История болезни при прободной язве дпк

Скачать историю болезни [12,8 Кб] Информация о работе

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Кафедра общей хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

Ф.И.О больного:

Возраст:05.09.64 г. (36 лет)

Семейное положение:женат

Образование:высшее

Местожительство: г. Москва

Время поступления в клинику: 15.11.03 г. в 09 часов 30 минут

Кем направлен: СМП

Диагноз при поступлении: перфоративная язва 12-перстной кишки

Жалобы больного при поступлении в клинику

На интенсивные спастические боли по всему животу, тошноту, повышенное потоотделение, озноб.

Anamnesismorbi:

Впервые пациент обратился за медицинской помощью в 19 лет, когда проходил службу в армии. Беспокоили периодические интенсивные боли в области желудка. После обследования был поставлен диагноз язвенной болезни 12-типерстной кишки. Проведено лечение, на фоне которого состояние значительно улучшилось. В течение последующих лет диету не соблюдал. Подобная симптоматика не беспокоила в течение многих лет. Ухудшение состояния возникло со слов пациента около 2 месяцев назад, когда возобновились боли в области желудка, появилась общая слабость, частая тошнота приблизительно через 30 мин после приема пищи. Со слов пациента несколько раз был темный стул. Боли утихали после приема пищи, возобновлялись через 2-3 часа, особенно беспокоили по ночам. Аппетит не снижался. За 2 дня до настоящей госпитализации была принята жирная пища и алкогольные напитки. На следующий день на работе у пациента возникла сильная тошнота, закончившаяся рвотой. 15.11.03 г. С 6 часов появились жалобы на интенсивные спастические боли по всему животу, тошноту, повышенное потоотделение, озноб. Выпил молоко с медом, после чего боли усилились. Вызвана СМП.

Anamnesisvitae:

Родился в срок. Рос и развивался нормально, в учебе от сверстников не отставал. Условия жизни, питание в детские и юношеские годы были удовлетворительные. В детстве болел детскими болезнями. Травм и операций не было.

Наследственность сердечно-сосудистыми, онкологическими, психическими заболеваниями не отягощена.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Из хронических заболеваний – бронхит, язвенная болезнь 12-типерстной кишки.

Из вредных привычек – курение со стажем около 15 лет по 12-15 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

В настоящее время жилищные условия, со слов пациента, хорошие, проживает в отдельной квартире с женой. Питание достаточное, полноценное.

Status praesens:

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение свободное, выражение лица нормальное телосложение нормальное, нормостеническое.

Рост 184 см.

Вес 71 кг.

Кожные покровы – бледно-розовые, желтушность отсутствует, окраска видимых слизистых – бледно-розовая, желтушности нет. Влажность кожных покровов умеренная.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При пальпации околоушных, подчелюстных лимфатических узлов определено, что они не увеличены, мягкой консистенции, не сращены между собой и с другими органами, подвижность не изменена.

Мышцы – степень развития умеренная, выраженность умеренная, тонус мышц нормальный.

Кости – болезненность при ощупывании и деформация отсутствуют.

Суставы – конфигурация не изменена, припухлости, болезненность и хруст при движении отсутствуют, кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания

Осмотр:дыхание через нос, свободное; выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при давлении и поколачивании у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует.

Гортань: жалоб нет; при осмотре гортань нормальной формы; при ощупывании области гортани болезненности не отмечается.

Грудная клетка конической формы, без деформаций, умеренно эластичная. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Лопатки не отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – смешанный.

Частота дыхания 18/мин.

При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, эластичность хорошая, голосовое дрожание не ослаблено, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.

Перкуторно звук легочный, неизмененный.

Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр шеи: пульсация сонных артерий отсутствует , положительный венный пульс, “пляска” каротид и пульсация в яремной ямке не обнаруживается.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечный горб, сердечный толчек отсутствуют. Верхушечный толчек невидимый, пальпируется в 5 м.р.

Границы сердца в пределах нормы.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм правильный, ЧСС – 85/мин. Шумы не обнаружены.

Исследование сосудов: пульс на прав. и левой лучевых артериях синхронный, 85/мин, ритм правильный, напряженный, полный.

Варикозное расширение вен отсутствует. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление – 13080 мм рт. ст.

Система органов пищеварения.

Глотание свободное, безболезненное, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены, жажда не усилена, болей при жевании не испытывает.

Деятельность кишечника регулярная. Со слов пациента, стул без патологических примесей, оформленной консистенции, коричневого цвета.

Осмотр полости рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски. Высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовые, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, обложен беловатым налетом, влажный. Зев розовой окраски, небные дужки хорошо контурируют, миндалины за них не выступают. Слизистая глотки не гиперемирована, с гладкой поверхностью, влажная.

Осмотр живота: живот имеет округлую форму, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, не наблюдается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия: отмечается тимпанит различной выраженности. Методами перкуссии и флюктуации не обнаружено скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. При исследовании ”слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечено. Расхождения прямых мышц живота не отмечено. Симптомы раздражения брюшины отс.

Пальпация нижнего края печени по В.П. Образцову – край мягкий, ровный, гладкий, острый, безболезненный. Перкуторно границы печени в пределах нормы. Размеры печени по М.Г. Курлову: 11109 см.

Желчный пузырьне пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отс.

Поджелудочная железане пальпируется. Болезненности при пальпации не отмечено. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Система органов мочеотделения.

При осмотре патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Система органов кроветворения.

Осмотр: бледности и субиктеричности кожи и слизистых не отмечено. Лимфатические узлы не увеличены, подвижны. Изменений языка нет. Увеличения верхней половины живота нет.

Болезненность при поколачивании грудины и трубчатых костей отсутствует.

Селезенка не пальпируется.

Эндокринная система.

При осмотре пучеглазия и увеличения размеров шеи в области щитовидной железы не отмечено.

Щитовидная железа не пальпируется.

Нейропсихическое состояние.

Сознание ясное, в контакт вступает легко, интеллект нормальный, речь не нарушена.

Нарушений со стороны чувствительности, двигательной сферы не обнаружено. Возрастное ухудшение зрения, слух и обоняние в пределах возрастной нормы. Рефлексы живые, патологических не обнаружено.

Сон хороший.

Statuslokalis(на момент курации):

Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет, перистальтика выслушивается. На передней брюшной стенке послеоперационный шов без явлений воспаления.

План обследования

1. общие анализы крови и мочи

2. биохимическое исследование крови

3. определение группы крови и Rh

4. коагулограмма

5. ЭКГ

5. рентгенография брюшной полости

Дополнительные исследования

1. общий анализ крови

Лаб. показатели

15.04.03 г.

норма

Эритроциты

Гемоглобин

Гематокрит

4.9 М/мл

141 г/л

50.3 %

3.9-6.5

130-160

36-54

Нейтрофилы

палочкоядерные

сегментоядерные

Лейкоциты

Моноциты

Эозинофилы

Базофилы

Миелоциты

Метамиелоциты

Плазматические клетки

СОЭ

14,7 109/л

20 %

—

40-75

1-6%

45-60%

4.0-8.8х109/л

4-9

1-6

0,5-5

1-15

2. Группа крови II(A) Rh + (положительный)

Клинический диагноз:

Перфоративная язва передней стенки привратника, хроническая язва нижней стенки привратника. Распространенный серозно-фиброзный перитонит.

На основании:

· жалоб пациента (На интенсивные спастические боли по всему животу, тошноту, повышенное потоотделение, озноб.)

· анамнеза заболевания (с 19 лет поставлен диагноз язвенной болезни 12-типерстной кишки, резкое, внезапное ухудшение состояния от 15.11.03 г.)

· пальпаторного обследования на момент поступления (живот вздут, болезненный во вех отделах, положительные симптомы Менделя, Спижарского, Щеткина, перистальтика ослаблена)

· данных лабораторных исследований (лей 14.7, СОЭ 75)

Показано экстренное оперативное вмешательство.

15.11.03 г. 10 часов 45 мин

Лапаротомия. Иссечение язвы передней и нижней стенки привратника с поперечной пилоропластикой. Задняя стволовая ваготомия, передняя серозомиотомия. Операция Стронга. Санация и дренирование брюшной полости.

Дневник.

17.11.03 г.

3-и сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Температура 36.6 градусов Цельсия. Пульс 76 уд./мин. Ад 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, немного обложен беловатым налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в области послеоперационной раны, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Стула не было. Диурез достаточный.

Назначения:

1. стол № 1

2. S. Analgini 2.0 ml

S. Dimedroli 1.0 ml

в/в х 3 раза (обезболивание)

3. Гентамицин 240 мг х 1 р (антибактериальная терапия)

4. Церукал 5 мг х 3 р (для регуляции и нормализации деятельности ЖКТ)

Скачать историю болезни [12,8 Кб] Информация о работе

Источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДОРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра внутренних болезней № 3 с курсом иммунологии

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Давлетшин Р.К.

Преподаватель: доцент Бакиров К.Х.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести, фаза обострения.

Осложнение: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и превратника.

Сопутствующий: Поверхностный дуоденит.

Куратор студент лечебного факультета, гр. Л-

Уфа 2002 год.

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 47 лет.

3. Профессия: водитель.

4. Место работы.

5. Домашний адрес: 1/2 — 17.

6. Дата поступления в стационар: 8.01.2002г.

7. Диагноз направившего учреждения: Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.

8. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, стадия обострения.

Жалобы

Боли в эпигастральной области через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

Anamnesismorbi

Считает себя больным около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологи чески.

Состояние ухудшилось в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимал альмогель, фистал.

В ноябре обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в ГКБ № 18, но по семейным обстоятельствам от стационарного лечения отказался.

В 20 числах декабря появился чёрный «дёгтеобразный» стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в терапевтическое отделение.

Anamnesisvitae

Родился в 1954 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы работал слесарем. Служил в армии в войсках ПВО.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

После армии работал водителем в 23 автобазе г. . И до настоящего момента работает водителем. Контакт с вредносями отрицает.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.

4. Эпид. анамнез:

вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально — нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Перенесенные заболевания:

Перелом руки и ноги в детском возрасте.

8. Вредные привычки:

курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез:

гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез:

аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Statuspreasensobjectivus

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 172 см., вес 64 кг., Астенический тип конституции.

Кожные покровы

Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Подкожно-жировой слой развит слабо.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Грудная клетка бочкообразной формы.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких:

место перкуссии правое легкоелевое легкое

окологрудинная линия 5-ое межреберье —

среднеключичная линия VI ребро —

передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка

Высота стояния верхушек:

спереди 2.5 см выше ключицы

сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.

Поля Кренига справа — 6 см, слева — 5.5. см.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лёгочный звук.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.

Сердечно-сосудистая система

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена.

Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости.

граница местонахождение

правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя в III межреберье по l.parasternalis

левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в IV межреберье

верхняя у левого края грудины на IV ребре

левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 64 удара в мин.

4. не напряжён

5. полный

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов

Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпаторно:

а). Поверхностная пальпация:

при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско

 в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

 в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

 на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

 печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.

 селезёнка — не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по l.axillarisant.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его темная.

Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная система.

Сознание ясное. Дермографизм — белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.

Источник