Новые противосудорожные препараты при эпилепсии
Противосудорожные препараты являются лекарственными средствами борьбы с судорогами, как с основным проявлением эпилепсии. Более правильным считается термин «противоэпилептические» препараты, поскольку они используются для борьбы с эпилептическими приступами, которые далеко не всегда сопровождаются развитием судорог.
Противосудорожные препараты, на сегодняшний день, представлены довольно большой группой средств, однако продолжаются поиски и разработка новых лекарственных препаратов. Это связано с многообразием клинических проявлений эпилепсии. Ведь существует много разновидностей припадков с различными механизмами развития. Поиск инновационных средств обуславливается также резистентностью (устойчивостью) эпилептических припадков к некоторым уже существующим препаратам, наличием у них побочных эффектов, которые осложняют жизнь пациенту и некоторыми другими аспектами. Из этой статьи Вы почерпнете для себя сведения об основных противоэпилептических средствах и особенностях их применения.
Некоторые основы фармакотерапии эпилепсии
Основной целью лечения эпилепсии является сохранение и улучшение качества жизни пациента. Этого пытаются добиться с помощью полного устранения эпилептических припадков. Но при этом развившиеся побочные эффекты от постоянного приема лекарственных средств не должны превышать отрицательное воздействие припадков. То есть нельзя добиваться устранения припадков «любой ценой». Необходимо найти «золотую середину» между проявлениями заболевания и неблагоприятными эффектами воздействия противоэпилептических средств: так, чтобы и количество припадков уменьшилось, и побочные эффекты были минимальными.
Выбор противоэпилептического средства определяется несколькими параметрами:
- клинической формой приступа;
- видом эпилепсии (симптоматическая, идиопатическая, криптогенная);
- возрастом, полом, весом пациента;
- наличием сопутствующих заболеваний;
- образом жизни.
Перед лечащим врачом стоит трудная задача: из всего изобилия противоэпилептических средств подобрать (и, хорошо бы, с первой попытки) действенное средство. Причем, желательна монотерапия эпилепсии, то есть применение одного лекарственного средства. Только в случаях, когда несколько препаратов по очереди не в состоянии справиться с приступами, прибегают к одновременному приему двух и даже трех лекарственных средств. Разработаны рекомендации по применению отдельных препаратов на основе их эффективности при той или иной форме эпилепсии и типах припадков. В связи с этим существуют препараты первой и второй линии выбора, то есть те, с которых необходимо начинать лечение (и вероятность их результативности выше), и те, к которым следует прибегать в случае неэффективности препаратов первой линии.
Сложность подбора препарата во многом зависит еще и от наличия его индивидуальной (!) эффективной дозы и переносимости. То есть для двух пациентов с одинаковыми типами припадков, одного пола, веса и приблизительно одного возраста и даже одинаковыми сопутствующими заболеваниями может потребоваться разная доза одного и того же препарата для контроля над болезнью.
Также нужно учитывать, что лекарственное средство должно применяться на протяжении длительного времени без перерыва: после установления контроля над приступами еще в течение 2-5 лет! К сожалению, иногда нужно учитывать и материальные возможности больного.
Как работают противосудорожные средства?
Возникновение судорог при эпилепсии является результатом аномальной электрической деятельности участка коры головного мозга: эпилептического очага. Снижение возбудимости нейронов эпилептического очага, стабилизация мембранных потенциалов этих клеток приводят к уменьшению количества спонтанных разрядов и, соответственно, к снижению количества припадков. Вот в этом направлении и «трудятся» противоэпилептические препараты.
Существует три основных механизма действия противосудорожных средств:
- стимуляция ГАМК-рецепторов. ГАМК – гамма-аминомасляная кислота — является тормозным медиатором нервной системы. Стимуляция ее рецепторов приводит к угнетению активности нейронов;
- блокада ионных каналов в мембране нейрона. Возникновение электрического разряда сопряжено с изменением потенциала действия мембраны клетки, а последний возникает при определенном соотношении ионов натрия, кальция, калия по обе стороны от мембраны. Изменение соотношения ионов приводит к уменьшению эпиактивности;
- уменьшение количества глутамата или блокада его рецепторов в синаптической щели (в месте передачи электрического разряда с одного нейрона на другой). Глутамат – это нейромедиатор с возбуждающим типом действия. Устранение его эффектов позволяет локализовать очаг возбуждения, не давая ему распространиться на весь головной мозг.
У каждого противосудорожного препарата может быть один или несколько механизмов действия. Побочные эффекты от применения противоэпилептических средств также связаны с этими механизмами действия, поскольку они реализуют свои возможности не избирательно, а, по сути, во всей нервной системе (а иногда и не только в ней).
Основные противосудорожные препараты
Эпилепсия лечится с помощью различных лекарственных препаратов еще с XIX века. Выбор тех или иных препаратов меняется со временем в связи с появлением новых данных об их использовании. Ряд препаратов канул в прошлое, а некоторые и по сей день сохраняют свои позиции. В настоящее время, среди противосудорожных средств наиболее распространенными и часто применяемыми являются следующие препараты:
- Вальпроат натрия и другие вальпроаты;
- Карбамазепин;
- Окскарбазепин;
- Ламотриджин;
- Этосуксимид;
- Топирамат;
- Габапентин;
- Прегабалин;
- Фенитоин;
- Фенобарбитал;
- Леветирацетам.
Естественно, что это далеко не весь перечень существующих противосудорожных средств. Только в России, на сегодня, зарегистрировано и разрешено к применению более 30 препаратов.
Отдельно следует отметить, что в лечении эпилепсии большое значение имеет такой факт: используется оригинальный (брендовый) препарат или генерик (дженерик). Оригинальный препарат – это лекарственное средство, которое было создано впервые, прошло испытания и запатентовано. Дженерик – это препарат с таким же действующим веществом, но произведенный уже повторно, другой фирмой и по истечении срока патента бренда. Вспомогательные вещества и технология изготовления у дженерика могут отличаться от оригинала. Так вот, в случае лечения эпилепсии применение бренда или дженерика играет большую роль, поскольку замечено, что при переводе больного с оригинального препарата на дженерик (обычно в связи с материальными трудностями, поскольку брендовые препараты очень дорогие) может потребоваться коррекция дозы последнего (чаще в сторону повышения). Также при применении дженериков обычно увеличивается частота побочных эффектов. Как видим, об эквивалентности препаратов в данном случае говорить не приходится. Поэтому при лечении эпилепсии нельзя без консультации врача менять один препарат на другой с аналогичным действующим веществом.
Вальпроат натрия и другие вальпроаты
Оригинальным препаратом из этой группы является Депакин. Депакин выпускается в виде различных лекарственных форм: таблеток, сиропа, таблеток и гранул пролонгированного действия, кишечнорастворимых таблеток, а также в виде лиофилизата для приготовления раствора для внутривенного введения. Дженериков с аналогичным действующим веществом много: Конвулекс, Энкорат, Конвульсофин, Ацедипрол, Вальпарин, Вальпроат натрия, Вальпроат кальция, Вальпроевая кислота, Вальпроком, Апилепсин.
Депакин является препаратом первой линии для лечения практически всех существующих эпилептических припадков, как парциальных, так и генерализованных. Поэтому довольно часто именно с него и начинают лечение эпилепсии. Положительной особенностью Депакина является отсутствие отрицательного влияния на любые разновидности эпилептических приступов, то есть он не вызывает учащения приступов, даже если окажется неэффективным. Препарат работает через ГАМК-ергическую систему. Среднетерапевтическая дозировка составляет 15-20 мг/кг/сутки.
Прием Депакина оказывает неблагоприятное влияние на печень, поэтому необходим контроль уровня печеночных ферментов в крови. Из наиболее часто встречающихся побочных эффектов следует отметить следующие:
- увеличение массы тела (ожирение);
- уменьшение количества тромбоцитов в крови (что приводит к нарушениям свертывающей системы крови);
- тошнота, рвота, боли в животе, расстройство стула (диарея) в самом начале лечения. Через несколько дней эти явления проходят;
- легкое дрожание конечностей и сонливость. Эти явления в ряде случаев являются дозозависимыми;
- повышение концентрации аммиака в крови;
- выпадение волос (может быть преходящим или дозозависимым явлением).
Препарат противопоказан при остром и хроническом гепатите, геморрагическом диатезе, одновременном приеме зверобоя, у детей до 6 лет.
Карбамазепин
Оригинальный препарат с таким действующим веществом, как Финлепсин. Дженерики: Карбамезепин, Тегретол, Мазетол, Зептол, Карбапин, Загретол, Актинервал, Стазепин, Сторилат, Эпиал.
В первую очередь с него начинают лечение парциальных и вторично генерализованных припадков. Финлепсин нельзя применять при абсансах и миоклонических эпилептических приступах, поскольку в этом случае это заведомо неэффективный препарат. Среднесуточная дозировка составляет 10-20 мг/кг. Финлепсин требует титрования дозы, то есть начальную дозу постепенно повышают до достижения оптимального эффекта.
Помимо противосудорожного эффекта, оказывает и антипсихотическое действие, что позволяет «убить двух зайцев» с помощью одного препарата при наличии у больного сопутствующих изменений в психической сфере.
Препарат разрешен детям от года.
Самые частые побочные эффекты:
- головокружение, шаткость при ходьбе, сонливость, головная боль;
- аллергические реакции в виде сыпи (крапивница);
- уменьшение содержания лейкоцитов, тромбоцитов, повышение содержания эозинофилов;
- тошнота, рвота, сухость во рту, повышение активности щелочной фосфатазы;
- задержка жидкости в организме и, как следствие этого, отеки и увеличение массы тела.
Нельзя использовать Финлепсин у больных с острой перемежающейся порфирией, атриовентрикулярной блокадой сердца, при нарушении костномозгового кроветворения (анемия, снижении количества лейкоцитов), одновременно с препаратами лития и ингибиторами МАО.
Окскарбазепин (Трилептал)
Это препарат второго поколения Карбамазепина. Применяется также, как и Карбамазепин, при парциальных и генерализованных припадках. По сравнению с Карбамазепином обладает рядом преимуществ:
- отсутствием токсичных продуктов метаболизма, то есть его пребывание в организме сопровождается развитием значительно меньшего числа побочных эффектов. Наиболее частыми побочными эффектами от приема Окскарбазепина являются головная боль и общая слабость, головокружение;
- лучше переносится пациентами;
- реже вызывает аллергические реакции;
- не требует корректировки дозы;
- меньше взаимодействует с другими лекарственными веществами, поэтому его предпочтительнее использовать при необходимости одновременного приема с другими лекарственными препаратами;
- разрешен к применению у детей с 1-го месяца.
Ламотриджин
Оригинальный препарат: Ламиктал. Дженериками являются Ламитор, Конвульсан, Ламотрикс, Тригинет, Сейзар, Ламолеп.
Используется в лечении генерализованных тонико-клонических припадков, абсансов, парциальных припадков.
Среднетерапевтическая доза составляет 1-4 мг/кг/сутки. Требует постепенного наращивания дозы. Кроме противосудорожного, обладает антидепрессивным эффектом и нормализует настроение. Разрешен к применению у детей, начиная с 3-летнего возраста.
Препарат довольно хорошо переносится. К частым побочным эффектам со стороны Ламотриджина относят:
-
сыпь на коже; - агрессивность и раздражительность;
- головную боль, нарушение сна (бессонница или сонливость), головокружение, дрожание конечностей;
- тошноту, рвоту, диарею;
- быструю утомляемость.
Еще одним плюсом этого препарата является малое число явных противопоказаний к применению. Это непереносимость (аллергические реакции) Ламотриджина и первые 3 месяца беременности. При кормлении грудью до 60% дозы препарата, содержащейся в крови, может попадать к младенцу.
Этосуксимид
Этосуксимид, или Суксилеп, относится менее часто применяемым препаратам. Его используют только для лечения абсансов в качестве препарата первой линии. Эффективная дозировка составляет 15-20 мг/кг/сутки. Часто применяется в лечении эпилепсии у детей.
Основные побочные эффекты:
- головокружение, головная боль;
- кожная сыпь;
- светобоязнь;
- явления паркинсонизма;
- желудочно-кишечные расстройства;
- уменьшение количества любых клеток крови.
Нельзя применять при почечной или печеночной недостаточности, болезнях крови, порфирии, беременности и грудном вскармливании.
Топирамат
Оригинальный препарат известен под названием Топамакс, дженерики – Топалепсин, Топсавер, Макситопир, Эпитоп, Тореал, Эпимакс.
Может использоваться при генерализованных тонико-клонических, вторично генерализованных и парциальных припадках, миоклониях как средство первой линии. Эффективная доза составляет 200-400 мг/кг/сутки.
Часто вызывает сонливость, головокружение, появление парестезий (чувство ползания мурашек, жжения, онемения в какой-либо части тела), нарушения памяти, внимания, мышления, отсутствие аппетита и даже анорексию, боли в мышцах, двоение в глазах, нарушение зрения, боль и звон в ушах, носовые кровотечения, выпадение волос, кожную сыпь, провоцирует образование песка и камней в почках, приводит к развитию анемии. И хотя к абсолютным противопоказаниям относят лишь повышенную чувствительность к препарату и детский возраст до 2-х лет, тем не менее, большое количество побочных эффектов требует обдуманного назначения Топирамата. Именно поэтому в большинстве случаев этот препарат стоит во втором ряду среди других, то есть используется только в случае неэффективности таких средств, как Депакин, Ламотриджин, Финлепсин.
Габапентин и Прегабалин
Эти действующие вещества являются аналогами гамма-аминомасляной кислоты, на чем и основан механизм их действия. Оригинальные препараты – это Нейронтин и Лирика соответственно. Дженерики Нейронтина: Тебантин, Гапентек, Лепситин, Габагамма. Дженерики Лирики: Альгерика, Прегабалин, Прабегин.
Оба препарата относят к лекарствам второй линии при эпилепсии. Наиболее целесообразно их применение при парциальных и вторично генерализованных припадках, в ряде случаев – при первичных генерализованных припадках. Необходимая доза Габапентина составляет 10-30 мг/кг/сутки, Прегабалина – 10-15 мг/кг/сутки. Помимо эпилептических приступов, препараты хорошо купируют нейропатическую боль (постгерпетическая невралгия, диабетические боли, боли при алкогольной полиневропатии), а также боли при фибромиалгии.
Особенностью применения препаратов является их хорошая переносимость. Среди побочных эффектов наиболее часто встречаются:
- головокружение и сонливость;
- сухость во рту, нарушение аппетита и стула;
- нечеткость зрения;
- эректильная дисфункция.
Габапентин не используют у детей до 12 лет, Прегабалин запрещен до 17 лет. Не рекомендованы препараты и беременным женщинам.
Фенитоин и Фенобарбитал
Это «ветераны» среди лечебных препаратов при эпилепсии. На сегодняшний день, они не являются препаратами первой линии, к ним прибегают только в случае резистентности к лечению другими лекарственными средствами.
Фенитоин (Дифенин, Дигидан) может применяться при всех типах припадков, за исключением абсансов. Достоинством препарата является его низкая цена. Эффективная доза – 5 мг/кг/сутки. Препарат нельзя применять при проблемах с печенью и почками, нарушениях сердечного ритма в виде различных блокад, порфирии, сердечной недостаточности. При использовании Фенитоина могут наблюдаться побочные эффекты в виде головокружения, повышения температуры тела, возбуждения, тошноты и рвоты, дрожания, избыточного роста волос, увеличения лимфатических узлов, повышения содержания глюкозы в крови, затруднения дыхания, аллергических сыпей.
Фенобарбитал (Люминал) используется в качестве противосудорожного препарата с 1911 г. Применяется при тех же разновидностях припадков, что и Фенитоин, в дозе 0,2-0,6 г/сутки. Препарат «отошел» на второй план в связи с большим количеством побочных эффектов. Среди них наиболее часто встречающимися являются: развитие бессонницы, появление непроизвольных движений, ухудшение когнитивных функций, сыпи, снижение артериального давления, импотенция, токсическое действие на печень, агрессивность и депрессия. Препарат запрещен при миастении, алкоголизме, наркотической зависимости, тяжелых заболеваниях печени и почек, сахарном диабете, выраженной анемии, обструктивных заболеваниях бронхов, при беременности.
Леветирацетам
Один из новых препаратов для лечения эпилепсии. Оригинальный препарат носит название Кеппра, дженерики – Леветинол, Комвирон, Леветирацетам, Эпитерра. Используется для лечения как парциальных, так и генерализованных припадков. Суточная доза составляет, в среднем, 1000 мг.
Основные побочные эффекты:
- сонливость;
- астения;
- головокружение;
- боли в животе, нарушение аппетита и стула;
- сыпи;
- двоение в глазах;
- усиление кашля (если есть проблемы со стороны дыхательной системы).
Противопоказаний всего два: индивидуальная непереносимость, период беременности и лактации (потому что влияние препарата не изучалось при таких состояниях).
Список существующих препаратов от эпилепсии можно продолжить и далее, поскольку идеального лекарства пока не существует (уж слишком много нюансов в лечении эпилептических припадков). Попытки создания «золотого стандарта» для лечения этого заболевания продолжаются.
Подводя итог выше сказанному, хотелось бы уточнить, что любой препарат из противосудорожных средств не является безвредным. Нужно помнить, что лечение должно проводиться только врачом, ни о каком самостоятельном выборе или смене препарата не может быть и речи!
Источник
Эпилепсия является тяжелым хроническим заболеванием, для которого характерны приступы, сопровождающиеся двигательными, психическими, сенсорными и вегетативными нарушениями.
В основе развития эпилептических приступов лежит аномально высокая электрическая активность нейронов головного мозга. Тип приступа зависит от локализации очага активности нейронов. При развитии аномальной активности на одном участке мозга происходит возникновение локальных (парциальных) эпилептических припадков, при развитии активности нейронов во всех отделах головного мозга – генерализованных эпилептических припадков.
Эпилепсия у детей возникает чаще всего вследствие гипоксии в период внутриутробного развития или при рождении. Развитие недуга у взрослых связано с травмами головы, нейроинфекциями, опухолями головного мозга и пр. Немаловажная роль в развитии эпилепсии принадлежит и наследственности.
Наиболее распространенным и эффективным методом лечения эпилепсии является медикаментозная терапия с применением противоэпилептических и противосудорожных препаратов. Лекарственные средства для борьбы с эпилептическими приступами должен назначать лечащий врач, самостоятельное бесконтрольное применение медикаментов грозит серьезными негативными последствиями, связанными с нарушением деятельности головного мозга.
Качественную диагностику и лечение эпилепсии предлагает клиника неврологии Юсуповской больницы. Команда опытных неврологов и эпилептологов клиники прикладывает максимум усилий для достижения высоких результатов лечения, благодаря чему у пациентов значительно улучшается состояние, предупреждаются новые эпилептические приступы.
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия позволяет добиться положительного результата более чем у 70% больных. Благодаря применению современных противоэпилептических препаратов обеспечивается снижение интенсивности проявления эпилептических припадков, уменьшение их количества. У некоторых больных приступы полностью устраняются.
Для улучшения эффективности лечение медикаментами в Юсуповской больнице дополняется специальной диетой, физиопроцедурами. Пациенту дают рекомендации по соблюдению особого режима работы и отдыха. Перед началом лечения неврологи устанавливают точный диагноз на основании результатов комплексного обследования с применением новейшего медицинского оборудования.
Клиническая картина эпилепсии очень разнообразна. Болезнь может проявляться как судорожными, так и бессудорожными эпилептическими приступами. Каждый случай требует использования специфического медикамента, эффективного именно для данного вида приступа. При судорогах больному назначается прием противосудорожных препаратов.
В лечении эпилепсии врачи клинки неврологии Юсуповской больницы придерживаются следующего алгоритма действий:
назначение монотерапии: в начале лечения назначается один препарат;
постепенное повышение дозировки для достижения необходимого терапевтического эффекта;
политерапия: при отсутствии эффективности от первого назначенного препарата добавляется препарат из другой группы;
соблюдение больным назначений, установленных врачом: длительность лечения, в среднем, составляет от двух до пяти лет с момента прекращения эпилептических припадков;
постепенная отмена лекарственного средства: лечащий врач контролирует снижение дозировки препарата, которое должно проходить постепенно, иногда в течение года. В процессе снижения дозировки пациент должен проходить обязательное обследование, позволяющее контролировать его состояние.
Противоэпилептические препараты первой линии
Применение противосудорожных препаратов эффективно для лечения фокальной и идиопатической эпилепсии, а также при наличии первичных и вторично-генерализованных судорожных приступов. Данные лекарственные средства назначаются пациентам с тонико-клоническими и миоклоническими приступами. Благодаря их использованию у больных расслабляются мышцы, устраняются судороги, снижается интенсивность эпилептических приступов.
Современные медикаменты, предназначенные для борьбы с эпилепсией, подразделяются на препараты первой и второй линии. Препараты первой линии предназначены для базисного лечения, второй линии представляют собой медикаменты нового поколения.
Лечение начинается с одного медикаментозного средства первой линии. Врачи не рекомендуют одновременное использование нескольких противосудорожных препаратов, так как это может привести к развитию резистентности к медикаментозному лечению и грозит увеличением вероятности возникновения побочных действий. Чтобы оценить реакцию организма на лекарство, в начале лечения назначают небольшую дозировку препарата, после чего её увеличивают до момента, пока не будет достигнут желаемый результат.
Противосудорожные препараты первой линии, применяемые в Юсуповской больнице:
карбамазепин;
вальпроат натрия;
ламотриджин;
топирамат.
Эти лекарственные препараты считаются максимально эффективными в борьбе с судорожными приступами у больных, страдающих эпилепсией.
Противоэпилептические препараты второй линии
Противоэпилептические препараты нового поколения обладают рядом преимуществ: меньшей токсичностью, хорошей переносимостью, удобством применения. При использовании новых лекарственных средств нет необходимости постоянно проверять концентрацию лекарственного вещества в крови.
Ранее данные медикаменты применялись в качестве дополнительного лечения, если эффективность основного препарата была недостаточно высока, а также при фармакорезистентной эпилепсии. На данный момент препараты второй линии используются в качестве монотерапии. К ним относятся:
габапентин;
фелбамат;
окскарбазепин;
леветирацетам;
тиагабин;
клобазам;
зонизамид;
вигабатрин.
Лечение эпилепсии в Юсуповской больнице
Клиника неврологии Юсуповской больницы предоставляет услуги по диагностике и лечению эпилепсии с применением методов доказательной медицины. Врачи-неврологи клиники постоянно совершенствуют свой профессиональный уровень, занимаясь изучением современных медицинских инноваций, благодаря чему им известны последние эффективные разработки лечения эпилепсии. Большой практический опыт врачей и использование передовых мировых методик обеспечивают достижение максимальной эффективности в борьбе с недугом.
Схема медикаментозной терапии эпилепсии в клинике неврологии Юсуповской больницы составляется индивидуально для каждого пациента в соответствии с результатами исследований и особенностями больного. Благодаря адекватному лечению состояние пациентов, страдающих эпилепсией, значительно улучшается: уменьшается количество приступов, достигается длительная ремиссия болезни.
Эффективность терапии и выздоровление больных зависят от того, насколько четко они соблюдают все рекомендации врачей, режим дня, труда и отдыха, своевременно принимают назначенные препараты и их дозировки.
Ведущие неврологи и эпилептологи столицы, работающие в Юсуповской больнице, оказывают консультации, записаться на которые можно по телефону или на сайте клиники.
Автор
Эпилептолог, кандидат медицинских наук
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Брюханова Н.О., Жилина С.С., Айвазян С.О., Ананьева Т.В., Беленикин М.С., Кожанова Т.В., Мещерякова Т.И., Зинченко Р.А., Мутовин Г.Р., Заваденко Н.Н.. Синдром Айкарди–Гутьерес у детей с идиопатической эпилепсией // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2016. — № 2. — С. 68–75.
- Виктор М., Роппер А. Х. Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей / Морис Виктор, Аллан Х. Роппер; науч. ред. В. А. Парфенов; пер. с англ. под ред. Н. Н. Яхно. — 7-е изд. — М.: Мед. информ. агентство, 2006. — 677 с.
- Розенбах П. Я.,. Эпилепсия // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
Наши специалисты
Невролог, кандидат медицинских наук
Невролог, кандидат медицинских наук
Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, невролог, рефлексотерапевт
Невролог
Невролог
Невролог, ведущий специалист отделения неврологии
Невролог
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник