Новые технологии лечения трофических язв

Венозная патология приводит к формированию трофических язв в большинстве случаев.

Статистика

В России такие повреждения ног встречаются у 1-3% взрослого населения, причём средняя возрастная категория составляет 65 лет. По данным Савельева, написавшего монографию о трофических язвах, в 60% случаев данная патология вызвана венозными проблемами. Другие авторы считают, что таких случаев несколько больше — 70%.

Трофические язвы конечностей являются на данный момент крупной проблемой государства. Лишь половина трофических язв затягиваются спустя 4 месяца после проведенного лечения. Открытыми остаётся пытая часть в течение двух лет, а более пяти лет открытыми остаются язвы в 8% случаев.

Несмотря на то, что язва закрывается, рецидивирование наступает почти в 15%. Несомненно, что язвы на ногах трофического характера ухудшают в несколько раз качество жизни человека. При этом пациент остаётся длительное время нетрудоспособным.

Причины появления трофических язв

Основными причинами язв считаются посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) и варикозная болезнь (ВБ). Из других патологий, которые становятся причиной намного реже, можно отметить:

Деформирующий артроз суставов, на фоне которого происходит нарушение функционирования мышечно- венозной помпы;
Ангиодисплазии венозного типа.

На фоне варикозной болезни происходит нарушение анатомической структуры венозных стенок, а также снижение количества коллагена и клеток гладкомышечной ткани. Снижается также и число эластичных волокон. Из-за данных изменений происходит рефлюкс крови. Клапанный аппарат вен разрушается уже под воздействием высокого давления крови и постоянного её заброса назад. В конце концов, нарастает недостаточность клапанного аппарата и створки клапанов перестают герметично смыкаться.

При поражении глубоких вен и после тромбофлебита обычно развивается ПТФБ. После закупорки глубоких вен впоследствии поверхностные и перфорантные вены не могут обеспечить компенсацию кровотока. Из-за этого формируется грубая перестройка кровообращения.

Патофизиологические аспекты образования трофических язв

При хронической венозной недостаточности (ХВН) образуется обструкция венозных сосудов и нарушение работы клапанного аппарата. Вследствие этого развивается венозное повышение давления. Затем из кровеносного русла в дерму перемещаются макромолекулы фибриногена, эритроциты. Постепенно начинается воспалительная реакция, откладывается коллаген и формируется фиброз. Эти изменения, которые опосредованы также большим количеством биологически активных веществ, способствуют образованию трофических язв даже при малой травме конечности.

Диагностические возможности

трофические изменения ноги Самым эффективным методом диагностики считается на данный момент ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС). После исследования можно получить полную информацию по имеющемуся заболеванию. Окончательный клинический диагноз устанавливается именно по результатам УЗАС.

Для проведения оперативного вмешательства желательно сопутствующее использование ультразвука для контроля за ситуацией в венозном русле.

Вопрос об оперативном вмешательстве

Данный вопрос ставится очень часто и остро. Если имеется недостаточность клапанного аппарата, обязательно требуется проведение хирургической операции. Практически никогда в таких случаях успеха лечения нет.

Опытный хирург может устранить рефлюкс крови при содействии УЗ-картирования и состояние пациента сразу улучшится. Операция может проводиться даже под местной анестезией. Операторы утверждают, что риск рецидивирования трофической язвы конечностей уменьшается в несколько раз, однако заживление язвы будет проходить в штатном режиме.

Субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен (СЭДПВ) может также помочь вылечить пациента. Есть опыт в применении и физических методов облитерации венозных сосудов. Трофическая язва при СЭДПВ заживает в 88% случаев. Рецидивирование происходит всего в 13%.

Компрессионная терапия

Этот метод лечения считается одним из самых важных. Этот метод должен применяться всегда при возникновении проблем с венозным руслом. На сегодняшний день нет недостатка в трикотаже или эластичных бинтах. Каждому больному необходимо объяснить важность этой методики, правильность ношения трикотажа. Именно правильное объяснение улучшает приверженность пациента к терапии. Для пациентов с трофическими изменениями конечностей созданы специальные наборы компрессионного белья. К примеру, есть набор , состоящий из 3 гольф. Первые два соприкасаются с раной и могут меняться при загрязнении, а третий используется как фиксатор, надеваясь поверх. На ночь гольфы можно снимать. Два гольфа создают давление около 30-40 мм. рт. ст, а это 3 класс компрессии.

Как лечить трофические язвы медикаментами?

Лекарственные препараты при ХВН назначаются для того, чтобы: узи вен

купировать симптоматику болезни и не допустить возникновения осложнений;
осуществить предоперационную подготовку пациента, а также реабилитировать больного после проведенного хирургического вмешательства;
повысить качество жизни больного.

В качестве лекарственных средств используются:

венотоники и антиагреганты;
антикоагулянты и корректоры тканевого метаболизма;
препараты системной ферментотерапии и реологические лекарственные вещества;
противовоспалительные лекарства и лекарства для местной терапии.

Чем хорош диосмин?

Этот препарат воздействует на все патогенетические звенья. Он оказывает следующие доказанные эффекты:

Повышает тонус венозных сосудов;
Оказывает профилактическое воздействие на венозную стенку, дабы предотвратить её повреждение;
Устраняет воспаление в тканях;
Улучшает отток лимфы;
Защищает от появления трофических язв;
Снимает тяжесть, отёки, боль в ногах, предотвращает появление судорог.

Действие диосмина было тщательно изучено. Проводились исследования его эффектов. Оказалось, что под воздействием данного вещества язвы зажили полностью у более, чем 60% пациентов, по сравнению с 47% в контрольной группе плацебо.

Несомненно, что лечение пациента с хронической венозной недостаточностью должно проводиться комплексно.
Физические методики терапии

руки в перчатках и ноги К данным методам относятся:

Лечебная физкультура (ЛФК). ЛФК направлена на то, чтобы снизить давление в венозных сосудах, натренировать мышцы и снизить отёк ноги. Упражнения направлены на активность икроножных мышц, которые непосредственно отвечают за отток крови из вен нижних конечностей;
Пневмокомпрессия при помощи специального аппарата. Другое название этой процедуры лимфодренаж, пневмомассаж. Переносится процедура очень хороша, проводить её удобно в любой ситуации и, что главное, клиническое улучшение наступает достаточно быстро. На сегодняшний день имеются портативные устройства, которые избавили пациентов от необходимости посещения и пребывания в дневном стационаре. На курс терапии назначается 10-15 процедур продолжительностью от получаса до часа. Методика в основном используется для неэкссудирующих язвах;
Миостимуляция. Мышечно-венозный насос голени должен работать, чтобы осуществлялся нормальный отток крови из вен. Миостимулятор имеется в виде портативного переносного устройства. При помощи этой процедуры можно тренировать икроножные мышцы, уменьшать отёки.

Местное лечение

Местная терапия трофических язв конечностей должна проводиться специалистом, так как имеются особенности ведения пациента на разных стадиях раневого процесса.

Из основных местных средств терапии выделяют:

сорбенты, альгинаты и гидроколлоиды;
атравматические повязки, повязки с серебром;
коллагеновые раневые покрытия;
окклюзионные повязки;
покрытия факторами роста;
повязки на основе активированного угля.

В фазу воспаления используются в основном сорбенты, повязки с серебром, на основе активированного угля.

Если в ране нет ярко выраженных признаков поражения бактериальной инфекцией, нет и необходимости применения антибактериальных средств.
Сорбенты используются преимущественно в фазу регенерации. Если рана чистая, лучше использовать окклюзионные повязки и коллагеновые пластинки. Повязки с коллагеновыми веществами на сегодня в России используются мало, однако этот вид лечения ран представляется достаточно перспективным.

Исследования показывают, что выбор того или иного местного средства не влияет на время заживления раны.

Новые методики местного лечения

Из новых средств местного лечения отдельно стоит выделить отрицательно заряженные полистирольные микросферы в виде лекарственного средства «Полихил».

Данный препарат оказывает многоликое действие:

увеличивает скорость размножения клеток;
активирует ферментные протеолитические комплексы мембран клеток;
усиливает клеточную миграцию;
усиливают секрецию факторов роста.

Если нет эффекта от лечения

Для резистентных к выше описанным методикам лечения трофических язв могут быть применены:

Кожная пластика — хирургическая операция.
Раневое покрытие на основе аутоплазмы, которая богата тромбоцитами. Метод этот малозатратный, перспективный и простой. Большим плюсом метода считается использование собственной плазмы пациента, из которой отбирается часть богатая тромбоцитами. После активации и нагревания в руках у хирурга появляется отличное эффективное средство для заживления раны, богатое различными биогенными факторами роста.
Вакуум-ассоциированная повязка. Применяется для улучшения эффекта от кожной пластики. Она способна улучшить и ускорить очищение и заживление раны.
Ультразвуковая кавитация. С помощью этой методики за 1-2 раза очищается рана от продуктов распада, фибрина.
NO-терапия. Используется оксид азота экзогенного происхождения.

здоровые ноги на траве Нет никаких сомнений, что необходимым фактором успешного лечения является смена образа жизни на здоровый. Это значит, что:

Стоит ограничить физические нагрузки статического характера;
Стоит избегать перегревающих процедур;
Обязательно придавать возвышенное положение ногам во время отдыха;
Не стоит носить обувь на высоком каблуке;
Необходимо корректировать избыточный вес и почаще гулять пешком, то есть осуществлять профилактику заболевания.

Подведём итоги

Проблема лечения трофических язв конечностей остаётся актуальной и по сей день;
При постановке диагноза обязательно проводить УЗАС;
Если имеется патологический рефлюкс венозной крови, вопрос об оперативном вмешательстве должен быть поднят;
Пациент должен поменять свой образ жизни;
5. Компрессионная терапия и препараты диосмина должны быть неотъемлемой частью лечения пациентов с трофическими язвами;
Местное лечение должно проводитьcя по схеме TIME – tissue – ткань, infection-инфекция, moisture-экссудат, edge).

Автор: Анастасия
Распечатать

Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка — тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.

Оцените статью:

(0 голосов, среднее: 0 из 5)

Источник

Классическая венозная трофическая язва

Трофическая язва — патологическое состояние, проявляющееся наличием дефекта тканей, вызванное преобладанием в тканях процессов альтерации (разрушения) над процессами репарации(восстановления) вследствие различных причин. Язвенные дефекты вызывают разнообразные факторы. Довольно условно, их можно разделить на следующие категории:

венозные патологии (нарушение оттока крови) — варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром, венозные дисплазии;
патологии артерий (нарушение притока крови к тканям) — облитерирующий атеросклероз, эндартериит, различные системные васкулиты, артериальные дисплазии;
поражения микроциркуляторного русла — диабетические, язвы после ожогов, отморожений, лучевые;
связанные с нарушением иннервации — нейротрофические;
рубцово — атрофические;
язвы, связанные с инфекционным поражением (пиогенные, сифилитические, туберкулёзные, лепрозные и проч.);
язвы малигнизированные (в результате опухолевых процессов);
к очень редким можно отнести язвы Марторелла или гипертонические.

Причиной более половины всех язвенных поражений нижних конечностей является нарушение венозного оттока, то есть запущенная форма хронической венозной недостаточности или ХВН. Из этого числа около 90% приходится на варикозную и 10% на посттромбофлебитическую болезнь соответственно. Таким образом, ведущим фактором возникновения язв нижних конечностей является варикозная болезнь.

Запущенная трофическая язва

В настоящее время распространённость хронической венозной недостаточности поистине впечатляет. Статистические исследования в странах Европы, США дают различные цифры, которые широко варьируются в зависимости от конкретной территории проживания, половой принадлежности, возраста. Если выразить в цифровом эквиваленте, то можно говорить о 15% — 45% исследованных с варикозно расширенными венами. Одно из исследований, проведённое в Эдинбурге (Великобритания, Шотландия) выявило наличие ХВН у 40% мужчин и 32% женщин, что противоречит распространённому мнению о приверженности женщин к варикозной болезни. Если говорить о Российских реалиях, то вот сухие цифры. Результатом исследования 2007 году в 43 регионах Российской Федерации было выявление у 52% обследуемых выраженных форм варикозной болезни. У каждого пятого из них, как осложнение, уже имелась трофическая язва, либо предъязвенное состояние.

Каким же образом ХВН приводит к образованию язвы нижних конечностей. Варикозная болезнь — это хроническое заболевание, проявляющееся расширением поверхностных вен с развитием недостаточности их клапанов и последующим нарушением кровотока. Как это ни странно, но главными причинами возникновения варикоза являются два фактора. Это, собственно, наличие поверхностных вен нижних конечностей (тонкостенных трубчатых структур, не защищённых окружающими тканями) и прямохождение, обуславливающее высокую гидростатическую нагрузку (давление столба крови) на венозную стенку. Но, для развития варикозной болезни необходимы также: наследственно передаваемая слабость соединительной ткани (обуславливает снижение прочности вен для любых повреждающих агентов), образ жизни (это может быть, как избыточная нагрузка на нижние конечности, так и её недостаток, длительное вертикальное положение, несбалансированное питание). То есть, при наличии предрасполагающих факторов расширяются поверхностные вены, их клапаны перестают функционировать, кровоток в них приобретает патологический характер. После достижения определённого физиологического порога в тканях нижней трети голеней развиваются патологические процессы обмена, их апофеозом будет трофическая язва. Венозная трофическая язва по своей сути является хронической раной, и имеет те же стадии развития:

На первой стадии происходит образование язвы. На этом этапе происходит усугубление и без того непростой ситуации с локальным кровотоком и иммунитетом и, как следствие, микробное заражение раны. При благоприятных условиях рана очищается от инфекции, детрита (отмерших тканей) и происходит переход во вторую стадию. Она характеризуется появлением грануляций — молодой соединительной ткани, лежащей в основе всех репаративных процессов (процессов заживления). В третьей, конечной фазе, происходит замещение дефекта рубцом и кожным эпителием. В контексте вышеизложенного перед специалистом флебологом стоят следующие задачи:

не допустить возникновения 1-й фазы (т.е. самой язвы),
в случае её возникновения как можно быстрее перевести её в 3-ю стадию (обеспечить её заживление),
не допустить рецидива (возврата) язвы.

Весь лечебный процесс лечения венозной язвы можно свести к двум составляющим. Это лечение варикозной болезни и местная терапия раны.

К сожалению, в России, в широких врачебных кругах, прочно устоялось мнение, что изначально нужно залечить язвенный дефект (т.е. добиться эпителизации раны) и только после этого заниматься радикальным лечением варикозной болезни. Данный подход обусловлен стереотипами проведения оперативного лечения при условии отсутствия хронического очага инфекции. Таким источником в данном случае является трофическая язва. Т.к. любой участок тела, длительно лишённый защитного слоя (кожи), будет инфицирован в большей или меньшей степени. Так же данный подход обусловлен и пониманием самого оперативного лечения, т.е. удалением несостоятельных вен через разрезы (классическая операция Троянова-Тренделенбурга) с помощью флебоэкстрактора.

Данная методика применяется более века в различных модификациях. Но она не идеальна. Даже в руках опытного специалиста неизбежно следующее: множественные разрезы кожи, ведущие к рубцеванию, высокая травматизация тканей при извлечении венозных стволов, что часто приводит к длительным кровотечениям, деформации тканей. Наркоз или спиномозговая анестезия, также неизбежный компонент данного лечения. Всё вышеперечисленное, как правило, ведёт к откладыванию оперативного лечения и прогрессированию заболевания. Стоит добавить, что эпителизацию язвы (даже временную) очень трудно, а часто и невозможно достичь без радикального лечения варикозной болезни.

Заживающая трофическая язва

К счастью, наука не стоит на месте. От новых тенденций не отстаёт и флебология. Помимо высококачественного компрессионного трикотажа, практически полностью заменившего эластические бинты в лечении ХВН, появились и миниинвазивные методики радикального лечения варикозной болезни. Это эндовенозная лазерная коагуляция и радиочастотная абляция вен нижних конечностей. На данный момент они доказали не только свою эффективность и безопасность, но и комфортность для пациентов. Последнее связано с тем, что процедуры проводятся амбулаторно, пациент продолжает свою обычную жизнь, трудовую деятельность. Но, пожалуй, главными плюсами этих методик является отсутствие разрезов и, как следствие, рубцов и прочих осложнений, связанных с травматичностью классической операцией.

Подход нашей клиники №1 Витерра Беляево к проблеме венозной язвы заключается в следующем:

На всём протяжении лечебного процесса пациент ведётся амбулаторно, без нарушения привычного ритма жизни.
Для полной деконтаминации (удаления инфекции) раны необходимо максимум 2 недели (в запущенных случаях), в среднем 3-7 дней. Для этого используются антибиотики, противогрибковые средства, различные раневые повязки (зависят от количества и характера отделяемого раны, наличия детрита, выраженности местного воспаления).
Следующим этапом проводится процедура лазерной облитерации варикозно расширенных вен под местной анестезией (не вызывающей даже локального дискомфорта).
Пациенту одевают компрессионный трикотаж.
Заживление язвы контролируется специалистом, применяются современные перевязочные материалы.
Как правило, в течение нескольких недель, язва полностью заживает.
Рецидива трофической раны после лечения в нашей клинике зафиксировано не было.

Источник