Рецидив язвы после ушивания
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Трухалев В.А.
1
Гомозов Г.И.
1
1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Цель исследования: оценить влияние противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде на отдалённые результаты после ушивания перфоративной язвы. Материалы и методы: В ходе исследования выделены две группы пациентов, которым было выполнено ушивание перфоративной язвы за период с 2000 по 2005 г. Первую группу составили 60 пациентов, получавшие в раннем послеоперационном периоде трехкомпонентные схемы эрадикационной терапии, либо двухкомпонентные схемы, содержавшие ингибитор протонной помпы. Группу сравнения составили 98 пациентов, которым противоязвенная терапия в соответствии с Маастрихтским консенсусом не проводилась. По основным признакам группы сопоставимы. Для оценки отдалённых результатов использована шкала Visick. Результаты: В ходе оценки отдалённых результатов установлено, что в основной группе преобладали отличные и хорошие результаты, составив 92%, при полном отсутствии неудовлетворительных результатов. В то же время в группе сравнения отличные и хорошие результаты отмечены лишь у 30% пациентов, а у 10% больных выявлены неудовлетворительные результаты. Выводы: Применение многокомпонентных схем эрадикационной терапии в раннем послеоперационном периоде после ушивания перфоративной язвы позволяет добиться отличных и хороших отдалённых результатов у большинства пациентов.
отдалённые результаты
эрадикационная терапия
перфоративная язва
1. Афендулов С.А. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / С.А. Афендулов, А.Д. Смирнов, Г.Ю. Журавлёв, Н.А. Краснолуцкий// Хирургия — 2002 — № 4 — с. 48 — 51.
2. Борисов А.Е. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, К.Г. Кубачев [и др.]// Вестник хирургии им. Грекова — 2002 — т. 161 — № 1 — с. 79 — 81.
3. Овчинников В.А. Выбор способа хирургического лечения пептических язв оперированного желудка / В.А. Овчинников, А.В. Меньков // Хирургия — 2000 — № 11 — с. 15 — 18.
4. Репин В.Н. Хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами / В.Н. Репин, А.О. Возгомент, Г.А. Осмоловский // Вестник хирургии им. Грекова — 1999- т. 158 — № 3 — с. 61 — 63.
5. Рыбачков В.В. Осложнённые гастродуоденальные язвы / В.В. Рыбачков, И.Г. Дряженков// Хирургия — 2005 — № 3 — с. 27 — 29.
6. Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв / В.Н. Сацукевич // Хирургия — 2001 — № 5 — с. 24 — 27.
7. Шуркалин Б.К. Можно ли не ушивать перфоративную язву? / Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, А.П. Эттингер // Вестник хирургии им. Грекова — 2001 — т. 160 — № 12 — с. 81 — 86.
8. Kujath P. Schwandner O Bruch HP. Morbidityamdmortalityofperforatedpepticgastroduodenalulcerfollowingemergencysurgery// Laugenbecks Archives of Surgery — 2002 — vol. 387 — N 7 — 8 — p. 298 — 302.
9. Ng EK et al. Eradication of Helicobacter pylori prevents reccurence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: randomized controlled trial // Ann. Surg. — 2000 — N 231 — p. 153 — 158.
10. Siu WT et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial // Ann. Surg. — 2002 — vol. 235 — N 3 — p. 320 — 321.
Введение
Широкое применение современных противоязвенных препаратов позволило уменьшить число плановых операций по поводу язвенной болезни [5]. Но одновременно отмечен рост количества осложнений и экстренных оперативных вмешательств. Так, ряд авторов отмечает увеличение числа осложнённых форм хронических язв в 3 — 4 раза в течение последних 15 лет. Количество больных с перфоративными язвами увеличилось в 1,5 — 2 раза [5].
Несмотря на то, что впервые операция по поводу перфоративной язвы была выполнена Heussner в 1892 г., до настоящего времени вопрос выбора оперативного вмешательства при данной патологии остаётся актуальным.
После резекции желудка осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развиваются у 37 % больных, а летальность варьирует от 1,3 до 17 % [2, 8]. В отдалённом периоде отмечается низкий процент рецидива язв 1 — 7 %, но распространённость «болезни оперированного желудка» достигает 46 % [4]. После выполнения различных видов ваготомий и дренирующих операций отмечается более низкий уровень послеоперационных осложнений и летальности, составляющий 23 % и 2,5 % соответственно [6, 7]. Но в то же время остаётся высоким процент рецидива язвообразования в отдалённом периоде, отмечаемый у 10 — 17 % оперированных больных [6]. Развитие рецидива язвы требует выполнения повторных операций, сопровождающихся высокой летальностью (до 8 %), а в 4% случаев не приводящих к полному выздоровлению [3].
До настоящего времени наиболее распространённым хирургическим вмешательством является ушивание перфоративных язв с последующим назначением противоязвенной терапии [10].
Летальность и количество осложнений после ушивания перфоративной язвы остаются высокими и достигают 16,6% и 20,9 % соответственно, что связано с такими факторами, как поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью, наличие у больных выраженной сопутствующей патологии. В данном случае выполнение радикальных операций пациентам противопоказано [10].
Но до настоящего времени данные о рецидиве язвообразования после ушивания перфорации колеблются от 50 % и более [6] до 4 — 14 % [1, 5, 9] по данным различных авторов.
Цель исследования
Оценить влияние противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде на отдалённые результаты после ушивания перфоративной язвы.
Материалы и методы
В период с 2000 по 2005 годы в клинике факультетской хирургии НижГМА находился на лечении 161 пациент по поводу перфоративной язвы, которые были оперированы с положительным исходом. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту
До 45 лет (%) | 45 — 59 лет (%) | 60 — 74 года (%) | 75 — 90 лет (%) | Более 90 лет (%) | Всего (%) |
Мужчин (%) | 104 (64,6) | 31 (19,3) | 6 (3,7) | 141 (87,6) | |
Женщин (%) | 11 (6,8) | 3 (1,9) | 1 (0,6) | 5 (3,1) | 20 (12,4) |
Итого (%) | 115 (71,4) | 34 (21,2) | 7 (4,3) | 5 (3,1) | 161 (100,0) |
Медиана возраста составила 33 года, 25-й перцентиль — 24 года, 75-й перцентиль — 46 лет. 118 (73,3%) пациентов были оперированы в ранние сроки от момента начала заболевания при отсутствии клинической картины перитонита. Желудочная локализация язв была отмечена у 66 пациентов (41%), дуоденальная у 95 (59%). Ушивание перфоративной язвы выполнено 158 (98,1%) пациентам. У 3 пациентов выполнение данного оперативного вмешательства было невозможно. В этих случаях была выполнена дистальная резекция 2/3 желудка. Пациенты после резекции желудка были исключены из исследования.
Противоязвенная терапия проводилась пациентам с первых суток после оперативного вмешательства путём внутривенного введения ингибиторов протонной помпы или H2-блокаторов.
В последующем, пациент начинал пероральный приём противоязвенных препаратов. Терапия проводилась до выписки больных из стационара. Характер противоязвенной терапии представлен в таблице 2.
Таблица 2. Характер пероральной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде
Антисекреторный препарат | Антибактериальный препарат-1 | Антибактериальный препарат-2 | Количество больных | % |
Омепразол | Амоксициллин | Кларитромицин | 7 | 4,4 |
Омепразол | Амоксициллин | Метронидазол | 20 | 12,7 |
Омепразол | Метронидазол | Кларитромицин | 5 | 3,2 |
Фамотидин | Амоксициллин | Кларитромицин | 1 | 0,6 |
Фамотидин | Амоксициллин | Метронидазол | 2 | 1,3 |
Фамотидин | Метронидазол | Кларитромицин | 2 | 1,3 |
Ранитидин | Амоксициллин | Метронидазол | 1 | 0,6 |
Ранитидин | Метронидазол | Тетрациклин | 5 | 3,2 |
Всего получали трёхкомпонентную терапию | 43 | 27,2 | ||
Омепразол | Амоксициллин | — | 9 | 5,7 |
Омепразол | Кларитромицин | — | 1 | 0,6 |
Омепразол | Метронидазол | — | 7 | 4,4 |
Фамотидин | Метронидазол | — | 7 | 4,4 |
Фамотидин | Кларитромицин | — | 1 | 0,6 |
Ранитидин | Метронидазол | — | 26 | 16,5 |
Всего получали двухкомпонентную терапию | 51 | 32,3 | ||
Омепразол | — | — | 31 | 19,6 |
Фамотидин | — | — | 19 | 12,0 |
Ранитидин | — | — | 14 | 8,9 |
Всего получали однокомпонентную терапию | 64 | 40,5 | ||
Итого | 158 | 100 | ||
Все пациенты были разделены на 2 группы:
1-ю (основную) группу (60 (38,0%) пациентов) — составили больные, получавшие в раннем послеоперационном периоде терапию по следующим схемам:
- Омепразол + Амоксициллин + Кларитромицин.
- Омепразол + Амоксициллин + Метронидазол.
- Омепразол + Метронидазол + Кларитромицин
- Фамотидин + Амоксициллин + Кларитромицин.
- Фамотидин + Амоксициллин + Метронидазол.
- Фамотидин + Метронидазол + Кларитромицин.
- Ранитидин + Амоксициллин + Метронидазол.
- Ранитидин + Метронидазол + Тетрациклин.
- Омепразол + Амоксициллин.
- Омепразол + Кларитромицин.
- Омепразол + Метронидазол.
2-я группа (сравнения) (98 (62,0%) пациентов) — представлена больными, получавшими в раннем послеоперационном периоде двухкомпонентные схемы, где сочетаются Н2-блокатор и антибактериальный препарат, либо однокомпонентные схемы.
По полу, возрасту, локализации перфорации и её диаметру статистически значимых различий в группах не выявлено.
Для оценки эффективности проведённого противоязвенного лечения в отдалённом периоде использовалась модифицированная шкалаVisick.
Отдалённые результаты оценивались по следующим критериям:
VisickI (0 — 2 балла) (отличный результат) — жалоб нет, отсутствие симптомов заболевания и негативных последствий операции, больной периодически принимает антисекреторные препараты с профилактической целью.
VisickII (3 — 6 баллов) (хороший результат) — пациент считает себя здоровым, но периодически возникают незначительные боли в эпигастрии, непостоянные диспептические расстройства, легко устраняемые изменениями в режиме питания или приёмом лекарственных средств.
VisickIII (7 — 13 баллов) (удовлетворительный результат) — больной периодически отмечает сильные боли в животе или диспептические расстройства. Язвенная болезнь рецидивирует ежегодно при несоблюдении режима питания или рекомендаций врача. Консервативное лечение эффективно. После стационарного лечения ремиссия до 3-х лет. Работоспособность не нарушена. Больной и хирург удовлетворены результатом операции.
VisickIV (14 баллов и более) (неудовлетворительный результат) — постоянные рецидивы язвенной болезни, плохо поддающиеся консервативному лечению, частые и выраженные болевые приступы, нарушается трудоспособность. Были повторные операции по поводу язвенной болезни или пациент нуждается в повторной операции. Хирург и больной не удовлетворены результатом лечения.
Результаты и обсуждение
Отдалённые результаты в срок от 7 до 12 лет (медиана — 9 лет, 25-й процентиль — 7 лет, 75-й процентиль — 10 лет) прослежены у 138 человек (53 пациента (38,4%) основной группы, 85 (61,6%) группы сравнения).
В ходе исследования выявлен крайне низкий комплаенс пациентов. В послеоперационном периоде проходили плановое обследование 17 пациентов (12,3%), соблюдали предписанную при выписке из стационара диету 13 человек (9,4%), 40 пациентов (29%) самостоятельно периодически принимали антисекреторные препараты при появлении диспептических нарушений (изжога, боли в эпигастрии), но ЭГДС им не выполнялась.
При оценке отдалённых результатов по шкале Visick получены данные, представленные в таблице 4
Таблица 4. Структура отдалённых результатов по Visick в основной группе и группе сравнения
Основная группа | Группа сравнения | р | |||
Пациентов | % | Пациентов | % | ||
Отличные результаты | 16 | 30 | 5 | 6 | χ2=13,124 р<0,001 |
Хорошие результаты | 33 | 62 | 20 | 24 | χ2=18,209 р<0,001 |
Удовлетворительные результаты | 4 | 8 | 51 | 60 | χ2=35,313 р<0,001 |
Неудовлетворительные результаты | 9 | 10 | χ2=4,392 р=0,036 | ||
Итого | 53 | 100 | 85 | 100 | |
В основной группе отмечается преобладание отличных и хороших результатов при минимальном количестве удовлетворительных и полном отсутствии неудовлетворительных результатов. В группе сравнения преобладают удовлетворительные результаты, а также отмечаются неудовлетворительные результаты у 9 пациентов.
Из 9 пациентов группы сравнения, у которых отмечены неудовлетворительные результаты, у 2 больных отмечались рецидивы язвенной болезни, потребовавшие повторного стационарного лечения, у 3 пациентов были эпизоды язвенного кровотечения, пациенты проходили курс консервативного лечения, от оперативного лечения воздерживались. У 4 пациентов были повторные перфорации, пациенты оперированы было выполнено повторно ушивание перфорации. В настоящее время пациентов беспокоят частые боли в эпигастрии, чувство тяжести в левом подреберье, снизилась их трудоспособность. Но от выполнения радикальной операции больные воздерживаются.
Выводы
- Пациенты, перенесшие перфоративную язву, имеют низкую приверженность лечению и требуют регулярного диспансерного наблюдения.
- Применение многокомпонентных схем эрадикационной терапии в раннем послеоперационном периоде после ушивания перфоративной язвы позволяет добиться отличных и хороших отдалённых результатов у большинства пациентов.
Рецензенты:
Кукош М.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г.Нижний Новгород.
Мухин А.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г.Нижний Новгород.
Библиографическая ссылка
Трухалев В.А., Гомозов Г.И. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=11243 (дата обращения: 28.06.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
После операции на желудке по поводу язвенной болезни (резекция или ваготомия) с большей или меньшей частотой возникает рецидив язвы (рис. 11.22). Причинами рецидива после резекции желудка могут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции или оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки. В связи с выключением регулирующей кислотопродукцию функции антрального отдела оставшиеся гастринпродуцирующие клетки продолжают выделять гастрин и поддержи вать достаточно высокий уровень выделения соляной кислоты в культе желудка.
Рецидив язвы после ваготомии (10—15%) обычно связан с неполной или неадекватной ваготомией. Сужение выходного отверстия при пилоропла-стике по Гейнеке—Микуличу или гастродуоденостомы, выполненной по Жабуле, вызывающее застой содержимого в желудке, может также служить причиной рецидива.
Рецидив язвы может возникнуть в связи с экстрагастральными факторами, такими как гастринома (синдром Золлингера—Эллисона), гиперпаратиреоз, множественные эндокринные неоплазии — МЕН-1.
Синдром Золлингера—Эллисона включает триаду симптомов: 1) первичную пептическую язву, локализующуюся преимущественно в двенадцатиперстной кишке, часто рецидивирующую, несмотря на адекватное медикаментозное и стандартное хирургическое лечение; 2) резко выраженную гиперсекрецию соляной кислоты, обусловленную избыточным выделением гастрина; 3) наличие гастриномы — нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы, выделяющей гастрин. Заподозрить наличие синдрома Зол-лингера—Эллисона позволяют агрессивное течение язвенной болезни, частые рецидивы и осложнения (кровотечение, перфорация в анамнезе), малая эффективность лечения, рецидив язвы после стандартной операции на желудке. Важным критерием для дифференциальной диагностики является определение концентрации гастрина в крови и продукции соляной кислоты. У больных с синдромом Золлингера—Эллисона базальная секреция соляной кислоты превышает 15 ммоль/ч, а у больных, ранее перенесших операции на желудке, направленные на снижение кислотности, не более 5 ммоль/ч. В более сложных случаях рекомендуется проводить специальные нагрузочные тесты с внутривенным введением секретина, глюконата кальция и др. (см.»Опухоли поджелудочной железы»).
После резекции желудка по Бильрот-П рецидив язвы наблюдается в 2— 3% случаев. Язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pep-ticum jejuni). Очень редко в результате пенетрации язвы в поперечную ободочную кишку появляется свиш между желудком, тощей и поперечной ободочной кишкой (fistula gastrojejunocolica). Рецидивные язвы после ваготомии обычно локализуются в двенадцатиперстной кишке, реже — в желудке.
Клиническая картина и диагностика. Типичными симптомами рецидива язвы являются боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание. При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симптомам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку, не усваивается. Наиболее информативными методами диагностики являются эндоскопия и рентгенологическое исследование.
Лечение. При рецидиве язвы после ваготомии хороший эффект дает применение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фа-мотидина, сукральфата) и двух антибиотков для эрадикации геликобактер-ной инфекции (триплексная схема). Отмечено, что маргинальные язвы, располагающиеся на месте гастроеюнального соединения, плохо поддаются медикаментозному лечению. В случае отсутствия эффекта от медикаментозного лечения или при появлении опасных для жизни осложнений показано реконструктивное хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение причины рецидива язвы.
Методы операций.При неудаленном во время резекции желудка участке антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двенадцатиперстной кишки показано удаление его, если по обстоятельствам нет необходимости в другом типе реконструктивной операции. При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-П целесообразно сделать стволовую ваго-томию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмей-стеру—Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюнальным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксимальной ваготомии.
Частота патологических синдромов после операций на желудке служит основным критерием эффективности применяемых оперативных методов лечения язвенной болезни. В большинстве случаев результаты операций на желудке принято оценивать по критериям Визик.
I. Патологических симптомов нет.
II. Имеются легкие симптомы нарушения функций, не влияющие на нормальную жизнь.
III. Имеются симптомы средней тяжести, не нарушающие нормальную жизнь и трудоспособность пациента, но требующие адекватного лечения.
IV. Рецидив язвы или другие симптомы, вызывающие потерю трудоспособности.
Результаты операции, соответствующие критериям Визик I и II, оцениваются как отличные и хорошие. Удовлетворительный и плохой результаты оцениваются как Визик III и IV. При этом методе качество жизни оценивается самим больным. Легкие по своей симптоматике осложнения пациентом часто не принимаются во внимание, так как по сравнению с тяжестью симптомов болезни до операции они кажутся не столь существенными. Критерии Визик недостаточно чувствительные. В одном исследовании автор сравнивал по этим критериям результаты операций на желудке с результатами герниопластики. По критериям Визик в обеих группах оперированных было одинаковое число хороших и отличных результатов. Это объясняется низкой специфичностью критериев Визик и значительной частотой диспепсических нарушений среди населения. Некоторые авторы пытаются улучшить шкалу Визик своими дополнительными критериями. В связи с этим становится невозможным сравнивать один метод операции с другим. Более приемлемой можно считать шкалу Джонсона, в которой отражен каждый патологический послеоперационный синдром и дана оценка тяжести его по пятибалльной системе. Более совершенной можно считать принятую Европейской ассоциацией гастроэнтерологов шкалу определения качества жизни. В ней учитывается не только тяжесть пострезекционных синдромов, но и изменения в качестве жизни оперированных в широком аспекте. Качество жизни оценивается не только пациентом, но и членами семьи, врачами, экспертами комиссии по медико-социальной экспертизе. Учитываются трудоспособность, группа инвалидности, изменения социальной и семейной жизни, коммуникабельность в обществе, психологические аспекты жизни и взаимоотношений. Качество жизни определяется эффективностью выполненного оперативного вмешательства. Из большого разнообразия операций следует выбрать ту, которая может обеспечить пациенту высокое качество жизни, а не ту, которая больше нравится хирургу.
Источник