Эпилепсия пример заполнения карты вызова

Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

— повышение
температуры тела (указать уровень подъёма);

— симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, 
головная боль и т.д.); 

— насморк,

— першение
и чувства саднения,

— боли в
горле,

— кашель –
указать характер (сухой или влажный), наличие и характер мокроты,

— при
наличии одышки – указать, когда возникает (в покое, при физической нагрузке).

Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:

— с какого
(в течение какого) времени ухудшение;

—
последовательность появления симптомов/жалоб;

— динамика
катаральных симптомов (насморк, кашель, першение за грудиной, боли в горле);

— когда
возникла и характер одышки, кровохарканье;

— при
наличии сыпи – время возникновения и динамику высыпаний;

— какие
лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;

—
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие легочных,
сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний;

Эпиданамнез:

— контакт с
лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;

— выезд в
эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

В объективных
данных указать:

— тяжесть
состояния;

—
температуру тела на момент осмотра;

— бледность
или гиперемия кожи лица и слизистых оболочек;

— наличие
склерита и конъюнктивита;

— состояние
ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие наложений и энантемы;

— при
наличии сыпи на коже ее характер, локализация, склонность к слиянию, наличие
зуда;

— при
наличии – цианоз губ, акроцианоз;

— размеры
лимфатических узлов

—
затруднение носового дыхания, выделения из носа, охриплость голоса;

— кашель,
характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, кровохарканье);

— ЧДД,
одышка (указать характер);

— характер
дыхания, перкуторный звук, хрипы (их характер и локализация) и крепитация;

— указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

— уровень сознания,
наличие менингеальных симптомов.

Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами (при
проведении учесть прием препаратов до приезда бригады). При подозрении на грипп
провести пульсоксиметрию.

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, АД,
температуру.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру во время транспортировки и после неё.

Пример:

«Острая
респираторная вирусная  инфекция».

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру,
недомогание, ломоту в теле, головную боль, насморк, заложенность носа,
першение, чувство саднения за грудиной, сухой кашель.

Анамнез: Заболела накануне вечером
– появился озноб, ломота в теле, температура 37,5о, насморк со
скудным слизистым отделяемым, першение за грудиной. Сегодня температура до 39о,
умеренная головная боль на высоте температуры, присоединился сухой кашель.
Одышки, кровохарканья не было. Принимала фервекс с временным эффектом.

Эпидемиологический
анамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах
последние 3 года не была. На работе были случаи насморка и кашля у сотрудников.

Анамнез
жизни: в детстве ветряная оспа, краснуха. Хронический бронхит курильщика.
Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные регулярные, последние – 3
недели назад в срок.

Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):

 —
состояние средней тяжести

—
температура 39,2о С

—
бледность, яркий румянец щек; сыпи нет

— слизистая
ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов

— склерит,
инъекция сосудов конъюнктив

—
периферические лимфоузлы не увеличены

— нос
заложен, выделения скудные слизистые, голос звонкий

— дыхание
жесткое

—
перкуторный звук легочный над всей поверхностью

— хрипов нет

— кашель
сухой, мокрота не отходит

—  ЧДД
19 в 1 мин.

— ЧСС 104,
АД 110/60, привычное 120/70

— сознание
ясное, полностью ориентирована, вяловата

—
менингеальных симптомов нет.

 SpО2=97%

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами.

После
терапии головная боль прошла, больная стала активнее. Состояние средней
тяжести. Температура 37,9оС,  АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс
92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

Примерные диагнозы

Инфицированная рана затылочной области
Перелом костей носа
Ушиб, растяжение связок в области правого (левого) голеностопного (коленного и тд.) сустава
СГМ, инфицированная ушибленная рана волосистой части головы (ушибленная рана затылочной области, справа/слева)
Вывих головки правой/левой плечевой кости
Резанная рана нижней (верхней, средней) трети левого/правого предплечья с надрезом сухожилия (сгибателя или разгибателя)
Отморожение обеих конечностей I – II степени
Общее переохлаждение
Острая задержка мочи
ВСД по гипертоническому (гипотоническому) типу
На момент приезда бригады скорой помощи нуждающихся в медицинской помощи не обнаружено
Дисфункциональное маточное кровотечение. Аборт в ходу (аборт — до 22 недель беременности, с 23 недель – угроза прерывания беременности)
Двусторонний гидроторакс. Асцит
Артериальная гипертония IIIст., риск IV, ДЭП IIст.
ИБС, стенокардия напряжения II ФК
Кровотечение после экстракции зуба (указать какого)
Острый тромбоз вен правой/левой голени. Варикозное расширение вен
Нагноение кисты копчика
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебробазилярном бассейне
Общее истощение (средней/тяжелой степени тяжести)
ОРВИ с явлением менингизма.
Неврит лицевого нерва (справа, слева)
Катаральная ангина (гиперемия)
Лакунарная ангина (со вскрытыми гнойниками)
Сахарный диабет I типа (инсулин), II типа (манинил)
ИБС. ОКС.

Смотрите также тест по циклу скорая и неотложная помощь

Диагнозы от детской городской больницы

ОРЗ. Инфекция мочевыводящих путей.
ОРЗ. Фебрильные судороги.
О. пиелонефрит.
Функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта.
Функциональное расстройство желудка.
Астматический бронхит. Дыхательная недостаточность. ОРЗ.
ОРЗ. Гнойный назофарингит.
ОРЗ. Эписиндром.
ОРВИ. Энтеровирусная инфекция.
ОРЗ. О. назофарингит.
Аллергическая реакция по типу сыпи.
Инфекция мочевой системы.
О. левосторонняя бронхопневмония.
Детский церебральный паралич (ДЦП). Эписиндром.
Обструктивный бронхит.
Бронхиальная астма.
Вегето-сосудистая дистония (ВСД). Вегетативный криз.
О. гастрит. Метаболический кетоацидоз.
ОРЗ. О. бронхит.
Токсикодермия.
ОРЗ. Двухсторонний средний катаральный отит.
О.правосторонняя бронхопневмония. БОС (бронхообструктивный синдром)
ОРВИ. Метаболический кетоацидоз. Отит. Аденоидит.
ОРЗ. Герпетическая ангина.
ОРЗ. Дискинезия кишечника.
Эритема узловая.
ОРВИ. Ларингит.
О. гастрит. Реактивный панкреатит. Кетоацидоз.

Хирургия

О. аппендицит. Кишечная колика. Холецистопанкреатит. Аднексит(жен).
Почечная колика. Люмбоишалгия.
СГМ. Ушиб мягких тканей головы и лица.
ОРЗ. О. бронхит (дети). Инфекция мочевыводящих путей.
ОРЗ. Дискинезия кишечника.
ОРЗ. Абдоминальный синдром.
Алкогольная интоксикация. Обострение хр. Бронхита. Обострение хр. холецистопанкреатита (бомжам).
ИБС. St напряжения впервые возникшая. Дисгормональная кардиомиодистрофия. Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника.
ИБС. Пароксизм MA. OKH.
Отравление продуктами горения (а не угарным газом).
Состояние после резекции желудка.
Состояние после экстерпации матки.
Левосторонняя паховая грыжа.

Неврология (диагнозы Баданина)

Пароксизмальный синдром.
Алкогольная эпилепсия.
Алкогольная эпилепсия. Белая горячка.
Впервые возникший эпилептический припадок.
Эпилепсия неясного генеза.
Алкогольная эпилепсия. Делирий.
Алкогольный делирий с эпилепсией.
Преходящее ОНМК.

Травматология

Закрытый перелом левого надколенника.
Закрытый вывих правого надколенника.
Закрытый перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением.
Вывих левого плеча.
Закрытый компрессионный перелом L I — L III.
Открытый оскольчатый перелом верхней трети правой локтевой кости.
Закрытый перелом левой костей левой голени нижней трети со смещением отломков.
Закрытый двухлодышечный перелом правой голени.
Закрытый перелом правого предплечья в нижней трети.
Закрытый перелом лодыжек левой голени.

Кардиология (диагнозы Дементьева)

ИБС. ПИКС. Отек легких
АГ II ст. Синкопальное состояние. Эписиндром?
ИБС. Прогрессирующая стенокардия(St).
ИБС. ПИКС. Синкопальное состояние.
ИБС. St.III ФК. ХСН Пб ст. Обострение хронического панкреатита.
ИБС. ОИМ.
ИБС. ОКН.
St напряжения ФК III. HI. АГ II ст. ДЭП II. ст. Выраженный астено-невротический синдром.
ИБС. Повторный ИМ.
ИБС. Впервые возникшая St напряжения. Н0. Подагрический артрит первого пальца правой стопы. Варикозное расширение вен голени.
ИБС. ОКН. Острая пневмония.
Пароксизм фибрилляции предсердий.
Хронический гломерулонефрит. АГ II ст. Криз. Острая пневмония.
Пароксизмальный синдром.
ГБ II ст. Криз.
ИБС. St напряжения ФК II. Суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы(Ех)
ХСН II cт. АГ III ст. ДЭП II ст. Последствия ОНМК с левосторонним гемипарезом. Гликозидная интоксикация?
Пароксизм синусовой тахикардии.
ИБС. Фибрилляция предсердий. Синдром Фредерика. Грудной корешковый синдром.
ИБС. St напряжения ФК IV. Сердечная астма (СА). ХСН Па ст. АГ II ст., риск IV. корешковый синдром.
ВСД. Ожирение III ст.
Торакалгический синдром на фоне алкогольной интоксикации.
ИБС. СА. ХСН III ст. Левосторонняя пневмония.
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь.
ЯБЖ? ИБС. St. напряжения ФК II. ХСН I ст. АГ II ст.
ИБС. ПИКС. Пароксизм трепетаний предсердий
Ситуационная (ситуационно обусловленная) реакция. Лечение у психиатра.
ИБС. Острый субэндокардиальный ИМ.
ИБС. Приступ ОКН.

Наркология

Алкогольный делирий

Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Рвота: характер рвотных
масс (съеденной пищей, водой, желчью), связь её с попытками приема воды или
пищи, чувство облегчения после рвоты.

Диарея: указать консистенцию
каловых масс, их цвет, объём (обильные, скудные), наличие примесей слизи и крови.

Боль в
животе:  характер,
локализация, интенсивность, иррадиация (при наличии).

Тенезмы и
ложные позывы.

При
наличии повышенной температуры перечислить имеющиеся симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).

При
наличии обезвоживания – указать наличие жажды и сухости во рту.

Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:

— с какого
(в течение какого) времени ухудшение;

—
последовательность появления симптомов/жалоб;

— динамика
клинических проявлений, в том числе динамика локализации боли в животе;

— 
лекарственные препараты, которые принимал больной, их эффект;

Эпиданамнез:

— пища,
которую употреблял больной в течение суток перед заболеванием, где питался
(дома, в предприятиях общепита, на улице), самочувствие людей, питавшихся
вместе с больным, контакт с инфекционными больными;

— выезд в
эндемичные регионы, особенно в страны с низким санитарным уровнем, в течение 1
недели до начала заболевания; при наличии повышенной температуры – выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;

—
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие заболеваний
желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета;

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

Объективно (указаны параметры, на
которые следует обратить внимание):

— тяжесть
состояния;

—
температура тела на момент осмотра;

— влажность
кожи и слизистых оболочек, тургор;

— при
наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;

— указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

— наличие и
характер налёта на языке;

— описать
состояние живота (вздутие, урчание, перистальтика, наличие и локализация
болезненности и т.д.);

— наличие и
частоту рвоты, характер рвотных масс;

— характер,
окраску каловых масс, наличие/отсутствие примесей;

— как давно
больной мочился последний раз.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

        
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример: «Острая
кишечная инфекция»

Жалобы на тошноту, рвоту
съеденной пищей, позывы на рвоту при попытках пить, обильный водянистый стул
коричневого цвета без примесей, сильные схваткообразные боли в эпигастрии,
озноб, недомогание, слабость, сухость во рту, повышенную температуру.

Анамнез: Заболел накануне вечером –
появилась тошнота, сильные схваткообразные боли в эпигастрии, 5 раз была рвота
съеденной пищей. Затем присоединился обильный водянистый стул без примесей 6
раз, озноб, ломота в теле, температура 38,5оС. Самостоятельно
промывал желудок, принял активированный уголь (10 таб.) и панадол, рвота и
диарея продолжаются.

Эпидемиологический
анамнез: последнюю неделю из Москвы не выезжал, в тропических странах
последние 3 года не был. Утром в день заболевания вместе с женой ел яичницу с
колбасой дома. У жены были боли в животе и жидкий стул.

Анамнез
жизни: хронический
гастрит; аппендэктомия 5 лет назад. Поллиноз на цветение деревьев.
Лекарственную непереносимость отрицает.

Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):

— состояние
удовлетворительное

— кожные
покровы сухие, обычной окраски, тургор не снижен

—
температура 37,6о С

— ЧДД 18 в
1 мин.

— ЧСС 96,
АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.

— язык
сухой, обложен белым налётом

— живот
умеренно вздут, урчит, мягкий, болезненный вокруг пупка; симптомов раздражения
брюшины нет, перистальтика усилена

— рвота 5
раз водой

— стул
водянистый, обильный, коричневого цвета, без примесей

— мочился
последний раз 2 часа назад.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии боли уменьшились, рвота прекратилась. Состояние удовлетворительное.
Температура 37,6оС, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин.,
ЧДД 18 в 1 мин.