Симптоматическая эпилепсия медикаментозно резистентная форма это
Эпилепсия — тяжелое заболевание, которое характеризуется внезапными приступами судорог.
Целью лечения данной болезни является полный контроль над эпилептическими приступами.
Фармакорезистентная эпилепсия является настоящим бичом как для врачей, так и для пациентов.
Что это за форма
Фармакорезистентный, дословно — устойчивый к лекарственным препаратам.
Это значит, что лечение никак не влияет на эпилептические приступы, несмотря на изменение дозировки лекарств.
При этом повышение дозы лекарств продолжается до появления у пациента ярко выраженных побочных эффектов: например, у карбамазепина это диплопия (раздвоение в глазах видимых предметов), атаксия (потеря координации мышечных движений), у вальпроата — тремор (дрожание рук или всего тела), и т. д..
Для этого недуга не существует отдельного кода по МКБ-10, так как фармакорезистентным может оказаться любой подтип эпилепсии (G40).
Виды заболевания
- Относительная. Этот тип устойчивости называют так же псевдорезистентностью. Он обусловлен неверным назначением антиэпилептических препаратов или нарушением пациентом режима лечения.
Он с легкостью купируется изменением схемы лечения или более пристальным контролем над пациентом, который прекратил прием препаратов.
- Условная. Термин значит, что применение двух лекарств первого выбора не дает заметного влияния на заболевание. Однако медикаментозная терапия все же работает, пусть и минимально сокращая количество приступов.
- Абсолютная, истинная. Наиболее тяжелый вариант фармакоустойчивой эпилепсии. В этом случае пациенту не помогают никакие препараты и их комбинации — включая самые новые.
Точно так же не срабатывает повышение концентрации лекарств. Максимальная концентрация в плазме крови оценивается с помощью биохимического анализа.
- Отрицательная. Так же — интолерантность. В этом случае побочные эффекты выражены настолько сильно, что полностью перекрывают терапевтический эффект препарата.
Добиться лекарственного эффекта невозможно. Тут может помочь изменение схемы терапии — очень важно назначить лекарства с другим действующим веществом. Обычно интолерантность выражена в отношении одного действующего вещества.
- Временная. Самая непредсказуема форма фармакорезистентности. Она проявляется на неизвестное количество времени.
Причины возникновения и факторы риска
Некурабельная эпилепсия возникает вследствие трех типов факторов.
Ятрогенные факторы — это факторы, которые зависят от медицинского работника. Это могут быть:
- Неверное назначение терапии.
- Неправильная доза лекарства.
- Иррациональная политерапия, то есть применение большого количества противосудорожных препаратов при условии неверного выбора основного лекарства.
- Нарушение регулярности терапии вследствие врачебной ошибки или халатности.
- Неверный диагноз — псевдоэпилептические припадки могут иметь психогенные причины, как, например, синдром Ландау-Клеффнера (F80.3), или же оказаться простыми судорожными припадками, не имеющими отношения к эпилепсии — судорожный припадок БДУ (R56.8).
- Отмена препарата с диагностическими целями.
Носорогенные факторы, напротив, зависят от пациента. Например:
- Осознанное нарушение пациентом дозировки лекарств.
- Нарушение выбора лекарств, так называемое «самоназначение» препаратов.
- Нарушение режима приема лекарств или их дозировки.
- Самовольное прекращение приема препаратов.
Социогенные факторы, такие, как:
- Низкий уровень дохода, из-за чего пациент не имеет возможности приобрести дорогостоящее лекарство.
- Повальное увлечение алкоголем: отсутствие понимания к людям, которым нельзя смешивать алкоголь и лекарства, из-за чего пациенты с недугом нередко выпивают «за компанию», что приводит к фармакорезистентности.
- Недостаточная медицинская культура населения. Зачастую близкие больного эпилепсией выступают против приобретения назначенных врачом препаратов, предлагая народное лечение. Из-за этого очень часто случаются осложнения, вследствие чего обычная эпилепсия временно приобретает фармакорезистентный характер.
- Для детей фактором риска обычно являются их родители. Нередко возникает ситуация, когда взрослые осознанно прерывают курс терапии, чтобы «не кормить ребенка химией». Зачастую родители слушают более старших членов семьи, которые уверены в пользе народного лечения. В результате ребенку не становится лучше, симптомы только усиливаются, лечащему врачу приходится полностью изменять схему лечения из-за возникшей у ребенка устойчивости.
Симптоматика
Фармакорезистентная эпилепсия, помимо устойчивости к медикаментозному лечению, характеризуется:
- сильной, ничем не снимаемой головной болью;
- судорогами;
- нарушением кровообращения;
- раздражительностью, которая не имеет под собой никаких оснований;
- проблемами с памятью;
- эпилептические припадки являются основным симптомом. Однако сами по себе, вне данного комплекса симптомов, они могут говорить и о других заболеваниях;
- недомоганием, хронической усталостью.
Диагностика
Если у пациента эпилептические приступы продолжаются даже при применении максимально допустимой дозировки лекарства, фармакореустойчивость считается установленной.
Максимально допустимой считается доза, при которой начинают проявляться допустимые побочные эффекты.
Допустимый побочный эффект — это эффект, при котором эпилептические приступы купируются.
Когда этого не происходит, эпилепсия считается фармакорезистентной. Это единственный критерий определения резистентности данного заболевания.
Лечение и первая помощь
В случае резистентности пациента к лекарственным препаратам врач должен следовать четкой схеме терапии, которая предусматривает несколько этапов:
- Повторное обследование. Оно необходимо для исключения приступов неэпилептической природы. То есть, врач должен провести уточнение клиники заболевания, интенсивная электроэнцефалограмма, ЭКГ, исследования в лаборатории. Обычно процент больных эпилепсией составляет примерно 70-80%, остальные 20-30% пациентов необходимо перенаправить к профильному специалисту.
- Уточнение формы эпилепсии. У данного заболевания есть много форм: фокальная, генерализованная, парциальная, идиопатическая или симптоматическая, и так далее. Для компетентного лечения необходимо точно выяснить, каким именно видом страдает пациент.
- Медикаментозное лечение. На первом этапе врач назначает одно из лекарств первого выбора, которые пациент получал ранее (к примеру, карбамазепин), затем начинает постепенно наращивать его дозу. При этом необходим тщательный биохимический контроль плазмы крови. Если метод не срабатывает, доктор переходит к препаратам второго, третьего или дальнейшего выбора.
- При неудаче — изменение схемы терапии. К лекарствам, которые уже принимает пациент, врач добавляет новейшие медикаменты с принципиально отличающимися способами действия, такие как:
- Вигабатрин. Данное лекарство ингибирует ГАМК-трансаминазу. Препарат эффективен при фармакорезистентных формах генерализованных, парциальных припадков, инфантильных спазмах. Так же помогает при синдромах Ленноса-Гасто, Уэста. Не работает в случаях миоклонических припадков, абсансов. Наиболее серьезный побочный эффект: необратимое выпадение у пациента периферических полей зрения. Из-за этого сейчас используется только при синдроме Уэста и инфантильных спазмах;
- Тиагабин. Фармакинетика: блокировка обратного захвата ГАМК нейрональными клетками и глией. Этот препарат является очень действенным против резистентной эпилепсии. Однако из-за его высокой цены применяется в самом последнем случае.
- психотерапия;
- релаксация-концентрация;
- медитация;
- регулируемое дыхание;
- кетогенная диета.
У детей фармакорезистентная эпилепсия лечится так же, как у взрослых.
Прогноз и меры профилактики
Фармакорезистентная эпилепсия — заболевание, насчет которого нельзя дать однозначный прогноз.
Если это относительная или условная резистентность, шанс вылечить ее довольно большой. Более того, есть вероятность полного излечения от эпилепсии.
Временная резистентность, интолерантность поддаются лечению с большим трудом, но возможны длительные периоды ремиссии.
В случае абсолютной резистентности лечение может продлиться всю жизнь.
Для профилактики фармакорезистентной эпилепсии пациенту необходимо помнить указания лечащего врача, четко следовать им, забыть об алкоголе и народной медицине на время лечения.
Фармакорезистентная эпилепсия — серьезное осложнение эпилепсии, которое не так-то просто вылечить. Но современная медицина, фармакология и компетентные врачи делают свое дело.
К каждому пациенту с резистентностью необходим индивидуальный подход и грамотное лечение. Если эти условия соблюдены, заболевание вполне поддается терапии.
Источник
Если мне необходимо показать студентам пациента, которому совершенно не помогает никакое лечение, то я демонстрирую историю болезни эпилептика…
Holmes, XIX век
Эпилепсия — одно из наиболее распространенных заболеваний центральной нервной
Т. А. Литовченко, к. м. н., доцент кафедры невропатологии и детской неврологии ХМАПО, г. Харьков
Если мне необходимо показать студентам пациента, которому совершенно не помогает никакое лечение, то я демонстрирую историю болезни эпилептика…
Holmes, XIX век
Эпилепсия — одно из наиболее распространенных заболеваний центральной нервной системы. В мире проживают 40-50 млн. больных эпилепсией, в Украине — около 500 тыс. Социальная значимость проблемы определяется распространенностью эпилепсии, возможностью развития у 1/3 больных при недостаточном лечении изменений личности, психики, необходимостью длительного приема антиэпилептических препаратов, необходимостью решения социально-правовых вопросов.
На современном этапе в целом прогноз эпилепсии относительно благоприятный. В 50-60% случаев 20 лет спустя после первого приступа при адекватном лечении имеет место ремиссия, около 50% из этих лиц не принимают противосудорожные препараты.
Цель лечения эпилепсии заключается в следующем: избавление от припадков, сведение до минимума побочных действий лекарственных препаратов, восстановление социального функционирования, предупреждение или устранение психических расстройств, содействие здоровому образу жизни без медикаментов и без припадков. К сожалению, желаемый результат достигается лишь у половины больных. В 20-30% случаев прекращение припадков наблюдается лишь при использовании антиэпилептических препаратов (АЭП) в дозах, вызывающих существенные побочные эффекты. И это может быть еще приемлемо в качестве платы за избавление от эпилептических припадков при выраженной задержке психомоторного развития на фоне органического поражения головного мозга, при отсутствии реальной перспективы существенного улучшения общего нервно-психического и социального статуса перспективы излечения больного. Но, более того, в 20-25% случаев медикаментозное лечение вообще неэффективно. В таких случаях приходится ограничиваться минимальной медикаментозной противоэпилептической терапией, позволяющей снизить число и степень выраженности только тяжелых припадков или предотвратить развитие эпилептического статуса.
Резистентной, или некурабельной, называют эпилепсию, при которой тяжесть и частота припадков, неврологические и психические нарушения или побочные действия АЭП не поддаются удовлетворительной коррекции и не приемлемы для больного.
В зависимости от конкретного социально-медицинского контекста степень неприемлемости терапии может быть разной при одной и той же объективной неврологической и клинической картине. В связи с этим само понятие некурабельной эпилепсии следует рассматривать как определенную ситуацию, подлежащую той или иной коррекции. Необходимо учитывать широкий диапазон переменных, определяющих это понятие, под него попадают гетерогенные синдромы, имеющие различный прогноз и требующие в каждом конкретном случае своего подхода.
В развитии резистентности эпилепсии существуют определенные возрастные зависимости, причем один пик приходится на младенчество и раннее детство, второй — на подростковый и юношеский возраст. Связано это с особенностями синаптической организации. Поэтому какой-либо препарат, неэффективный в раннем возрасте, может оказаться эффективным в более старшем. Кроме того, когнитивные дефекты, обусловленные эпилепсией, зависят от зрелости и степени формирования тех или иных систем в мозге.
Одни и те же формы заболевания в зависимости от этиологии могут иметь разный прогноз в плане эффективности медикаментозной терапии. Первостепенной задачей является тщательное обследование больного.
Формы и причины неподдающихся лечению эпилепсий можно представить следующим образом.
- Тяжелые эпилепсии младенчества и детства:
- припадки новорожденных как проявление тяжелой органической энцефалопатии (аномалии развития, пре- и перинатальные поражения, тяжелые внемозговые органные поражения, нарушения метаболизма);
- ранняя эпилептическая энцефалопатия с паттерном «вспышка-подавление»;
- синдромы Уэста и Леннокса-Гасто;
- хроническая прогредиентная epilepsia partialis continua детского возраста, энцефалит Расмуссена;
- синдром эпилептической афазии Ландау-Клеффнера.
- Резистентные симптоматические эпилепсии:
- вследствие дизонтогенетических церебральных нарушений;
- вследствие резидуально-органических нарушений с парциальными комплексными и вторично-генерализованными припадками;
- при прогрессирующих (актуальных) неврологических заболеваниях (энцефалиты, прионовые заболевания, неоплазма и др.).
- Неэпилептические припадки.
- Нерациональное лечение АЭП.
- Непереносимость АЭП, обусловленная неврологической или соматической патологией.
- Нарушения терапевтического режима, социальное и семейное неблагополучие.
Надо отметить, что основную часть некурабельных эпилепсий составляют формы, резистентные к определенному препарату, или стратегии лечения. В наиболее общем плане понятие «резистентности» следует относить к конкретному препарату или конкретной стратегии лечения. И, в этом аспекте, понятие истинной (абсолютной) «резистентности» зачастую уравнивается с понятием «неэффективности лечения» или «относительной резистентности», обусловленной рядом причин субъективного характера.
Резистентность может быть относительной, условной и абсолютной. Под относительной понимают резистентность, связанную с неудачным подбором препарата, нарушением режима лечения, воздействием неблагоприятных факторов. Нередко больной с таким диагнозом получает неоправданно массивную терапию, что обусловливает полипрагмазию, или же имеет место необоснованная замена препарата. Чем длительнее пациент получает нерациональную фармакотерапию, тем большая вероятность и степень развития у него реальной фармакорезистентности вследствие ятрогенных изменений чувствительности нейротрансмиттерных рецепторов.
Об условной резистентности говорят, когда применение двух основных препаратов первого выбора для данной формы эпилепсии в моно- или комбинированной терапии неэффективно. Условной границей некурабельности чаще всего принимают 4 и более обременительных для больного припадка в месяц. В такой ситуации адекватным является назначение новейших препаратов или дополнительной терапии.
Абсолютная резистентность предполагает неэффективность любых комбинаций препаратов, включая «новые», в максимальных дозировках (подтвержденных исследованием плазмоконцентрации). Около 30% из неподдающихся лечению эпилепсий резистентны к любым медикаментам.
Следует остановиться на наиболее часто допускаемых терапевтических ошибках, которых можно избежать. К ним относятся: неправильная оценка типа приступов (по данным британских экспертов, до 35% высококвалифицированных специалистов расходятся во мнениях при оценки типа приступа); переоценка результатов инструментального обследования без учета клинических данных и назначение АЭП в целях так называемой «профилактики эпилепсии», т.е. при отсутствии эпилептических приступов; комбинация нескольких лекарственных препаратов без предварительной оптимально дозированной монотерапии или начало лечения с препаратов второй очереди; сохранение высокой суточной дозы АЭП при отсутствии клинического эффекта; лечение низкими дозами АЭП; применение препаратов, активирующих эпилептогенез; неоправданно быстрая отмена АЭП после достижения ремиссии.
Продолжительность лечения с момента наступления ремиссии индивидуальна и составляет 2,5-4 года. Более продолжительная терапия у детей не является прогностически более благоприятной. Продолжительная противосудорожная терапия у взрослых способствует улучшению прогноза. Вопрос о скорости отмены лечения зависит от формы эпилепсии и особенностей конкретного АЭП. Очень высок риск рецидива (до 85%) при юношеской эпилепсии пробуждения с большими тонико-клоническими приступами, также при симптоматических эпилепсиях с комплексными парциальными припадками. Предиктором высокого риска являются миоклонические, тонические и атонические пароксизмы. Нельзя отменять лечение в период гормональной перестройки (пубертатный возраст).
С целью преодоления медикаментозной резистентности, в первую очередь, необходимо уточнить диагноз, т.к. приблизительно 20% больных, получающих противоэпилептическую терапию, страдают неэпилептическими припадками. Необходимо провести детальное исследование, включающее клинические, электроэнцефалографические и нейровизуализационные методы. При подтверждении эпилептического генеза приступов исследуется возможность наличия актуальной церебральной патологии (опухоль, энцефалит, генетическое заболевание, метаболические нарушения) и проводится ее дифференцированное патогенетическое лечение. Если речь идет о резистентной эпилепсии на фоне резидуальной мозговой патологии, то уточняется форма заболевания и пересматривается терапевтическая тактика.
При лекарственной непереносимости или когда препарат подобран правильно, но эффект недостаточен, а наращивание дозы по каким-либо причинам невозможно, часто дает положительный эффект переход на другую коммерческую форму препарата.
Если врач уверен, что больной страдает эпилепсией, но не может точно определить форму припадка и не имеет возможности уточнить диагноз, то лечение следует начинать с вальпроата. Препараты вальпроевой кислоты эффективны при всех типах приступов, при этом не оказывают на них провоцирующего влияния.
Механизм действия вальпроатов заключается в повышении уровня ГАМК, что обусловлено ингибированием ГАМК-трансаминазы, активацией декарбоксилирования глютаминовой кислоты, ингибированием дегидрогеназы сукцинового семиальдегида. Они активируют через ГАМК-ергическую систему постсинаптическое торможение, снижают потенциал деполяризации, блокируя вольтажчувствительные натриевые каналы, воздействуют на кальциевые Т-каналы. Натриевая и кальциевые соли вальпроевой кислоты имеют некоторые фармакокинетические различия, что обусловлено особенностями их биохимических превращений в организме.
Вальпроат кальция (Конвульсофин) всасывается быстрее и с меньшим стандартным отклонением (t max составляет 2,3±0,9, а для натриевой соли 4,2 ±4,3 часов); кривая всасывания с достижением максимальной концентрации кальциевой соли вальпроевой кислоты имеет несколько более низкое плато, но с незначительным стандартным отклонением (53,8 ±10,3 мг/мл, а для натриевой — 57,1 ±13,8 мг/мл). Фармакокинетика Конвульсофина существенно зависит от того, применяется препарат в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами. Удачна его комбинация с такими препаратами, как сукцинимиды и бензодиазепины, при этом потенцируется терапевтический эффект. Эффективна комбинация с ламотриджином или топироматом. Аспирин замедляет метаболизм вальпроатов. Одновременный их прием со снотворными, седативными средствами, нейролептиками, антидепрессантами, в том числе ингибиторами МАО, приводит к усилению действия последних, что иногда требует коррекции дозировки. Не влияет на фармакокинетику оральных контрацептивов. Конвульсофин при применении средних терапевтических дозировок хорошо переносится, побочные эффекты поддаются удовлетворительной коррекции. С целью своевременной диагностики и предотвращения побочных эффектов необходимо постепенное наращивание эффективной терапевтической дозы, а также комплексное клинико-лабораторное исследование пациентов перед назначением препарата и в процессе лечения. Более высокая терапевтическая безопасность применения Конвульсофина объясняется меньшим стандартным отклонением кинетических параметров, по сравнению с другими производными вальпроевой кислоты.
После уточнения диагноза и подбора соответствующего АЭП отсутствие контроля над припадками является показанием для дальнейшего повышения дозировок (срок достижения равновесной концентрации 5 периодов полувыведения). При отсутствии признаков интоксикации целесообразно повышать дозу до максимально переносимой. Монотерапия максимально переносимыми дозами АЭП эффективна у 40-50%, а средними дозами — менее чем у 1/3 пациентов. Замена АЭП предусматривает выбор другого препарата из той же группы, а затем препаратов резерва.
Резистентность к монотерапии является показанием для комбинации АЭП. Не следует забывать, что политерапия в результате фармакокинетического взаимодействия может приводить к снижению терапевтического эффекта и развитию симптомов острой интоксикации на один из препаратов, который ранее хорошо переносился. Кроме того, могут нарушаться механизмы действия препаратов в области рецепторов (фармакодинамическое взаимодействие), при этом уровень активных веществ в крови существенно не меняется.
Назначение препаратов, нивелирующих побочные эффекты, и нейрометаболических средств, особенно при ухудшении течения заболевания, часто позволяет без особых осложнений наращивать дозировки АЭП, а иногда и обойтись прежней дозировкой.
Дополнительная медикаментозная терапия может включать дофаминергические препараты, антиоксиданты (токоферол, витамин С, каротиноиды, унитиол), препараты метаболического действия (цитохром С, Актовегин, Солкосерил, витамины группы В, АТФ, милдронат, глиатилин, пантогам и др.), мембранопротекторы и мембраностабилизаторы (Эссенциале, Липостабил, прапараты магния и др.), блокаторы кальциевых каналов.
Как следующий этап преодоления фармакорезистентности эпилепсии можно рассматривать немедикаментозные методы лечения, среди которых психотерапия, иглорефлексотерапия, кетогенная диета, стимуляция блуждающего нерва, нейротрансплантация фетальных тканей и оперативное лечение. Далеко не всем больным эпилепсией показано хирургическое вмешательство, основными критериями отбора служат: неэффективность адекватной медикаментозной терапии и значительная социальная дезадаптация в результате эпилептических приступов; наличие операбельных структурных аномалий, идентифицированных МРТ с подтверждением, что причиной эпилептических припадков является визуализированный дефект (соответствующие эпилептические паттерны на ЭЭГ, совпадающие по локализации с морфологическими изменениями); отсутствие значительных психических и неврологических нарушений, не связанных с приступами; низкий риск развития неврологического дефицита после операции и возраст до 45 лет.
Надо сказать, что эффективность оперативного лечения составляет от 70-80 до 30-50% и зависит от характера морфологического дефекта и его локализации.
К сожалению, и в настоящее время лечение эпилепсии остается достаточно сложной проблемой. Врачи имеют широкий выбор препаратов и методов для лечения эпилепсии, достаточно успешно борются с припадками. Однако никакие из инноваций последнего столетия не достигли окончательной цели — излечения эпилепсии как болезни. Только долгосрочная комплексная лечебная программа с учетом не только медицинских, но и социально-правовых аспектов эпилепсии может быть перспективной.
Ссылки по теме:
- Эпилепсия: возможности современной медицины
- Применение антиконвульсантов в психиатрии, неврологии и наркологии
Источник