Постлучевая язва прямой кишки

Механизм развития

Возникает лучевой проктит после лучевой терапии, если суммарная доза излучения, поглощенного тканями, превышает толерантную величину 50 грамм/рад. Чем выше этот показатель, тем больше вероятность развития патологии.

Под действием излучения нарушается размножение клеток (пролиферация) в тканях кишечника, происходит отшелушивание (десквамация) и атрофия эпителиальных слоев. Слизистая воспаляется, причем в негативные процессы нередко вовлекаются мышечные волокна. Ухудшается кровоснабжение, из-за чего могут появиться участки некроза и изъязвления, рубцовое сужение просвета прямой кишки. Иногда язвы приводят к образованию свищей и кишечным кровотечениям.

По клиническому течению выделяют следующие виды ректита:

• Легкий (катаральный). Это начальная стадия болезни, характеризуется покраснением и отеками слизистой.
• Средний (эрозивно-десквамативный). На этом этапе происходит отшелушивание эпителиальных клеток и нарушение целостности тканей.
• Тяжелый (язвенный). Самая опасная стадия болезни, при которой формируются язвы и непроходимость кишечника.

Язвенный ректит часто переходит в хроническую форму и с трудом поддается лечению. Обтурация (закупорка) прямой кишки требует хирургического вмешательства и наложения колостомы.

Симптомы

Острый постлучевой проктит развивается, как правило, в конце курса радиационной терапии. Основные симптомы ранней формы:

• болезненные тенезмы (ложные позывы к дефекации);
• слизистые и гнойные выделения из прямокишечного канала;
• зуд и дискомфорт в зоне ануса;
• слабость и постоянная усталость;
• субфебрильная температура.

После окончания лучевого лечения симптоматика ослабевает или исчезает вообще. Но болезнь может рецидивировать, и ее признаки появляются вновь, с той же интенсивностью.

Примерно у одного из десяти пациентов наблюдается поздняя форма ректита. В этом случае его симптомы могут проявиться через несколько месяцев и даже лет после проведенного курса радиотерапии.

Для хронических ректитов характерны боли в животе, частая дефекация с небольшим количеством фекалий, ложные позывы к испражнению, наличие слизи и крови в каловых массах. Поздняя форма болезни может протекать без выраженных проявлений симптоматики. В этом случае отмечается периодическая боль слева в подвздошной области, иррадиирущая в прямую кишку, выделение из ануса слизистого секрета.

При первых признаках лучевого поражения кишечника больного направляют на консультацию к проктологу.

Диагностика

Проявления ректита сходны с симптомами многих заболеваний кишечника. Поэтому точный диагноз нельзя установить на основании жалоб больного и пальпации ректальной зоны. Пациента направляют на дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

• Общий анализ крови. Результаты показывают повышенную СОЭ (скорость оседания эритроцитов), лейкоцитоз. Такие данные косвенно свидетельствуют о наличии воспаления и степени его выраженности.
• Ректоскопия. В ходе обследования визуально оценивается состояние внутренней поверхности прямой кишки и берутся кусочки тканей для гистологического анализа.
• Копрограмма. Это расширенный лабораторный анализ, по которому судят о присутствии слизи и крови, частиц непереваренной пищи и прочих включений в фекальных массах.

Для дифференцирования с другими патологиями, поводят УЗИ и рентгенографию органов брюшной полости и малого таза. Особенно важно отличить симптомы лучевого ректита от проявлений язвенного колита. В первом случае, язвы локализуются на передней стенке прямой кишки. Во втором – поражается весь дистальный отдел толстого кишечника. Подтверждает диагноз биопсия, проведенная во время ректоскопического исследования.

Лечение лучевого проктита

Терапия проводится комплексно – с применением медикаментов, местных средств, витаминов, специальной диеты. Лечебный эффект появляется не сразу, больные должны обладать немалым терпением. Основное условие – устранение заболевания, из-за которого пришлось задействовать лучевые методы.

Системное медикаментозное

Легкие и средние формы ректитов можно лечить амбулаторно, под наблюдением врача. Назначаются следующие препараты:

1. Антибиотики. Применяются по назначению доктора – при наличии бактериальной инфекции, с учетом резистентности (невосприимчивости) к этой группе лекарств.
2. Десенсибилизирующие препараты – Тавегил, Кларитин, Фенкалор и прочие. Снимают зуд и раздражение в области заднего прохода.
3. Витамины группы B в инъекциях, таблетки аскорбиновой кислоты. Нормализуют обмен веществ и повышают иммунную защиту.
4. Новокаин для пресакральной блокады. Анестетик вводят в область передней поверхности крестца, тем самым снимая болевой синдром, который сложно купировать другими способами.
5. Спазмолитики – Папаверин, Но-шпа, Метеоспазмил, Дюспаталин и другие. Помогают справиться с тенезмами и спастическими болями в животе.
6. Ферменты – Мезим Форте, панкреатин, Фестал и прочие препараты для стабилизации пищеварительных процессов.
7. Слабительные. Назначаются при стойких запорах. Предпочтение отдается лекарствам с мягким действием – Ламинарид, Гутталакс, Кафиол, Мукофальк. Сильнодействующие препараты применять не рекомендуется, так как они могут вызвать спазмы и раздражение слизистой.

При диарее принимают Имодиум, Лоперамид, Лопедиум и другие назначенные доктором лекарства, снижающие чрезмерные сокращения мускулатуры кишечника.

Лечить лучевое язвенное поражение желательно в стационаре. Такое состояние требует строгого медицинского контроля и безотлагательных хирургических мероприятий при возможной перфорации (сквозного повреждения) толстой кишки.

Препараты местного применения

Эффективны и удобны в использовании суппозитории, действующие вещества которых активно влияют на воспаленные участки, не проникая в кровь и не нанося побочного вреда другим органам. В лечении лучевых проктитов применяются следующие ректальные свечи:

1. «Проктозан». Успешно снимают боль, так как содержат в своем составе анестетик лидокаин. Второй ингредиент – буфексамак, обладает противовоспалительным, регенерирующим и десенсибилизирующим эффектами.
2. «Метилурацил». Хорошо заживляют мелкие повреждения, способствуют восстановлению эпителиального слоя и укреплению местного иммунитета.
3. Суппозитории с красавкой. Отпускаются по рецепту – в их состав входит экстракт белладонны. Оказывают выраженное обезболивающее действие.
4. «Ультрапрокт». Устраняют воспаление, отеки и жжение, тонизируют кровеносные сосуды. Активное вещество – флуокортолон.
5. «Релиф». Содержат вытяжку из печени акулы. Купируют воспалительные процессы, заживляют ранки и трещины в прямой кишке.
6. «Салофальк». Изготовлены на основе месалазина – сильнодействующего соединения, эффективного в лечении язв и эрозий. Аналоги – свечи «Пентаса» и «Асакол».
7. «Натальсид». Содержат альгинат натрия и экстракт бурых водорослей. Снимают отеки, останавливают кровотечения.

Если ректит сопровождается бактериальной инфекцией, назначают свечи Постеризан, Метронидазол, Синтомицин и прочие ректальные препараты, уничтожающие патогенную микрофлору.

Доказали свою эффективность микроклизмы с настоем ромашки, календулы, раствором колларгола, облепиховым маслом, рыбьим жиром. Ставить их нужно после очищения кишечника, перед сном. По разрешению врача, больные могут принимать сидячие ванночки с марганцовкой, а также использовать ректальные тампоны, пропитанные лечебными мазями.

Лечение местными средствами не отменяет медикаментозную терапию, а лишь дополняет и усиливает ее действие. При лучевых проктитах, осложненных стенозом прямой кишки показана операция.

Особенности питания

Без соблюдения диеты с лучевым проктитом справиться невозможно. Пища должна легко усваиваться, обеспечивать организм необходимыми веществами, не раздражать слизистую кишечника. Продукты, рекомендуемые к употреблению:

• Вчерашний белый хлеб, сухари.
• Овощные супы с добавлением круп (гречка, рис, овсяные хлопья).
• Диетическое мясо – индейка, кролик, курица, постная говядина.
• Нежирная рыба, морепродукты.
• Яйца в виде белковых омлетов.
• Протертые каши (кроме перловой, пшенной и кукурузной).
• Пюре из запеченных овощей или фруктов;
• Обезжиренный творог, кефир, ацидофилин.
• Кисели и компоты из свежих ягод;
• Травяной или зеленый чай, отвар шиповника.

Пищу следует готовить на пару или варить, с минимальным количеством соли и сахара. Есть нужно 5-6 раз в день, небольшими порциями. В сутки положено выпивать не менее 1,5-2 литров очищенной воды без газа.

Из рациона исключаются следующие продукты:

• Бобовые культуры, грибы, орехи, семечки.
• Наваристые мясные бульоны, острые специи.
• Свежие фрукты и овощи (в период обострения ректита).
• Выпечка, кондитерские изделия, черный хлеб.
• Цельное молоко, жирная сметана, сливки.
• Копчености, сало, полуфабрикаты, маринады и соленья.
• Газированные напитки, алкоголь, кофе и крепкий чай.

В период ремиссии диету можно расширить за счет протертых свежих овощей и фруктов, небольшого количества сливочного масла, зефира и мармелада.

Прогноз

В большинстве случаев ректиты в легкой и средней стадии полностью излечиваются. Скорость выздоровления зависит от клинического течения основного заболевания. Современные методы терапии онкологических патологий позволяют снизить радиационную нагрузку и не допустить развития лучевого проктита. Неблагоприятный исход возможен при поражении нескольких отделов пищеварительного тракта, осложненном кровотечениями, свищами, непроходимостью кишечника. Но своевременная диагностика помогает остановить негативный процесс в самом начале, не допуская тяжелых последствий.

Стадии лучевого поражения прямой кишки. Клиника лучевого повреждения прямой кишки.

В первой стадии лучевого поражения стенок прямой кишки имеются явления радиевого эпителиита с реактивными воспалительно-некротическими изменениями в глубжележащих тканях, с явлениями отека и напухания. При легкой степени ректита происходит слущивание, а затем восстановление клеток эндотелия. При более тяжелой степени поражения некротизируются и отторгаются небольшие секвестры слизистой оболочки. Остаются отдельные участки, лишенные эпителия, располагающиеся на инфильтрированных глубжележащих тканях.

Если уже имеется дефект слизистой оболочки, то при пальпаторном и визуальном исследовании определяются несколько приподнятые, гладкие, плотные края язвы. Они не имеют валика или лопастеобразных разрастаний, как это бывает при раковой опухоли. Дно радиевой язвы позднее в виде конуса или кратера углубляется в ткани. Оно болезненно и легко кровоточит при дотрагивании. Язва располагается обычно на уровне шейки матки. Радиевые язвы наблюдаются в 2—5% случаев к общему числу лучевых ректитов.

Наличие в стенке прямой кишки язвы с плотным, инфильтрированным дном дает основание неопытному врачу поставить диагноз «рак прямой кишки». Для такой ошибки есть основания. Они заключаются в сходстве клинической картины. В самом деле, у больной, лечащейся или лечившейся по поводу рака шейки матки, можно предполагать прорастание опухоли в стенку кишки. Это осложнение в четвертой стадии рака шейки матки наблюдается нередко. Если больная приходит на осмотр через несколько месяцев после лечения, то можно думать о рецидиве рака, о метастатическом узле в стенке прямой кишки и окружающей клетчатке.

Только внимательное изучение анамнеза, характера язвы (гладкие края) и результаты биопсии дают основание поставить правильный диагноз «радиевая язва прямой кишки».

— Кликните по картинке для ее увеличения —

Сходство клинической картины этой язвы и рака прямой кишки столь велико, что в практической медицине имеет хождение далеко не всеми признаваемый термин «псевдорак», относящийся к лучевому поражению прямой кишки. Название «псевдотумор» встречается и в иностранной литературе.

Отдаленные осложнения наблюдаются через год и позднее. При этом они могут быть двоякого типа. Наиболее частыми нужно считать такие ректиты, которые начинаются в процессе лечения и, несмотря на лечение или без лечения, не подвергаются обратному развитию, а прогрессируют до образования язв, перфораций. Если врач встречает впервые такую больную через 1—2 года после лечения, то считает, что он наблюдает позднее осложнение лучевой терапии. Но это осложнение обычно начинается после первых сеансов как раннее осложнение лечения.

К истинным поздним нужно относить лишь такие осложнения, которые появляются через много месяцев, даже лет, после лечения и светлого промежутка. Это значит, что у больной ранее отсутствовали какие-либо жалобы на отклонения от нормы со стороны прямой кишки.

Отсутствие жалоб еще не свидетельствует об отсутствии ректита. В легкой степени эта реакция может протекать столь незаметно, что больные, особенно не очень внимательные к себе, не замечают ее. Иногда лишь путем подробных расспросов удается выяснить, что у больной были некоторые признаки ректита — учащенный стул, слизь, изредка даже следы крови в каловых массах, на которые она совершенно не обращала внимания.

Следовательно, могут быть такие поздние осложнения, которые появляются без предшествующих ранних осложнений. Или же ранние осложнения имели место, затем все эти явления исчезли. Был более или менее длительный светлый промежуток. Пациентка считалась выздоровевшей и работоспособной. Затем наступил поздний рецидив ректита с прогрессирующим течением. Появились жалобы на тяжесть и боли в прямой кишке, на учащенный жидкий стул с примесью слизи и крови.

Реакция со стороны прямой кишки на лучевое лечение рака шейки матки в виде реактивного ректита наблюдается очень часто. Это осложнение может протекать незаметно для больной и после лечения основ ного заболевания подвергается обратному развитию. Наступает самоизлечение. Но у других больных ректит прогрессирует и переходит в язву. Этот процесс протекает очень медленно.

Прогрессирующее течение лучевой язвы прямой кишки приводит к перфорации ректовагинальной перегородки. Появляется каловый свищ. Кишечное содержимое частично, нередко полностью выделяется через влагалище. Сразу после перфорации обостряется картина вульвовагинита. Вместе с тем нарастают явления ректита. Значительно повышается температура тела больной. Постоянное вытекание из влагалища кала и гнойно-гнилостного отделяемого вызывает раздражение покровов промежности и внутренней поверхности бедер. Такие больные нуждаются в постоянном, тщательном уходе и лучше всего в стационарном лечении.

Постепенно под влиянием лечения явления воспаления стихают. Язва принимает хроническое течение. Дно ее медленно эпителизируется со стороны влагалища и прямой кишки. Подлежащие ткани рубцуются. В конечном счете образуется стойкий, губовидный, ректовагинальный свищ. Открывается он обычно в глубине заднего свода или на задней стенке влагалища.

Далеко не всегда язвенный ректит заканчивается перфорацией кишки. Это сравнительно редкое осложнение. Большей частью как язвенный ректит, так и особенно неязвенный лучевой ректит под влиянием лечения или самостоятельно подвергается обратному развитию. При этом ткани стенок прямой кишки, главным образом ректовагинальной перегородки, подвергаются рубцеванию, сморщиванию.

Наряду с атрофическими, рубцовыми, склеротическими процессами в исходе лучевых ректитов наблюдаются новообразовательные процессы в виде папилломатозных изменений слизистой оболочки или телеангиэктатических разрастаний.

— Также рекомендуем «Лечение лучевого ректита. Огнестрельные ранения прямой кишки.»

Оглавление темы «Разрывы прямой кишки. Лучевые поражения прямой кишки.»:

1. Частота разрывов прямой кишки при родах. Ранения прямой кишке при посадке на кол.

2. Повреждения прямой кишки при переломах таза. Травмы таза и повреждения прямой кишки.

3. Ятрогенные повреждения прямой кишки. Повреждения прямой кишки в медицине.

4. Повреждения прямой кишки на производстве. Разрыв прямой кишки сжатым воздухом.

5. Лечение разрывов прямой кишки сжатым воздухом. Операции при разрывах прямой кишки воздухом.

6. Разрыв прямой кишки при половом акте. Травмы прямой кишки при половых сношениях.

7. Лечение разрывов прямой кишки при половом акте. Операции на прямой кишке после полового акта.

8. Лучевые поражения прямой кишки. Воздействие радиации на прямую кишку.

9. Стадии лучевого поражения прямой кишки. Клиника лучевого повреждения прямой кишки.

10. Лечение лучевого ректита. Огнестрельные ранения прямой кишки.