Немая язва 12 перстной кишки симптомы
24 июня 20192770,6 тыс.
Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки — заболевание двенадцатиперстной кишки хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта в ее слизистой оболочке и расположенных под ней тканях. Проявляется сильными болями в левой эпигастральной области, возникающими через 3-4 часа после еды, приступами «голодных» и «ночных» болей, изжогой, отрыжкой кислотой, часто рвотой. Наиболее грозные осложнения — кровотечение, прободение язвы и ее злокачественное перерождение.
Язвенная болезнь 12п. кишки
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением язвенных дефектов слизистой ДПК. Протекает длительно, чередуя периоды ремиссии с обострениями. В отличие от эрозивных повреждений слизистой, язвы представляют собой более глубокие дефекты, проникающие в подслизистый слой стенки кишки. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается у 5-15 процентов граждан (статистика колеблется в зависимости от региона проживания), чаше встречается у мужчин. Язва двенадцатиперстной кишки в 4 раза более распространена, чем язва желудка.
Причины развития
Современная теория развития язвенной болезни считает ключевым фактором в ее возникновении инфекционное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки бактериями Helicobacter Pylori. Эта бактериальная культура высевается при бактериологическом исследовании желудочного содержимого у 95% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 87% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.
Однако инфицирование хеликобактериями не всегда приводит к развитию заболевания, в большинстве случаев имеет место бессимптомное носительство.
Факторы, способствующие развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
- алиментарные нарушения – неправильное, нерегулярное питание;
- частые стрессы;
- повышенная секреция желудочного сока и пониженная активность гастропротективных факторов (желудочных мукопротеинов и бикарбонатов);
- курение, в особенности натощак;
- продолжительный прием лекарственных препаратов, имеющих ульцерогенный (язвогенерирующий) эффект (чаще всего это препараты группы нестероидных противовоспалительных средств – анальгин, аспирин, диклофенак и др.);
- гастринпродуцирующая опухоль (гастринома).
Язвы двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате приема лекарственных средств или сопутствующие гастриноме, являются симптоматическими и не входят в понятие язвенной болезни.
Классификация язвенной болезни
Язвенная болезнь различается по локализации:
- ЯБ желудка (кардии, субкардиального отдела, тела желудка);
- пептическая пострезекционная язва пилорического канала (передней, задней стенки, малой или большой кривизны);
- язва двенадцатиперстной кишки (луковичная и постбульбарная);
- язва неуточненной локализации.
По клинической форме различают острую (впервые выявленную) и хроническую язвенную болезнь. По фазе выделяют периоды ремиссии, обострения (рецидив) и неполной ремиссии или затухающего обострения. Язвенная болезнь может протекать латентно (без выраженной клиники), легко (с редкими рецидивами), среднетяжело (1-2 обострения в течение года) и тяжело (с регулярными обострениями до 3х и более раз в год).
Непосредственно язва двенадцатиперстной кишки различается по морфологической картине: острая или хроническая язва, небольшого (до полусантиметра), среднего (до сантиметра), крупного (от одного до трех сантиметров) и гигантского (более трех сантиметров) размера. Стадии развития язвы: активная, рубцующаяся, «красного» рубца и «белого» рубца. При сопутствующих функциональных нарушениях гастродуоденальной системы также отмечают их характер: нарушения моторной, эвакуаторной или секреторной функции.
Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
У детей и лиц пожилого возраста течение язвенной болезни иногда практически бессимптомное либо с незначительными проявлениями. Такое течение чревато развитием тяжелых осложнений, таких как перфорация стенки ДПК с последующим перитонитом, скрытое кровотечение и анемия. Типичная клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – это характерный болевой синдром.
Боль чаще всего умеренная, тупая. Выраженность боли зависит от тяжести заболевания. Локализация, как правило, с эпигастрии, под грудиной. Иногда боль может быть разлитой в верхней половине живота. Возникает зачастую ночью (в 1-2 часа) и после продолжительных периодов без приема пищи, когда желудок пуст. После приема пищи, молока, антацидных препаратов наступает облегчение. Но чаще всего боль возобновляется после эвакуации содержимого желудка.
Боль может возникать по несколько раз в день на протяжении нескольких дней (недель), после чего самостоятельно проходить. Однако с течением времени без должной терапии рецидивы учащаются, и интенсивность болевого синдрома увеличивается. Характерна сезонность рецидивов: обострения чаще возникают весной и осенью.
Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Основные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки – это пенетрация, перфорация, кровотечение и сужение просвета кишки. Язвенное кровотечение возникает, когда патологический процесс затрагивает сосуды желудочной стенки. Кровотечение может быть скрытым и проявляться только нарастающей анемией, а может быть выраженным, кровь может обнаруживаться в рвоте и проявляться при дефекации (черный или с кровавыми прожилками кал). В некоторых случаях произвести остановку кровотечения можно в ходе эндоскопического исследования, когда источник кровотечения иногда удается прижечь. Если язва глубокая и кровотечение обильное – назначают хирургическое лечение, в остальных случаях лечат консервативно, корректируя железодефицит. При язвенном кровотечении пациентам прописан строгий голод, питание парентеральное.
Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (как правило, передней стенки) приводит к проникновению ее содержимого в брюшную полость и воспалению брюшины – перитониту. При прободении стенки кишки обычно возникает резкая режуще-колющая боль в эпигастрии, которая быстро становится разлитой, усиливается при смене положения тела, глубоком дыхании. Определяются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) – при надавливании на брюшную стенку, а потом резком отпускании боль усиливается. Перитонит сопровождается гипертермией.
Это – экстренное состояние, которое без должной медицинской помощи ведет к развитию шока и смерти. Перфорация язвы – это показание к срочному оперативному вмешательству.
Пенетрация язвы – это глубокий дефект, поражающий стенку кишки с проникновением в смежные органы (печень или поджелудочную железу). Проявляется интенсивной болью колющего характера, которая может локализоваться в правом или левом подреберье, иррадиировать в спину в зависимости от месторасположения пенетрации. При изменении положения боль усиливается. Лечение в зависимости от тяжести консервативное, либо – при отсутствии результата – оперативное.
Стеноз двенадцатиперстной кишки возникает при выраженном отеке изъязвленной слизистой или формировании рубца. При сужении просвета возникает непроходимость (полная или частичная) двенадцатиперстной кишки. Зачастую она характеризуется многократной рвотой. В рвотных массах определяется пища, принятая задолго до приступа. Также из симптоматики характерна тяжесть в желудке (переполнение), отсутствие стула, вздутие живота. Регулярная рвота способствует снижению массы тела и обменным нарушениям, связанным с недостаточностью питательных веществ. Чаще всего консервативное лечение ведет к уменьшению отечности стенок и расширению просвета, но при грубых рубцовых изменениях стеноз может приобрести постоянный характер и потребовать оперативного вмешательства.
Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
При опросе выявляется характер болевого синдрома, его связь с приемами пищи, сезонность приступов, сопутствующая симптоматика. При дуоденальном зондировании получают данные о состоянии среды ДПК.
Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Оно дает детальную информацию о локализации язвы и ее морфологических особенностях, выявляет кровотечение и рубцовые изменения. При эндоскопическом исследовании возможно произвести биопсию тканей желудка и ДПК для гистологического исследования.
При рентгенологическом обследовании с контрастным веществом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки проявляется, как дефект стенки (бариевая смесь проникает в язву и это видно на рентгенограмме), обнаруживается стеноз кишки, перфорации и пенетрации язв. Для выявления инфицированности хеликобактериями применяют ПЦР-диагностику и уреазный дыхательный тест. При лабораторном исследовании крови можно обнаружить признаки анемии, которая говорит о наличии внутреннего кровотечения. На скрытую кровь исследуют также каловые массы.
Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Лечение язвы двенадцатиперстной кишки проводится строго по назначению врача-гастроэнтеролога, самолечение недопустимо в связи с тем, что самостоятельный прием препаратов, способствующих избавлению от боли ведет стуханию симптоматики и латентному развитию заболевания, что грозит осложнениями. Медикаментозная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включает в себя меры по эрадикации Helicobacter и заживлению язвенных дефектов (чему способствует понижение кислотности желудочного сока).
Для подавления хеликобактерной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, амоксициллин, кларитромицин), проводят антибиотикотерапию с течение 10-14 дней. Для снижения секреторной деятельности желудка оптимальными препаратами являются ингибиторы протонной помпы – омепразол, эзомепразол, ланзопразол, рабепразол. С той же целью применяют средства, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка: ранитидин, фамотидин. В качестве средств, понижающих кислотность желудочного содержимого, применяют антациды. Гелевые антациды с анестетиками эффективны и в качестве симптоматически препаратов – облегчают боль, обволакивая стенку кишки. Для защиты слизистой применяют гастропротективные средства: сукральфат, препараты висмута, мизопростол.
При неэффективности консервативного лечения или в случае развития опасных осложнений прибегают к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении или ушивании язвы двенадцатиперстной кишки. При необходимости для понижения секреции проводят ваготомию.
Профилактика и прогноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Меры профилактики развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
- своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции;
- нормализация режима и характера питания;
- отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
- контроль за принимаемыми лекарственными средствами;
- гармоничная психологическая обстановка, избегание стрессовых ситуаций.
Неосложненная язвенная болезнь при должном лечении и соблюдении рекомендаций по диете и образу жизни имеет благоприятный прогноз, при качественной эрадикации – заживление язв и излечение. Развитие осложнений при язвенной болезни утяжеляет течение и может вести к угрожающим жизни состояниям.
Источник
Согласно статистике, заболевания органов пищеварения – распространенная проблема, встречающаяся практически у 10% населения. Основными причинами их возникновения являются погрешности в питании (употребление жирной пищи, перекусы), а также частые стрессы, что весьма характерно для современного человека.
Частыми патологиями органов ЖКТ являются язвенные поражения желудка и кишечника, в частности, двенадцатиперстной кишки. Язва двенадцатиперстной кишки представляет собой значительное повреждение слизистой оболочки желудка в результате воздействия на нее агрессивных веществ (кислот и пепсина), входящих в состав желудочного сока и желчи.
Мнение эксперта
Шошорин Юрий
Врач терапевт, эксперт сайта
В результате такого воздействия на слизистой оболочке формируются очаги поражения – язвы, сама патология сопровождается выраженным воспалительным процессом, болью, нарушением функциональности пораженного органа.
Основные причины и факторы риска
Существует 2 основных причины развития язвенной болезни. Это:
- Неблагоприятное воздействие кислот на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Если в секрете, выделяемом желудком, содержится повышенное количество соляной кислоты, она, проникая в область кишечника, разъедает ткани слизистой оболочки органа, что приводит к формированию болезненных и глубоких язв;
- Бактериальная инфекция. Возбудителем патологии может являться бактерия Helicobacter Pylori, которая также приводит и к развитию гастрита. Попадая в организм человека, микроорганизм закрепляется на стенках слизистой оболочки желудка и кишечника при помощи специальных жгутиков. В течении длительного периода времени патогенная микрофлора может оставаться в неактивном состоянии, однако, при воздействии определенных факторов, начинается стремительный рост численности бактерий. В ходе своей жизнедеятельности эти микроорганизмы выделяют вредные вещества, губительно действующие на клетки эпителиального слоя кишечника, в результате чего на слизистой образуются язвы.
Мнение эксперта
Севастьянов Роман
Врач-терапевт, врач-гепатолог, врач-гастроэнтеролог, высшей квалификационной категории. Эксперт сайта
Ранее мы рассказывали о методах лечения воспаления двенадцатиперстной кишки, рекомендуем вам ознакомиться с этой информацией по этой ссылке.
Второстепенные причины
Риск развития язвы двенадцатиперстной кишки увеличивается при наличии следующих неблагоприятных факторов:
- Пристрастие к алкоголю и крепкому кофе, курение;
- Неправильный режим питания, при котором длительные периоды голодания чередуются с перееданиями;
- Употребление вредных для здоровья ЖКТ продуктов, таких как жирные и жареные блюда, специи, газированные напитки и прочее. Эти продукты повышают уровень соляной кислоты в желудочном соке, способствуют чрезмерной его выработке;
- Хронические заболевания органов пищеварения, в частности, гастрит, который принято считать предъязвенным состоянием;
- Стрессы и хроническое переутомление;
- Генетически обусловленная чрезмерная секреция желудочного сока;
- Бесконтрольный прием антибактериальных, противовоспалительных, гормональных препаратов.
Симптомы и проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
На ранних стадиях развития язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки может иметь бессимптомное течение, при котором патология не доставляет пациенту каких – либо неудобств, за исключением легкого дискомфорта (например, тяжести в животе), возникающего после приема пищи. С течением времени появляются такие признаки как:
- Приступообразная или ноющая боль, очаг которой локализуется в верхней или средней части живота. Чаще всего болевой синдром проявляется после приема пищи, в ночные или утренние часы. Боль возникает внезапно, в течении определенного времени ее проявления нарастают, затем неприятные ощущения затихают;
- Кислая или горьковатая отрыжка, неприятный привкус во рту;
- Рефлюкс;
- Тошнота и рвотные позывы (чаще всего рвота возникает 1-2 раза, количество выделяемых масс – умеренное, после рвоты наступает временное облегчение);
- Повышенное образование газов (метеоризм), чувство распирания в кишечнике;
- Изменение стула (запоры или диарея, либо эти состояния чередуются между собой);
- Внезапно появляющееся чувство голода, при котором человек чувствует недомогание, тошноту без рвотных позывов, иногда – боль.
Степени развития и характерные признаки
Симптомы и проявления язвы двенадцатиперстной кишки напрямую зависят от степени тяжести патологии. При легкой форме пациент не испытывает сильного дискомфорта, при средней степени могут возникать сильные болевые ощущения и другие проявления недуга, при тяжелой форме течения нередко развиваются осложнения, опасные для здоровья.
| Степень тяжести | Проявления и признаки |
| Легкая форма | Пациент не испытывает сильной боли, приступы носят умеренный и непродолжительный характер, возникают, чаще всего, после обильного застолья, сопровождающегося употреблением большого количества пищи и спиртных напитков. Могут присутствовать и другие симптомы, такие как тяжесть в животе, метеоризм, изжога. Эти проявления также носят умеренный характер. Признаки язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возникают в периоды обострений, которые длятся не более 5-7 дней и возникают не чаще 1 раза в 2 года. В периоды ремиссии неприятные симптомы не проявляются. |
| Средняя степень | При язве двенадцатиперстной кишки средней степени тяжести у пациента появляются такие симптомы как выраженная боль, тошнота с приступами рвоты, расстройства пищеварения. Периоды обострения наблюдаются на протяжении около 2 недель, возникают примерно 1 – 2 раза в год. |
| Тяжелая стадия | Симптомы язвенного заболевания становятся все более интенсивными, снижая качество жизни пациента, в периоды обострений значительно ухудшается самочувствие больного. Боль становится более сильной и продолжительной, пациента беспокоят постоянные запоры или диарея, приступы тошноты, отрыжка, чувство жжения внутри. Периоды обострений длятся на протяжении 2 и более недель, возникают с периодичностью в 4-5 месяцев. На данном этапе развития недуга существенно увеличивается риск появления осложнений. |
Классификация и виды
Существуют различные критерии классификации, согласно которым выделяют несколько разновидностей язв двенадцатиперстной кишки. Так, в зависимости от имеющихся признаков выделяют следующие формы течения:
- Латентная, при которой симптомы патологического процесса отсутствуют;
- Легкая, при которой пациента беспокоят незначительные жалобы;
- Средняя, когда клиническая картина приобретает более развернутый вид;
- Тяжелая, при которой существует риск развития серьезных осложнений.
В зависимости от фазы течения выделяют 3 периода развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
- Фаза обострения, сопровождающаяся выраженной симптоматикой, существенным ухудшением самочувствия больного (интенсивность симптомов зависит от степени тяжести патологии). Чаще всего этот период наступает при воздействии одного или нескольких неблагоприятных факторов, таких как стресс, снижение иммунитета, нарушение принципов диеты;
- Подострая фаза – период улучшения, который наступает при грамотно организованном лечении;
- Ремиссия – период, при котором клинические проявления патологии отсутствуют.
Мнение эксперта
Шошорин Юрий
Врач терапевт, эксперт сайта
По форме течения выделяют острую и хроническую форму. При остром заболевании симптомы имеют более интенсивную выраженность, при хронической – клиническая картина стертая. Имеют значение и размеры очага поражения. Размеры небольших язв варьируются в пределах 0.1 – 0.5 см., средних – 0.5 – 1 см., крупных – до 3 см. в диаметре.
По развитию язвы двенадцатиперстной кишки выделяют следующие его разновидности:
- Активная. При данной форме на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки формируются острые болезненные язвы, которые могут кровоточить, вызывать развитие выраженного воспаления;
- Рубцующаяся. Эпителиальный покров органа со временем восстанавливается, язвы заживают, а на их месте формируются рубцы, состоящие из фиброзной ткани;
- Красный рубец. Ткани рубцового образования пронизаны капиллярами, активно снабжающими их кровью. Благодаря этому рубец имеет ярко-красный оттенок, плотную структуру, однако, при малейшем воздействии на него, рубец может кровоточить;
- Белый рубец. С течением времени ткани рубца становятся более плотными, количество капилляров и нервных окончаний уменьшается.
Скорость заживления язв может быть различной. Это зависит от проводимого лечения, особенностей организма пациента (в некоторых случаях язвы не заживают на протяжении очень длительного периода времени).
Возможные осложнения и опасные последствия
При отсутствии лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, могут возникать опасные осложнения, такие как:
- Развитие кровотечений. Чаще всего данное осложнение возникает в периоды обострений, но может развиваться и в моменты ремиссии, например, после переедания, чрезмерных физических нагрузок или стрессов;
- Перфорация стенок двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся потерей функциональности данного отдела кишечника;
- Стеноз привратника и нарушение процессов продвижения пищи;
- Развитие нагноений. Длительное воспаление тканей приводит к формированию абсцессов – гнойных очагов. Это состояние очень опасно, так как при нарушении целостности гнойника, его содержимое вместе с кровотоком распространяется по организму, вызывая токсическое отравление;
- Перерождение язвы в злокачественную раковую опухоль. Несмотря на то, что данное осложнение встречается крайне редко, все же такие случаи были диагностированы. Онкологические новообразования представляют серьезную угрозу для жизни человека, поэтому заболевания, которые могут привести к их развитию, нуждаются в своевременной терапии.
Диагностические мероприятия
Для постановки диагноза врачу необходимо опросить пациента, выявить жалобы, беспокоящие больного, обстоятельства, при которых они возникли, длительность симптомов. Кроме того, потребуется ряд инструментальных и лабораторных исследований:
- Рентгенография и фиброгастроскопия для оценки состояния тканей желудка и кишечника, обнаружения очагов поражения. Определения их локализации и размеров;
- Исследование крови на уровень гемоглобина для обнаружения внутренних кровотечений;
- Исследование каловых масс для установления наличия кровоточащей язвы;
- Исследование желудочного сока на содержание соляной кислоты для определения возможной причины развития язвенного процесса.
Способы лечения язвы двенадцатиперстной кишки
При таком заболевании как язва двенадцатиперстной кишки, симптомы и лечение напрямую зависят от стадии развития и степени тяжести недуга. Чаще всего пациенту назначают комплексное консервативное лечение, хирургию применяют только при тяжелом течении и угрозе развития осложнений.
Консервативная терапия включает в себя такие моменты как прием назначенных лечащим врачом медикаментов, соблюдение принципов здорового образа жизни (полноценный отдых, умеренная физическая активность, отказ от вредных привычек), соблюдение диеты.
Кроме того, необходимо постоянно следить за собственным здоровьем и укреплять иммунитет. Это важно для предотвращения развития рецидивов недуга, связанного с активизацией Хеликобактер Пилори. Разработанный врачом режим питания придется соблюдать на протяжении всей жизни, причем, если случится обострение, пациенту потребуется более строгая диета. В периоды ремиссии возможны послабления ограничений.
Мнение эксперта
Севастьянов Роман
Врач-терапевт, врач-гепатолог, врач-гастроэнтеролог, высшей квалификационной категории. Эксперт сайта
При тяжелом течении недуга пациенту могут назначить хирургическое лечение – операцию, сопровождающуюся удалением пораженного участка двенадцатиперстной кишки.
Лекарственные средства
| Название | Описание | Прием | Цена |
| Амоксилав
| Антибактериальное средство, направленное на борьбу с инфекционным агентом – возбудителем патологии. | Принимать с интервалов в 8 часов по 1+ ½ таблетки 250МГ, либо каждые 12 часов по 1 + ¼ таблетки 500МГ. Длительность – 8-14 дней. | Около 400 руб. |
| Ампиокс
| Противомикробное средство на основе Пенициллина. Губительно действует на патогенную микрофлору кишечника, уничтожая ее. | Принимают по 1 таблетке 500 МГ 1 раз в 4 часа, сразу же после употребления пищи, запивая большим количеством жидкости. Длительность – 7-14 дней. | 70-80 руб. |
| Де-нол
| Препарат оказывает противомикробное действие, а также благодаря своей вязкой консистенции, обволакивают стенки желудка и кишечника, защищая их от агрессивного воздействия. | 120 МГ 4 раза в сутки через полчаса после приема пищи. | 300 руб. |
| Омепразол
| Препарат снижает выработку соляной кислоты, нейтрализует ее, оказывая защитное действие на эпителиальную оболочку внутренних органов пищеварения. | 20 МГ дважды в сутки перед трапезой. | 30-40 руб. |
| Ранитидин
| Средство, нейтрализующее действие соляной кислоты, способствующее снижению секреции желудочного сока. | 120 МГ перед едой, утром и вечером. | 30 руб. |
| Альмагель
| Антацидный препарат, защищающий эпителиальный слой путем образования на его поверхности специальной защитной пленки. | 1 ст.л. средства за 20-30 минут до приема пищи. | 200 руб. |
Правила питания
Важным моментом лечения любых заболеваний ЖКТ, в том числе и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, поражающей кишечник, является соблюдение принципов правильного питания. Важно не перегружать поврежденный кишечник, защищать его ткани от агрессивного воздействия кислотных элементов.
Мнение эксперта
Шошорин Юрий
Врач терапевт, эксперт сайта
Важно соблюдать такие правила как дробность питания, грамотная термическая обработка, употребление измельченной пищи, исключение вредных для пищеварения блюд.
| Разрешено | Запрещено |
|
|
Пример меню на 7 дней при язве двенадцатиперстной кишки
Варианты завтрака: Молочная каша, белковый омлет, отварное всмятку яйцо;
Варианты ланча: творожная запеканка, протертый творог с бананом, запеченное с медом яблоко;
Варианты обеда: Молочный суп, овощной суп – пюре, манный суп, паровые фрикадельки с тушеными овощами, мясное суфле с гарниром из картофеля, рыбные тефтели на пару;
Варианты полдника: Фруктовое желе, йогурт, сухарик со сладким джемом или вареньем;
Варианты ужина: Рыбные паровые котлеты с измельченной отварное гречкой, куриные тефтельки с картофелем, овощное рагу.
Оцените статью
Загрузка…
Источник