии тканей. Способность кожи к регенерации и местный иммунитет в зоне липодерматосклероза значительно угнетены. Поэтому даже небольшое повреждение кожи приводит к образованию раны, которая не в состоянии самостоятельно зажить.
Как появляются трофические язвы при заболеваниях вен
Трофическая язва — это финальная стадия последовательных изменений кожи и подкожной клетчатки. Сначала появляется небольшой отек, сеть расширенных подкожных капилляров. Затем подкожная жировая клетчатка утолщается и становится плотной. На этой стадии кожа красноватого цвета, иногда ошибочно подозревают инфекцию или поверхностный тромбофлебит. При таких изменениях уже может появиться трофическая язва.
Небольшое повреждение, даже царапина в таком месте, может привести к образованию раны, которая долгое время не заживает, постепенно увеличиваясь в размерах. Если этого не происходит, краснота, свидетельствующая о процессе острого воспаления, постепенно уходит. Однако, это говорит лишь о дальнейшем прогрессировании заболевания. Со временем воспалительная реакция вызывает глубокую перестройку тканей.
Краснота кожи, сменяющаяся потемнением, говорит о дальнейшем развитии трофических нарушений. Кожа становится темной, иногда говорят пигментированной. Однако этот термин не совсем уместен, пигмент не накапливается. Считается, что эритроциты, просачивающиеся через сосудистые стенки, попадают в ткани и там разрушаются. Содержащийся в них гемоглобин превращается в гемосидерин, который и придает коже темный цвет.
Подкожная клетчатка становятся очень твердой, голень, как будто бы «усыхает», словно перетянутая манжетой. Со временем, рубцовые изменения затрагивают даже мышцы. В результате голень еще сильнее утончается.
Липодерматосклероз развивается на фоне длительно существующей венозной недостаточности, когда кожа и подкожная клетчатка замещается плотной соединительной тканью, по сути превращаясь в рубец. Мягкие ткани теряют эластичность, их уже нельзя собрать в складку (как это видно на фото).
Если липодерматосклероз сформировался, трофическая язва может открыться спонтанно, даже без внешнего повреждения. Такая рана не может зажить самостоятельно из-за нарушенного питания кожи. Поэтому язва и называется трофической.
Темная кожа в области липодерматосклероза может со временем посветлеть. Светлые участки могут образовываться также в местах заживших язв. Выглядит это как белые пятна на фоне потемневшей измененной кожи. Это, так называемая, белая атрофия (atrophia cutis alba). Трофические язвы легко образуются и в этих местах.
Диагностика трофических язв
На этапе диагностики важно установить точную причину трофической язвы, подтвердить что она имеет венозное происхождение.
Диагноз устанавливается на основе клинических данных, однако, могут потребоваться дополнительные исследования — допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса, ультразвуковое дуплексное сканирование, реже — ангиография [15, 18].
По ряду признаков, даже без дополнительных исследований можно определить происхождение трофической язвы. Характерные черты различных язв указаны в таблице.
Отличительные признаки трофических язв различного происхождения [2]
| Тип язвы | Признаки | Причина | Клинические проявления | Лечение |
| Венозные | Встречаются чаще других, особенно у женщин; пожилой возраст | Венозная гипертензия | Умеренно болезненны; расположены у костных выступов (чаще у внутренней лодыжки); присутствуют грануляционная ткань и фибрин; присутствует отек, дерматит или экзема, видны варикозные вены | Эластическая компрессия; возвышенное положение конечности; Аспирин; Пентоксифиллин (Трентал); хирургические вмешательства |
| Артериальные | Сочетаются с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС); перемежающаяся хромота, импотенция, выраженные боли в стопе; в 25% случаев сочетаются с заболеваниями вен | Ишемия тканей (недостаток артериального кровоснабжения) | Язвы глубокие с четкими резко очерченными границами, дно язвы желтое, видна подкожная клетчатка или даже сухожилие; отсутствие пульса на стопе; кожа на ощупь холодная; | Реконструктивные операции на артериях, антиагрегантная терапия, устранение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний |
| Нейропатические | Основная причина — сахарный диабет | Травма, длительное сдавливание | Характерны язвы на подошве | Исключить сдавливание и травмы; местное лечение; пересадка кожи |
| Пролежни | Обездвиженные пациенты (после инсульта) | Некроз ткани из-за длительного сдавливания | В области костных выступов | Устранить сдавливание тканей; перевязки; уход; достаточное питание |
Источник