Приступы эпилепсии после операции на головном
Симптоматическая (в новой классификации эпилепсий 2017 — структурная) эпилепсия (повторные непровоцируемые приступы, связанные с эпилептогенным очагом) наблюдается у 2 — 70% больных в раннем послеоперационном периоде после нейро-хирургических операций (например, после удаления опухоли, абсцесса или субдудральной гематомы; по поводу клипирования аневризм сосудов головного мозга; после стереотаксической операции, вентрикулярного дренирования или шунтирующей операции и др.).
читайте также пост: Новая классификация эпилепсий 2017 (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
В ряде случаев случаев эпилептические приступы (ЭП) возникают до операции и к моменту ее проведения больные уже получают противосудорожную терапию (ПСТ), которая продолжается и после нейрохирургического вмешательства. При отсутствии приступов в анамнезе профилактическая ПСТ в настоящее время не назначается. Однако в ряде случаев ЭП впервые развиваются (приступы de novo) после нейрохирургической операции. С одной стороны, эти ЭП могут быть спровоцированы самим фактом операции и самостоятельно прекратиться без ПСТ, с другой — могут быть дебютом структурной эпилепсии (СЭ), что требует длительной медикаментозной (антиэпилептической) терапии.
Дифференциальный диагноз между ранними (см. далее) послеоперационными ЭП, возникшими как реакция мозга на повреждение, и ранними приступами, являющимися дебютом СЭ, затруднен, и однозначного алгоритма принятия решения в такой ситуации в современной литературе не представлено. Методом, помогающим принять верное решение, служит видео-ЭЭГ-мониторинг (проводимый в отделениях нейрореанимации сразу после выявления приступа). Продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг более информативен по сравнению с рутинной записью ЭЭГ.
ЭП de novo в зависимости от срока их развития после операции разделяют на ранние и поздние. К ранним ЭП (РЭП), как правило, относят те, которые возникают в течение 48 ч после операции (но ряд авторов считают, что к ранним ЭП следует относить все приступы, возникающие в течение 7 дней после операции). РЭП чаще являются генерализованными, т.к. причиной их возникновения, вероятно, является генерализованная дисфункция мозга и/или отек мозга. Обратите внимание: РЭП — это ЭП, которые развиваются в ответ на острое повреждение головного мозга и фактически, как следует из определения эпилепсии, не являются самостоятельным заболеванием, а должны определяться как эпилептический синдром и требовать особого подхода к прогнозу и лечению (см. далее). Поздние ЭП (ПЭП) возникают более чем через двое суток (позднее 48 часов) после оперативного вмешательства. ПЭП преимущественно комплексные парциальные и являются следствием локальной дисфункции мозга. Такие приступы наиболее резистентны к лечению и представляют наибольший риск для развития СЭ в дальнейшем.
Частота возникновения ЭП в значительной мере зависит от характера патологического процесса, его локализации, вида оперативного вмешательства и ряда других факторов. Например, эпилепсия de novo развивается у 70% пациентов, оперированных по поводу интракраниального абсцесса, и фактически не зависит от применяемой нейрохирургической техники. Оперативные вмешательства в области задней черепной ямки приводят к развитию припадков в 1,1% случаев, если не проводилось шунтирование или дренирование, и в 6,7 % при проведении шунтирования, чаще при развитии осложнений. Большинство же эндоскопических операций, введение deep brain stimulating электродов дает риск развития ЭП всего около 1%. В исследованиях на 128 пациентах с хронической субдуральной гематомой ранние постоперационные судороги (до 3-х недель) наблюдались в 5,4%. Частота РЭП после удаления ОГМ варьирует в разных сериях наблюдений от 4,3 до 23,6% и зависит от локализации, гистологического диагноза, удаленного объема, выраженности отека мозга, геморрагической имбибиции мозга, пневмоцефалии и наличия осложнений. В среднем считается, что вероятность возникновения ЭП после удаления полушарной ОГМ составляет 5 — 10%.
Патогенез впервые возникших в раннем послеоперационном периоде ЭП окончательно не установлен. Одним из механизмов может быть раздражение коры мозга компонентами крови и продуктами распада гемоглобина. Возможно также, что накапливающиеся в очаге повреждения перекисные соединения снижают концентрацию гамма-аминомасляной кислоты, которая ингибирует нейрональную активность коры и таламуса. Наконец, в ишемизированной перитуморозной ткани мозга за счет снижения синтетаз АТФ нарушается трансмембранный транспорт воды и ионов, что приводит к изменению потенциала клеточной мембраны.
Обратите внимание! В любом случае патогенез впервые возникших ранних послеоперационных (ПО) ЭП обусловлен механизмами, действие которых, как правило, прекращается в раннем послеоперационном периоде. Соответственно такие ЭП, особенно единичные, не дают оснований диагностировать СЭ и должны расцениваться как реакция мозга на хирургическое вмешательство. В ряде исследований показано, что ранние впервые возникшие ПО ЭП не повышают риск развития СЭ и не являются поводом для назначения ПСТ (менее распространено мнение о том, что приступы в раннем послеоперационном периоде увеличивают риск развития послеоперационной СЭ).
Вопрос о профилактическом применении противосудорожных препаратов (ПСП) в настоящее время остается дискуссионным (единого алгоритма принятия решения не существует). Обзор Американской ассоциации нейрохирургов (AANS) за 2005 г. показал, что чаще ПСП для профилактики используют длительно практикующие нейрохирурги. Некоторые авторы предлагают для профилактики РЭП назначение ПСП в первую неделю после операции. Комитет качества и стандартизации Американской академии неврологов (AAN) в рекомендациях 2000 г. не рекомендует продолжать противосудорожную терапию дольше одной недели после операции, так как медикаментозная профилактика неэффективна для предотвращения развития ПЭП ([!!!] профилактическое применение ПСП эффективно в отношении РЭП и неэффективно для ПЭП).
В настоящее время в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» используется стандарт терапии продолженного ЭП и эпилептического статуса, согласно которому препаратом первой линии (из зарегистрированных в России) являются бензодиазепины (диазепам 0,1 — 0,3 мг/кг). Препаратами второй линии могут быть вальпроевая кислота или леветирацетам. Вальпроевая кислота (конвулекс) вводится внутривенно болюсно в дозе 15 мг на 1 кг массы тела, а далее через 30 мин, через перфузор в дозе 1 мг/кг/ч (не более 2500 мг/сут). Леветирацетам (кеппра) вводится в дозе 30 мг/кг/сут внутривенно болюсно, дозу разделяют на три приема (не более 3000 мг/сут). При однократно возникшем ЭП, даже самостоятельно прекратившемся, проводится видео-ЭЭГ-мониторинг. Части больных, с учетом результатов мониторинга в дальнейшем назначается ПСТ на срок не менее 1 года, под контролем ЭЭГ и МРТ. Другая часть пациентов без явной эпилептической активности, по данным ЭЭГ-мониторинга, выписывается под наблюдение невролога без назначения ПСТ, с последующим динамическим МРТ- и ЭЭГ-контролем. При повторно возникающих ЭП назначается ПСТ. Лечение ПЭП применяется в соответствии с основными принципами противоэпилептической терапии (см. [таблицу №1] и [таблицу №2]) с учетом ряда факторов: побочные действия, межлекарственные взаимодействия, сопутствующая терапия и т.д.
читайте также пост: Превентивные технологии в ведении больных со структурной эпилепсией (на laesus-de-liro. livejournal.com) [читать]Подробнее об ЭП de novo в следующих источниках:
статья «Эпилепсия и эпилептические припадки после нейрохирургических операций (аналитический обзор литературы)» Т.А. Литовченко, В.А. Флорикян; Харьковская медицинская академия последипломного образования (журнал «Український вісник психоневрології» №3, 2014) [читать];
презентация «Диагностика и терапия эпилептических приступов и статуса de novo в отделении нейрореанимации» Е.Ю. Соколова, отделение нейрореанимации ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва [читать];
статья «Тактика ведения пациентов с впервые возникшими эпилептическими приступами в раннем периоде после удаления опухолей больших полушарий: два наблюдения и обзор литературы» Е.Ю. Соколова, И.А. Савин, А.Б. Кадашева, А.В. Гаврюшин, Д.И. Пицхелаури, А.В. Козлов, К.Н. Лаптева, В.В. Подлепич; ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва [читать]
Источник
Лечение эпилепсии начинается с медикаментозной терапии. Если она не дает желаемых результатов, врач может назначить хирургическую операцию. Решение о целесообразности такой меры принимается, исходя из типа припадков, которыми страдает человек, а также пораженной области мозга. Обычно врачи избегают проведения операции в участках, отвечающих за жизненно важные функции: речь, слух и других.
Эффективность операции
В 2000-м году было установлено, что оперативное лечение определенных форм эпилепсии (височной, например), приравнивается к дополнительному году консервативной терапии этого заболевания. Кроме того, медикаментозное лечение оказалось в 8 раз менее эффективным по сравнению с хирургическим. 64% пациентов, которые легли на операционный стол, смогли полностью избавиться от приступов.
Если человек соответствует всем показаниям к хирургическому лечению, то приступить к нему нужно в минимальные сроки. Возможным последствием операции может быть также то, что человек оказывается неприспособленным к жизни без припадков. Поэтому оперативное вмешательство нужно проводить вместе с медико-социальной реабилитацией.
Стоит также помнить, что пациент всегда идет на небольшой, но все же риск. Даже если он является идеальным кандидатом на хирургию, возможны личностные изменения или нарушение когнитивных функций. Впрочем, это не аргумент в пользу того, что не надо лечиться. Врач должен выбирать конкретный способ терапии в индивидуальном порядке.
Также не следует полностью отказываться от консервативного лечения. Даже если хирургия дала хороший результат, 2 года надо принимать противоэпилептические препараты. Это нужно, чтобы мозг адаптировался. Хотя в ряде случаев можно пренебречь этим правилом по решению врача.
Показания к операции
Хирургическое лечение эпилепсии назначается только после соответствующей диагностики. Начинается она с теста Вада, цель которого – определить зоны, которые отвечают за речь и память. Для этого в каротидную артерию (то есть, сонную) вводится амобарбитал. Как правило, перед хирургическим вмешательством непосредственно в мозг внедряются электроды, которые позволяют отследить любые изменения в состоянии человека и понять, из какой области мозга начинаются приступы. Такая диагностика показывается значительно лучше результаты, чем классическое ЭЭГ.
Специалисты выделили три вида эпилепсии, при которых показано нейрохирургическое вмешательство:
- Фокальные припадки. Это приступы, которые не выходят за пределы одного участка мозга. Проявления могут отличаться, начиная необъяснимыми эмоциями и заканчивая потерей сознания с сохранением двигательных автоматизмов.
- Припадки, которые начинаются, как фокальные, но потом переходят на другие участки мозга.
- Односторонняя многоочаговая эпилепсия с инфантильной гемиплегией. Это эпилептические приступы у младенцев, которые затрагивают несколько участков мозга.
Впрочем, даже в этих случаях лечение эпилепсии хирургическим путем назначается не сразу, а только если два-три лекарства не помогли или же если можно четко определить пораженную заболеванием область мозга.
Также операция нужна для устранения первопричины, которая вызывает вторичную эпилепсию – патологического новообразования в головном мозге, гидроцефалии и других заболеваний.
Устранение фокуса припадка
Эта операция (она называется лобэктомией) наиболее распространена. Хирург просто удаляет мозговой участок эпилептика, в котором локализуется заболевание (фокусный участок). Очевидно, что поможет такое вмешательство только при фокальной форме. Эффективность этого «лечебного мероприятия» зависит от того, насколько четко очерчен участок, в котором возникают приступы. Если хорошо, то вероятность излечения составляет 55-70%.
Наиболее часто удаляется височная доля. Это самая эффективная разновидность лобэктомии, которая приводит к положительной динамике в 70-90% случаев.
Множественная субпиальная транссекция
Этот вид лечения применяется в тех случаях, когда невозможно безопасно удалить поврежденный участок мозга. В этом случае фокус не удаляется, а на поверхности мозга делаются насечки. Это помогает предотвратить распространение приступа на другие участки. Множественная субпиальная транссекция часто применяется одновременно с резекцией других, более безопасных по последствиям хирургического вмешательства, областей.
Один из примеров этой операции у ребенка – лечение синдрома Ландау-Клеффнера, при котором поражаются области, отвечающие за речь и восприятие.
Проводится операция под общим наркозом. Хирург вскрывает череп и получает доступ к твердой оболочке мозга. Далее на сером веществе наносится несколько параллельных насечек. Операции подвергается тот участок мозга, который определен, как очаг приступов. После этой процедуры твердая оболочка мозга и часть черепа ставятся на место. Эффективность операции – 70% у взрослых, но насколько эти данные достоверны, неизвестно, поскольку этот метод лечения изобрели недавно.
Возможные осложнения после операции:
- Отек мозга.
- Тошнота, головные боли, эмоциональные нарушения (депрессия).
- Нарушения функции речи, памяти.
После операции нужно еще день-два находиться под наблюдением врачей. Восстановление осуществляется где-то в течение полутора месяцев, в течение которых нужно принимать противоэпилептические препараты. Когда приступы прекращаются, можно уменьшить дозировку лекарств или же вовсе их отменить.
Каллозотомия мозолистого тела
Эта форма хирургического вмешательства показана, когда приступ охватывает оба полушария. Суть операции в том, что врач пересекает мозолистое тело (участок мозга, который позволяет полушариям обмениваться информацией между собой). Это делается для того, чтобы эпилептическая активность не могла перейти из одного полушария в другой. Конечно, такое лечение неспособно убрать приступ, но положительный эффект в виде уменьшения его интенсивности все же имеется. Хотя, надо сказать, пересечение путей передачи информации от одного участка ко второму – не самая лучшая идея, но на безрыбье, как говорится, и рак – рыба.
Перед проведением операции показано тщательное обследование пациента с помощью МРТ, ЭКГ, ЭЭГ. В отдельных случаях назначается ПЭТ.
Сама операция проводится под общим наркозом в два этапа:
- Сначала врач пересекает передние две трети мозолистого тела. Это позволяет полушариям обмениваться визуальной информацией между собой.
- Если первый этап не дал эффекта, то тогда пересекается оставшаяся часть мозолистого тела.
Впрочем, сейчас есть более эффективная альтернатива – радиохирургия. Это неинвазивный метод, который не провоцирует осложнения, возможные при оперативном лечении.
Вообще, этот метод далеко неидеален, учитывая неспособность полушарий обмениваться информацией между собой. При дроп-атаках эффективность составляет 50-75%, что довольно мало. Период реабилитации – полтора месяца.
Важно: удаление межполушарных связей приводит к таким симптомам, как уменьшение психомоторной активности, акинетический мутизм (когда пациент немотивированно отказывается вступать в беседу с другими людьми при том, что разговаривать он может и речь понимает. Также он не движется при том, что способен это сделать). Обычно это состояние само проходит через две недели. В 20% случаев наблюдается увеличение частоты парциальных приступов. Но волноваться не стоит, через некоторое время все проходит.
Гемисферэктомия
Гемисферэктомия – удаление части полушария мозга, а также пересекается мозолистое тело. Этот метод показывает довольно неплохую эффективность при частых тяжелых приступах, которые очень тяжело контролировать медикаментозными средствами. Проводится операция похожим на каллозотомию способом. Сначала вскрывается череп, твердая мозговая оболочка, врач убирает часть полушария, которая виновата в возникновении приступов. После этого пересекается мозолистое тело. Фактически эта процедура и совмещает в себе лобэктомию и каллозотомию. Как и с другими методами, реабилитация длится где-то 6-7 недель.
Метод очень эффективен, у 85% больных наблюдается значительное уменьшение тяжести и частоты приступов, а у 60% они полностью проходят. Функциональных проблем не наблюдается, поскольку оставшиеся клетки мозга берут на себя функции отсеченных.
При этом возможны побочные эффекты в виде онемения головы, мышечной слабости половины тела, которая контролировалась отсеченным участком мозга, депрессии, нарушения когнитивных функций. По ходу реабилитации эти неприятные эффекты должны пройти самостоятельно.
Осложнения у этого метода также имеются. Например, у пациента могут быть нарушены ощущения со стороны, противоположной тому участку мозга, который подвергался вмешательству. Также шевелить конечностями, которые находятся на этой части, может быть довольно затруднительно.
Стимулятор блуждающего нерва
Это довольно эффективный метод лечения, который используется, если не работают консервативные методы. Разрешен к использованию в 1997 году. Суть его очень проста – человеку в нижний отдел шеи имплантируется специальный прибор, который, подключившись, стимулирует блуждающий нерв. Этот метод позволяет уменьшить частоту и интенсивность приступов на 20-40%. Как правило, он применяется наряду с консервативными методами, хотя дозировку препаратов в большинстве случаев можно снизить благодаря такому прибору.
Возможные побочные эффекты стимуляции блуждающего нерва – дисфония (охриплость голоса), ангина, боль в ушах, тошнота. Большая часть этих неприятных симптомов может быть убрана за счет коррекции степени стимуляции. Хотя дисфония остается в любом случае. Стоит учитывать и то, что батарейки нужно менять раз в пять лет, для чего нужно проводить небольшую операцию, которую можно сделать даже в амбулаторных условиях.
Эпилепсия после операции на мозге
В некоторых случаях может возникать эпилепсия после операции головного мозга. Можно сказать, это частое явление, которое может возникать по разным причинам как связанным с нейрохирургией, так и нет. Так, судороги могут возникнуть вследствие инфицирования места проведения пластической операции, например. В этом случае воздействовать нужно на первопричину заболевания, поскольку эпилепсия тут является вторичной. Мы же говорим о методах лечения первичной эпилепсии.
Для недопущения эпилепсии после операции на мозге необходимо принимать противосудорожные препараты. Впрочем, если они возникают, дело серьезное, поскольку есть риск гидроцефалии, отека головного мозга, кровопотери, гипогликемии. Также стоит учитывать, что в некоторых случаях судорожный синдром не проявляется, поскольку остаточно действует анестезия. Поэтому врачу нужно очень пристально наблюдать за состоянием пациента.
Лазерная термоабляция
Сначала проводится МРТ для точного определения зоны поражения, после чего в черепе пациента просверливается отверстие, через которое светят лазером и в прямом смысле обжигают фокус припадка. Как следствие, он перестает функционировать. Плюс этой методике в малой инвазивности, относительно коротком периоде реабилитации. Процедура совмещается с медикаментозной терапией.
Выводы
Видим, что ни одна из описанных форм хирургического лечения эпилепсии не является идеальной. В большинстве случаев нужно нарушать работу мозга, что на самом деле, не может положительно сказаться на некоторых функциях человека. Хотя и решение о том, стоит ли прибегать к хирургическому вмешательству, принимается лишь в крайнем случае по принципу: «из двух зол – меньшее». В большинстве случаев медикаментозной терапии будет вполне достаточно.
Видим, что даже если медикаментозная терапия не работает, она все равно применяется, просто к ней добавляется еще и хирургия.
Источник