Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки может привести к развитию
1. Наиболее информативным методом диагностики перфоративных язв является:
А) эзофагогастродуоденоскопия
Б) УЗИ
В) лапароцентез
+Г) лапароскопия
Д) обзорная рентгенография брюшной полости
2. При рецидиве язвенного гастродуоденального кровотечения показано:
+А) экстренная операция
Б) срочное хирургическое вмешательство
В) эндоваскулярная селективная гемостатическая терапия
Г) повторная эндоскопическая гемостатическая терапия
Д) интенсивная консервативная гемостатическая терапия
3. Установить источник гастродуоденального кровотечения позволяет:
А) рентгенологическое исследование желудка
Б) лапароскопия
В) назогастральный зонд
+Г) ЭГДС
Д) повторное определение гемоглобина и гематокрита
4. Исчезновение болей и появление «мелены» при дуоденальной язве характерно для:
А) Пилородуоденального стеноза
Б) Перфорации язвы
В) Малигнизации язвы
+Г) Кровотечения
Д) Пенетрации в поджелудочную железу
5. При установлении диагноза перфоративной язвы показаны:
=А) Экстренная операция
Б) Консервативное лечение в течение 24 час
В) Консервативное лечение по Тейлору
Г) Динамическое наблюдение
Д) Амбулаторное лечение
6. Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки может привести к развитию: 1. Абсцесса брюшной полости. 2. Пилефлебита. 3. Желудочно-органного свища. 4. Острого панкреатита. 5. Кровотечения. Выберите правильное сочетание ответов: А) 1,3,5;
Б) 2,3,4;
В) 1,2,3;
+Г) 3,4,5;
Д) Всё верно.
7. 0бъясните причину появления напряжения мышц в правой подвздошной области, возникающего при прободной язве 12 п. к.:
А) Рефлекторные связи через спинномозговые нервы;
Б) Скопление воздуха в брюшной полости;
+В) Затекание кислого желудочного содержимого по правому боковому каналу;
Г) Развивающийся разлитой перитонит;
Д) Висцеро-висцеральные связи с червеобразным отростком.
8. В патогенезе язвенной болезни желудка играют роль: 1. Снижение моторики желудка. 2. Дуодено-гастральный рефлюкс. 3. Стеноз чревного ствола. 4. Нарушение защитных свойств слизистой оболочки. 5. Рефлюкс-эзофагит. Выберите правильную комбинацию ответов:
+А) 1,2,4;
Б) 2,4,5;
В) 1,2,3,4;
Г) 1,3,4;
Д) Все ответы правильные.
9. Среди препаратов, применяемых для лечения язвенной болезни 12-перстной кишки, одна из групп указана неправильно:
А) Гистаминоблокаторы;
Б) Н-2 блокаторы;
+В) Нестероидные противоспалительные средства;
Г) Антацидные препараты;
Д) Седативные средства.
10. Больному, страдающему язвой 12-перстной кишки, пенетрирующей в поджелудочную железу, предпочтительно выполнить следующую операцию:
А) Дистальную субтотальную резекцию желудка;
+Б) Резекцию 2/3 желудка по Гофместеру-Финстереру;
В) Стволовую ваготомию и дренирующую операцию;
Г) Селективную проксимальную ваготомию;
Д) Пилоропластику по Финнею.
11. Объем резекции желудка (2/3) при операциях по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки обусловлен:
А) Особенностями кровоснабжения желудка;
Б) Необходимостью сохранения достаточного для нормального пищеварения объема культи желудка;
+В) Необходимостью удаления гастрин- и кислотопродуцирующей зоны желудка;
Г) Является оптимальным для наложения надежного гастроэнтероанастомоза;
Д) Все ответы правильные.
12. Среди способов исследования секреторной активности желудка наиболее информативными являются: 1. Фракционное зондирование желудка. 2. Фракционное зондирование желудка с использованием максимального гистаминового теста Кея.
3. Фракционное зондирование желудка с использованием инсулинового теста Голландера. 4. Электрогастрография. 5. Хромогастроскопия. Выберите правильную комбинацию ответов:
А) 1,2,4;
Б) 1,2,3;
+В) 2,3;
Г) 3,5;
Д) Все ответы правильные.
13. Среди осложнений язвенной болезни выберите состояния, всегда являющиеся показанием к экстренному оперативному вмешательству: 1. Перфорация.
2. Пенетрация. 3. Декомпенсированный стеноз привратника. 4. Малигнизация. 5. Профузное желудочно-кишечное кровотечечение. Правильным будет:
А) 1,4,5;
Б) 1,3,5;
+В) 1,5;
Г) Только 1;
Д) Все ответы правильные.
14. Изолированная селективная проксимальная ваготомия показана при:
А) Язве антрального отдела желудка;
Б) Дуоденальной язве с явлениями субкомпенсированного стеноза привратника;
В) Прободной язве 12-перстной кишки;
+Г) Дуоденальной хронической язве без явлений стеноза;
Д) Гастро-дуоденальном кровотечении.
15. Показаниями к хирургическому лечению неосложненной язвенной болезни желудка являются: 1. Язва, резистентная к Н2 — блокаторам и антацидным препаратам.
2. Инвалидизирующая язва. 3. Длительный язвенный анамнез с частыми обострениями.
4. Молодой возраст больного. 5. Язва, не заживающая более 3 месяцев. Выберите правильную комбинацию ответов:
А) 2,3,4;
Б) 1,3,5;
В) 2,3,5;
+Г) 1,2,3,5;
Д) Все ответы правильные.
16. Выберите осложнение язвенной болезни желудка, для которого характерно вынужденное положение больного с приведенными к животу ногами и доскообразное напряжение брюшных мышц:
А) Пенетрация язвы в малый сальник;
Б) Прикрытая перфорация;
+В) Перфорация в свободную брюшную полость;
Г) Пенетрация в поджелудочную железу;
Д) Декомпенсированный стеноз привратника, протекающий с выраженными водно-электролитными нарушениями.
17. Типичными осложнениями язвы передней стенки 12-перстной кишки являются:1. Перфорация. 2. Кровотечение. 3. Пенетрация в головку поджелудочной железы.
4. Перфорация и пенетрация в головку поджелудочной железы. 5. Перфорация в забрюшинное пространство. Правильным будет:
А) 1,3;
Б) 2,4;
В) 2,4,5;
Г) 1,3,5;
+Д) 1,2.
18. Максимальный гистаминовый тест, применяемый при язвенной болезни, используют в целях:
А) Исследования моторики желудка;
+Б) Исследования гуморальной фазы желудочной секреции;
В) Определения ощелачивающей функции антрального отдела желудка;
Г) Определения базальной кислотопродукции желудка;
Д) Оценки эффективности терапии гистаминоблокаторами.
19. При трансформации язвы желудка в рак можно отметить появление следующих клинических признаков: 1. Появление ахилии. 2. Изменение ритма болей. 3. Появление анемии. 4. Изменение аппетита. 5. Уплощение «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка. Укажите лучшую комбинацию ответов:
А) 1,3;
Б) 1,2,4;
В) 2,3,5;
Г) Только 5;
+Д) Все ответы верные.
У больного 56 лет, не отягощенного сопутствующими заболеваниями, оперированного через 4 часа от начала заболевания, во время операции обнаружена перфоративная язва антрального отдела желудка. Ваша тактика?
А) Ушивание язвы;
+Б) Резекция 2/3 желудка;
В) Резекция ¾ желудка с большим и малым сальником;
Г) Ушивание язвы и трункулярная ваготомия;
Д) Антрумэктомия.
21. Для декомпенсированного стеноза привратника характерно: 1. Рвота пищей, съеденной накануне. 2. Напряжение мышц брюшной стенки. 3. Снижение диуреза.
4. Симптом «шум плеска» в желудке натощак. 5. Задержка бария в желудке более 24 час, определяемая при рентгеноскопии желудка. Правильным будет:
А) 1,2,4;
+Б) 1,3,4,5;
В) 1,2,4,5;
Г) 1,2,3,4;
Д) Все ответы верные.
22. Симптомами прободной язвы желудка являются: 1. «Кинжальная» боль.
2. Доскообразный живот. 3. Многократная рвота. 4. Положительный симптом «исчезновения печеночной тупости». 5. Схваткообразные боли в верхней половине живота. Правильным будет:
А) 2,3;
Б) 1,3,4;
+В) 1,2,4;
Г) 4,5;
Д) 1,5.
Источник
Пенетрация язвы — это осложнение язвенной болезни с вовлечением в деструктивный процесс смежного органа, ткани которого формируют дно дефекта. Проявляется трансформацией характера боли — ее усилением, изменением локализации, потерей связи с приемом пищи, неэффективностью ранее назначенной терапии, стойкой диспепсией, ухудшением общего состояния с развитием субфебрилитета и астении. Диагностируется с помощью копрограммы, ЭГДС, контрастной рентгенографии желудка, дуоденальной кишки и гистологического анализа биоптата. Показано оперативное лечение с проведением клиновидной или дистальной резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии.
Общие сведения
Пенетрация язвы — одно из частых последствий язвенной болезни, выявляемое у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин встречается в 13 раз чаще. Более 2/3 заболевших – лица трудоспособного возраста. До 90% пенетрирующих язв локализованы в пилоантральной части желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Пенетрация в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% больных, в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку — у 30,3% (с приблизительно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов язва прорастает в кишечник, брыжейку и желчный пузырь. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% — со стенозом и перфорацией.
Пенетрация язвы
Причины
Пенетрации гастродуоденальной язвы в другие органы брюшной полости способствует длительное течение язвенной болезни, резистентной к проводимому лечению. Существует ряд анатомо-топографических и клинических предпосылок, при которых повышается вероятность данной патологии. По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, причинами формированию пенетрирующей язвы могут стать:
- Неподвижное положение смежного органа. При плотном прилегании желудочной или дуоденальной стенки к паренхиматозному или полому органу, межорганной связке создаются условия для образования перитонеальных сращений. Именно поэтому чаще пенетрируют язвы задней стенки желудки и двенадцатиперстной кишки, которая меньше смещается при дыхании и наполнении химусом.
- Неэффективность проводимого лечения. Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть обусловлено неправильным выбором врачебной тактики, нерегулярностью приема назначенных препаратов, отказом от оперативного лечения при медикаментозной резистентности состояния. У больных с хеликобактериозом пенетрации язвы способствует иммунодефицит.
Патогенез
Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными стадиями морфологических изменений. На первом этапе пенетрации язвы под действием агрессивных гастроинтестинальных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудочной либо дуоденальной стенки. Далее в проекции язвенного дефекта формируются фиброзные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и смежным органом. На стадии завершенной перфорации происходит язвенная деструкция тканей подлежащего органа.
Желудочные язвы чаще прорастают в тело панкреатической железы и малый сальник. Крайне редко язвенный дефект большой кривизны желудка пенетрирует в переднюю стенку живота с формированием инфильтрата, который симулирует рак желудка. Пенетрация дуоденальных язв обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудком. Патогенез расстройств основан на развитии периульцерозного воспаления и переваривании тканей вовлеченного органа.
Симптомы пенетрации язвы
Клиническая картина зависит от давности заболевания и органа, в который произошло прорастание. Основным симптомом пенетрации язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, перестает быть связанным с режимом питания. Локализация болевых ощущений изменяется в зависимости от вовлеченного в процесс органа. При пенетрации в ткани поджелудочной железы боли опоясывающие, отдают в спину и позвоночник; при поражении сальника наибольшая интенсивность боли отмечается в области правого подреберья.
Характерный признак пенетрации — отсутствие эффекта от спазмолитиков и антацидных препаратов, с помощью которых пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникать неспецифические диспепсические симптомы: тошнота, рвота, нарушения частоты и характера стула. В большинстве случаев наблюдается ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.
Осложнения
Прорастание язвы сопровождается попаданием агрессивного или инфицированного содержимого в вовлеченные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. При поражении желчного пузыря может возникать острый холецистит, который проявляется многократной рвотой с желчью, интенсивными болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием кожи и склер. При пенетрации язвы в паренхиму поджелудочной железы снижается экзокринная функция органа, нарушается переваривание пищи. У пациентов возникает стеаторея, лиенторея, потеря массы тела.
В редких случаях пенетрация осложняется перивисцеритом. У иммунокомпрометированных больных заболевание может приводить к генерализации воспалительного процесса, попаданию в кровоток токсинов и патогенных микроорганизмов из пищеварительной системы, что сопровождается развитием сепсиса. При пенетрации, сочетающейся с прободением, из-за попадания кишечного или желудочного содержимого в свободную брюшную полость возникает разлитой или ограниченный перитонит. Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и жировая дистрофия.
Диагностика
Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку в период разгара перфорацию и другие осложнения сложно отличить от пенетрации язвы. Заподозрить заболевание можно при обнаружении локальной болезненности и инфильтрата в брюшной полости. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Наибольшей информативностью обладают:
- Микроскопический анализ кала. Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.
- Эндоскопические методы. ЭГДС — информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов ЖКТ. В случае пенетрации выявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию.
- Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки пенетрации. Характерно затекание контрастного вещества за пределы органа, появление на рентгенограммах трехслойной тени, деформация контуров желудка и 12-перстной кишки.
- Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование ткани, взятой из патологически измененной стенки желудка, проводится для исключения злокачественных новообразований. При язвенной болезни в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов.
В общем анализе крови при пенетрации определяют лейкоцитоз, повышение значения СОЭ. В биохимическом анализе может выявляться гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей. Для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта производят УЗИ — неинвазивный метод, который позволяет исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.
Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать с острым панкреатитом. Основными диагностическими критериями пенетрации являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы. Также проводят дифференциальную диагностику с раком-язвой желудка – в этом случае правильный диагноз помогают поставить данные гистологического анализа биоптатов. Помимо врача-гастроэнтеролога для обследования больного с пенетрацией привлекают хирурга, онколога.
Лечение пенетрации язвы
Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации. Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно. Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:
- При пенетрации желудочной язвы: обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция.
- При пенетрирующей дуоденальной язве: при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией. Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.
В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания определяется стадией прорастания и своевременностью начатого лечения. Прогноз относительно благоприятный у пациентов с первой стадией пенетрации, при второй и третьей стадиях могут возникать серьезные осложнения. Для профилактики патологии необходимо осуществлять своевременную и комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, проводить диспансерное наблюдение за пациентами, которые перенесли хирургическое лечение язв.
Источник