Показания к резекции желудка при язве
Показания к дистальной резекции желудка при язвенной болезни. Абсолютные, относительные
В арсенал хирургических методов лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки входят как различные варианты резекционных методик, так и органосохраняющие и органомоделирующие операции. Резекция желудка — это общепризнанный вариант хирургической тактики при злокачественных новообразованиях, а также наиболее радикальный способ оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни.
В зависимости от локализации патологического процесса, его характера и осложнений определяется оптимальный объем оперативного вмешательства и удаляемый отдел резецируемого органа, а также способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.
В частности, выделяют проксимальные и дистальные резекции желудка, при этом объем резецируемой части органа варьирует от гастрэктомии и субтотальной резекции до «экономных» резекций, составляющих 1/2 и 1/3 органа.
Способы же восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка можно разделить на две основные группы в зависимости от исключения либо сохранения дуоденального пассажа пищи.
Современная желудочная хирургия находится в поиске путей улучшения функциональных результатов лечения. Разработаны приемы, позволяющие гарантированно сохранить функционирующий привратниковый «механизм», разработаны способы оперативной коррекции пилоробульбарного отдела путем замены органически или функционально несостоятельного привратника пило-русмоделирующими структурами.
На смену стандартной резекции 2/3 желудка, превращающей этот полифункциональный орган в «канал», соединяющий пищевод с кишкой, пришли новые функцию сохраняющие, или функцию восстанавливающие методики операций. Меняются принципы желудочной хирургии: от формирования дренирующих соустий к приемам, позволяющим сохранить или смоделировать привратниковый «механизм»; от радикального подавления кислотообразования к его коррекции до умеренного уровня, безопасного в плане развития рецидива язвенного процесса.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с язвенной болезнью во многом зависит от обоснования показаний к операции. В вопросе определения показаний руководствуются принципами, сформулированными ведущими специалистами в хирургии желудка (Е.Л. Березов, Ю.Е. Березов, А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, М.И. Кузин, Ю.М. Панцырев, B.C. Савельев, С.С. Юдин).
Показания к оперативному лечению язвенной болезни подразделяются на абсолютные и относительные.
Абсолютные показания: перфорация, органический стеноз привратника с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, профузное желудочное кровотечение.
Относительные показания: каллезные, длительно не рубцующиеся язвы, плохо поддающиеся консервативному лечению пенетрирующие язвы, рецидивы язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы, неоднократное кровотечение в анамнезе, безуспешность консервативного лечения.
Направляя больных с язвой желудка на оперативное лечение, мы пользуемся следующей схемой. При неосложненной язве желудка выполняется эндоскопическое исследование с обязательной множественной биопсией из краев и дна язвы. При наличии дисплазии II—III степени больным с язвенным анамнезом более трех лет предлагается оперативное лечение. В остальных случаях морфологического подтверждения доброкачественной природы язвы больным в условиях стационара проводится курс противоязвенной терапии с обязательным эндоскопическим контролем и повторными контрольными биопсиями слизистой оболочки желудка.
При сохранении язвенного дефекта, а тем более, если язва увеличивалась в размерах, больным рекомендуют операцию. Если язва уменьшалась, но полностью не эпителизировалась, следует продолжить консервативное лечение с эндоскопическим контролем и взятием биоптатов.
При частых рецидивах, возрасте 45—55 лет, явлениях атрофического гастрита больным настойчиво предлагают оперативное лечение.
Пациенты с язвенной болезнью желудка, как правило, находятся на дипспансерном наблюдении и не менее 1—2 раз в год проходят эндоскопическое исследование.
Показания к оперативному лечению осложненных язв двенадцатиперстной кишки не вызывают дискуссии среди врачей, чего нельзя сказать о неосложненных язвах.
В связи с широким внедрением органосохраняющих операций показания к хирургическому лечению были расширены. М.И. Кузиным был выдвинут тезис: «Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должно идти впереди ее осложнений».
По мнению B.C. Маята и соавт. показания к хирургическому лечению неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки должны быть достаточно хорошо аргументированы.
Операцию следует считать показанной больным:
а) с длительным язвенным анамнезом заболевания, частыми рецидивами, отчетливыми рентгеноэндоскопическими признаками язвы, безуспешностью консервативного лечения или при невыполнении по какой-либо причине этого лечения и потере трудоспособности больного;
б) с наличием язвенной ниши и профузного кровотечения в анамнезе;
в) с упорным язвенным симптомокомплексом после перенесенного ранее ушивания перфоративной язвы.
В своей практической работе при решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки мы придерживаемся следующей схемы. При обращении больного, прошедшего не менее 2—3 курсов стационарного лечения, с ремиссиями не более 4—6 месяцев, с утратой трудоспособности, при выраженном болевом синдроме и при положительной психологической мотивации пациента выполнялась операция.
При осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (пенетрация, стеноз), сопровождающемся нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, а также функциональной недостаточностью кардии или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с развитием рефлюкс-эзофагита больным предлагалось оперативное лечение.
— Также рекомендуем «Операции при осложненных дуоденальных язвах. Особенности»
Оглавление темы «Патология желудочно-кишечного тракта»:
- Показания к дистальной резекции желудка при язвенной болезни. Абсолютные, относительные
- Операции при осложненных дуоденальных язвах. Особенности
- Острое нарушение мезентериального кровотока. Кровоснабжение
- Промежуточные сосуды тонкой кишки. Расположение
- Микроциркуляция тонкой кишки. Интрамуральные сосуды
- Кишечник при острой окклюзии верхней брыжеечной артерии. Гистология
- Влияние окклюзии верхней брыжеечной артерии на организм. Патогенез
- Частота мезентерального тромбоза. Клиника
- Тромбоз брыжеечных вен. Клиника, диагностика
- Острая ишемия толстой кишки. Причины, лечение
Источник
Подавляющее большинство людей, которым выставлен диагноз язвенной болезни и предложено оперативное лечение, стараются оттянуть подобное волнительное мероприятие. До последнего больные пытаются улучшить состояние с помощью консервативной медикаментозной терапии и средств нетрадиционной медицины. Однако неизвестно, будет ли польза от консервационного лечения либо лучше не тянуть время, решив вопрос окончательно.
В отдельных случаях попытка оттянуть срок операции приводит к ухудшению состояния слизистой оболочки органа уже не от заболевания, а от бесконечного приёма лекарственных препаратов. В результате требуется операция при язве желудка.
На фоне хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки чаще развиваются сопутствующие заболевания пищеварительной системы. Часто пациенты спрашивают, на какой срок допустимо отложить оперативное лечение. Разумеется, больным кажется неприятной перспектива лечь под нож хирурга, когда известна возможность продолжать лечение с помощью консервативных средств. Проведём обзор оперативных вмешательств, возможных для лечения язвенной болезни и осложнений.
Кому показана операция
Показания к хирургическому лечению язвенной болезни имеют относительный и абсолютный характер. Абсолютными показаниями к неотложному радикальному вмешательству становятся осложнения, вызванными язвенной болезнью. В подобном случае оперативное лечение язвенной болезни – единственная возможность спасти жизнь пациента.
Абсолютные показания
- Привратниковый стеноз либо стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки.
- Пенетрация – прорастание язвы двенадцатиперстной кишки в соседние органы.
- Прободение стенки желудка.
Относительные показания
К прочему разряду показаний к оперативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки относят обстоятельства:
- Отсутствие результата проводимого медикаментозного лечения в течение длительного времени. На помощь приходит хирургия.
- Значительное ухудшение состояния пациента на фоне имеющейся язвы.
Почти половина имеющихся у пациентов случаев язвенной болезни обнаруживает показания для оперативного вмешательства. Часть оперативных вмешательств производится в ближайшие часы по экстренным показаниям, когда пациенты попадают в стационар по направлению станции неотложной помощи.
Прочие вмешательства при диагнозе осуществляются в плановом порядке. Поступая в стационар, пациенты бывают полностью подготовленными и обследованными.
Резекция желудка
Резекция органа при язвенной болезни имеет небольшой круг показаний. Часто оперативное вмешательство производится, когда язва в органе пищеварения начинает озлокачествляться. Указанный вид вмешательства считается наиболее травматичным, однако в ряде случаев становится единственно возможным. Лечащий врач решает, возможно ли менее травматичное лечение. Резекция может оказать негативное воздействие на здоровье пациента, проявляет ряд противопоказаний.
Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – начальный этап лечения. Чтобы послеоперационная реабилитация прошла успешно, по окончанию вмешательства потребуется провести ряд восстанавливающих мероприятий, придерживаться строгой диеты. Придётся консультироваться со диетологами, узнавая, разрешено ли употреблять определённый продукт после проведённой операции.
Резекция при язве желудка известна нескольких типов, общим является то, что при оперативном вмешательстве проводится удаление части стенки пищеварительного канала и последующее соединение оставшейся части и тонкого кишечника.
Резекция больного органа
Виды и способы проведения операции
Различают указанные виды хирургического иссечения:
- При продольном виде резекции производят операцию, направленную на удаление боковой стенки желудка.
- При операции антрумэктомии делают иссечение пилорического отдела органа.
- Практически полное удаление тела желудка называется гастрэктомией.
- При повышении уровня кислотности в полости органа производится хирургическое иссечение двух третей желудка.
- При язве, резистентной к медикаментозной терапии, производится субтотальная резекция.
Особенности операции
Если оперативное лечение язвы желудка прошло удовлетворительно, уже через неделю больному разрешат садиться в постели, дней через десять – потихоньку вставать на ноги. Реабилитационный период после операции занимает примерно год. В некоторых случаях диспансерное наблюдение продолжается до трёх – пяти лет.
Особенности продольной операции
Упомянутая резекция носит название вертикальной или рукавной. Уменьшается объём желудка за счёт удаления боковой стенки.
Подобный способ хирургического вмешательства относится к разряду сравнительно новых. Вмешательство стало быстро набирать обороты популярности в мире. Часто операцию используют как последний способ борьбы с ожирением. Новое лечение избыточной массы тела считается наиболее эффективным.
Продольная операция на желудке
При удалении большой части тела органа обязательно оставляют клапаны и сфинктеры желудка. В результате операция превратит растянутый мешок желудка в трубку с узким сечением. При неполном объёме органа происходит быстрое насыщение. Оперированный желудок вмещает гораздо меньшее количество пищи, быстро приводя к снижению массы тела пациента.
Полезной и немаловажной деталью резекции служит факт, что при удалении стенки желудка одновременно удаляется участок, на котором происходит выработка особого вещества – грелина, контролирующего ощущения голода. Пациент перестаёт постоянно чувствовать голод.
Лапароскопическая резекция
Подобная разновидность оперативного вмешательства относится к инновационным методам, называется операцией минимального удаления. При вмешательстве не требуется обширного разреза. Для проведения лечения болезней желудочно-кишечного тракта хирурги используют специальный аппарат – лапароскоп. Через узкие отверстия вводится в брюшную полость необходимый инструментарий, манипулятивно проводится удаление части желудка.
Недостатком указанного вмешательства в отдельных случаях становится высокая стоимость.
Ушивание язвы
При прободении язвы желудка проводится операция по ушиванию. Наиболее часто ушивание перфоративной язвы желудка проводится под общей анестезией, реже – под комбинированным наркозом. Оперативное вмешательство входит в органосохраняющие операции при язвенной болезни.
Техника операции
Проводится срединное вскрытие брюшной полости. Содержимое желудка, излившееся в полость, осушают с помощью аспиратора либо перевязочного материала. Потом проводится визуальная оценка состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. Область прободения отделяется салфетками из марли. Отверстие ушивают.
Чтобы не развивалось стеноза в области ушивания прободной язвы, шов располагается перпендикулярно продольной оси желудка. К месту локализации прободной язвы желудка подшивается листок сальника. Если пилорический отдел желудка сильно сужен, накладывается желудочный анастомоз между тонкой кишкой и телом желудка.
Пластические операции при прободении
При каллёзной форме ушивание язвы бывает недоступным или сложным технически, в этом случае проводится пластика стенки желудка с помощью листка сальника. Участок сальника подшивается к стенке желудка и прикрывает его, изолируя полость желудка и тампонируя. На стенку желудка накладываются серозные швы. Подобное лечение язвы желудка затруднено при большом количестве спаек.
Удаление желудка
Полное удаление желудка или гастрэктомия проводится, когда происходит малигнизация язвы. Для операции по удалению язвы вскрывается брюшная полость, оценивается место нахождения опухоли.
Если поражена верхняя часть тела желудка и пищевод, производится дополнительно диафрагмальный надрез. Вместе с желудком удаляются связочный аппарат, часть листка сальника, участок забрюшинного жира. Желудок отсекается в месте перехода в пищевод и в дуоденальный отдел. После иссечения тела желудка проводится сшивание просвета пищевода и двенадцатиперстной кишки.
Операция по полному удалению желудка относится к разряду сложных. Это касается состояния здоровья пациента, технических способностей и познаний хирурга, которому предстоит оперативное вмешательство проводить. Часто проведённое хирургическое лечение влечёт массу осложнений. Это связано с техническими сложностями, возникающими при проведении подобного лечения. Окончательное удаление является высокотравматичным для организма.
У пациента пропадает возможность переваривать пищу физиологическим способом. Помимо пищеварительных проблем у пациента, прооперированного указанным способом, возникает осложнение, связанное с кроветворной системой. В желудке вырабатываются специальные биологически активные вещества, в норме стимулирующие процессы эритропоэза. К тому же, пациентов начинает донимать осложнение обратного заброса в пищевод пищевой массы из тонкого кишечника.
Если срастание швов между оставшимися частями пищеварительной системы затягивается и нарушается – процесс считается крайне серьёзным осложнением. При таком развитии событий у пациента почти не остаётся шансов на выздоровление. При благоприятном исходе операции пациент отбывает на выписку из стационара уже спустя две недели.
Как вести себя после операции
После того, как произведено хирургическое лечение язвенной болезни желудка, пациенту требуется тщательный уход, строгая диета и длительный реабилитационный курс. Лечить язвенную болезнь потребуется с помощью специальной диеты и препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, способствующих процессам регенерации. Оперированный желудок требует постановки пациента на диспансерный учёт и длительное наблюдение. Только лечащий врач определит, разрешается ли пациенту принимать желаемую пищу либо определённые лекарства.
Питание после проведённой операции на желудке обязано быть щадящим. В первые дни пациент не получает ни воды, ни еды, кормление производится внутривенно капельным путём. Потом постепенно вводятся продукты, не раздражающие стенки пищеварительного тракта. Соблюдать строгую диету придётся не менее года.
Источник
Хирургическое лечение язвенной болезни порой единственный способ спасти жизнь человека. Операция при язве желудка может быть ургентной, проводимой по показаниям, угрожающим жизни пациента, и плановой, которая требует тщательного обследования и подготовки. Это крайняя мера, к которой прибегают при неэффективности других способов терапии.
Показания к оперативному лечению
Хирургическое вмешательство при язвенной болезни проводят, когда консервативные методы терапии не эффективны или существует риск развития опасных для жизни человека последствий. Как правило, это плановые операции, но существуют ситуации, когда показано экстренное оперативное вмешательство.
Вернуться к оглавлению
Относительные показания
Вмешательство хирурга требует обоснованных показаний. Язвенную болезнь для начала пробуют излечить медикаментозно. Если же результата нет, или развились непредвиденные осложнения, тогда принимается решение делать операцию. Относительными показаниями к проведению плановой операции являются:
- снижение желудочной функциональной активности;
- пищевые расстройства;
- длительно незаживающая язва с возможностью перерождения в недоброкачественное новообразование;
- нарушение функционирования других органов и систем организма;
- частые рецидивы заболевания с кровотечением.
Вернуться к оглавлению
Абсолютные показания
Это необратимый процесс требующий только оперативного вмешательства.
Пациента срочно оперируют при прорыве язвы в свободную полость живота, а также ее пенетрации. Массивные кровотечения, которые не удается остановить медикаментозно или эндоскопической тампонадой, стеноз пилоруса, малигнизация язвы — все это показания к ургентному оперативному вмешательству. В экстремальных ситуациях, когда нужно спасать жизнь пациента, вопрос о методе лечения не стоит.
Вернуться к оглавлению
Виды операций и проведение
Оперативное лечение направлено на ликвидацию язвенного дефекта желудка, восстановление его целостности и функциональности. Существует несколько методик хирургического лечения патологии, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее результативны из них:
- Резекция желудка — удаление пораженной части органа.
- Пилоропластика — направлена на устранение стеноза пилоруса и восстановление проходимости этого отдела.
- Ваготомия язвы — рассечение блуждающего нерва и его ветвей.
- Эндоскопическое иссечение дефектов — наименее травматичный метод, при котором повреждение слизистой оболочки ушивается кисетным швом после иссечения краев раны.
- Ушивание — зашивание отверстия серозно-мышечным швом.
Вернуться к оглавлению
Резекция желудка
Лапаротомическое вмешательство под ингаляционным наркозом, длится 2—3 часа. При этом удаляют определенную часть желудка, соединяя анастомозом 12-перстную кишку с пищеводом. Резекция желудка — наиболее травматичный, но вместе с тем самый эффективный метод оперативного лечения язвенной болезни. В зависимости от техники выполнения анастомоза различают такие ее варианты:
- Бильрот-1. Оставшуюся после резекции часть желудка соединяют с тонким кишечником «конец в конец».
- Бильрот-2. Соединение оперируемого органа с кишкой происходит «бок в бок».
- Гофмейстера-Финстерера. Соединение органов происходит «конец в бок».
Вернуться к оглавлению
Лапароскопия
Очень удачный метод для диагностики и оператитивного лечения.
Проводится под общим наркозом с помощью оптического оборудования. Во время операции на абдоминальной стенке делается небольшой разрез для введения инструментария. С помощью этой процедуры, возможно удаление язвы желудка путем резекции органа, ваготомии и ушивания язвы. Он менее травматичен, чем лапаротомия, уменьшает кровопотерю и время операции, а также риск развития послеоперационных осложнений.
Вернуться к оглавлению
Ваготомия язвы
Показана при хроническом течении заболевания. Эта операция направлена на перерезание блуждающего нерва, с целью уменьшить секреторную функцию желудка. При этом заживление язвенного дефекта происходит со временем, за счет отсутствия агрессивного действия на него соляной кислоты. Существует несколько видов операции. При стволовой ваготомии перерезают нерв и его ветви, что сказывается на работе других органов, например, поджелудочной железы, печени и кишечника. Поэтому ее используют редко. Чаще проводят селективный вид операции, при котором перерезают ветви нервов, что иннервируют исключительно желудок.
Вернуться к оглавлению
Ушивание язвы
Органосохраняющая операция, которая проводится под общим или комбинированным наркозом. Показана при первичной перфорации. Может сопровождаться селективной ваготомией при отсутствии воспалительного процесса в брюшине. Ушивать язву можно тремя способами. При первом края отверстия сшивают двумя рядами поперечных серозно-мышечных швов, а при втором накладывают внутренний шов через все слои желудочной стенки и внешний, захватывающий серозный и мышечный слой. Третий способ закрытия язвенного дефекта — «тампонада» его сальником.
Вернуться к оглавлению
Пластические хирургические вмешательства
Вид операции зависит от многих факторов.
Пластику проводят, если язва желудка находится в пилорической части или 12-перстной кишке и при стенозе пилоруса. Чтобы пища не заходила в эти отделы и не травмировала рану, а также для создания благоприятных условий заживления, делают желудочно-кишечное соустье. Оно соединяет желудок с тонким кишечником. При этом щелочной кишечный сок забрасывается в желудок и нейтрализует соляную кислоту, уменьшая тем самым ее агрессивное влияние.
Вернуться к оглавлению
Удаление желудка
Полное или частичное удаление органа показано при полипозе, онкологических проявлениях. Вновь возникшие пептические язвы после резекции желудка, также будут среди показаний к этой операции. Она проводится под общим наркозом 3—5 часов. После трансабдоминального вскрытия живота хирург отсекает от органа связки, сальник и тонкую кишку. Изъяв его, пищевод соединяют с кишечником по технике «конец в бок».
Гастрэктомия — крайняя мера лечения, которой врачи пытаются всячески избежать.
Вернуться к оглавлению
Последствия после операций
Для их профилактики рекомендуется регулярный осмотр врачом, соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок. Хирургическое вмешательство может сопровождаться рядом последствий. Одна часть их связана с нарушением физиологической работы желудка, вторая — послеоперационные осложнения. Так, после операции возможно развитие кровотечения, инфицирование раны, перитонит, непроходимость кишечника, а также воспаление, расхождение и нагноение швов. Функциональные последствия:
- демпинг-синдром;
- дефицит питательных веществ;
- диарея;
- частые вздутия живота;
- ухудшение аппетита;
- анемия;
- щелочной рефлюкс-гастрит.
Вернуться к оглавлению
Период восстановления
В течение первых трех послеоперационных суток питание пациенту вводится парентерально. В последующие 5—8 дней питание проводят мелкими порциями жидкой пищи, постепенно увеличивая объем. Строгое соблюдение диеты с 5—6-разовым приемом пищи должно быть не менее 1,5—2 месяцев. Двигательную активность разрешают через 5—7 дней и начинается она с принятия положения сидя. Ходить можно спустя 10 дней, используя абдоминальный бандаж. Постепенно увеличивая физическую нагрузку, проводят занятия лечебной физкультуры. Полная реабилитация может длиться от 6 мес. до 1 года.
Источник