Пептическая язва пищевода у детей

Пептическая язва пищевода — острое или хроническое заболевание. Характеризуется изъязвлением слизистой оболочки дистального отрезка пищевода вследствие воздействия на нее активного желудочного сока.

Примечание

В данную подрубрику включены:
— язвенный эзофагит;
— язва пищевода пептическая;
— язва пищевода грибковая;
— язва пищевода, возникшая вследствие проглатывания химических веществ;
— язва пищевода, возникшая вследствие приёма лекарств;
— язва пищевода неуточнённая.

Из данной подрубрики исключены: 
—  Химический ожог пищевода — T28.6;

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Общепринятой классификации язв пищевода нет.

Различают следующие виды язвы пищевода:

1. Острые пептические язвы пищевода — возникают в послеоперационном периоде при заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой кислым желудочным содержимым, или в результате травматического повреждения.

2. Хронические язвы — возникают в случаях, когда недостаточность кардии и желудочно-пищеводный

рефлюкс

обусловлены длительно существующей причиной (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, системная

склеродермия

и другое).

Образование язв пищевода возможно также при его лучевом, химическом (лекарственном) или инфекционном (чаще всего кандидозном) поражении.
 

Этиологически язвы пищевода подразделяют на пептические и симптоматические.

В развитии пептической язвы пищевода основное значение имеют систематическое затекание или забрасывание в пищевод из желудка активного желудочного сока вследствие недостаточности кардии, а также

протеолитическое

воздействие  желудочного сока на слизистую оболочку дистального отрезка пищевода.
Пептическая язва наблюдается при аксиальной (скользящей) грыже пищеводного отверстия диафрагмы, после оперативных вмешательств в эзофагокардиальной зоне с повреждением нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера, при системной

склеродермии

(вследствие атрофии гладких мышечных волокон дистальной трети пищевода и эзофагокардиального сфинктера), нарушениях перистальтики и тонуса желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой, и других. Развитию пептической язвы способствует высокая кислотность желудочного сока.

Симптоматические язвы характеризуются отсутствием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии и гастроэзофагеального рефлюкса. 

2. Вирусные эзофагеальные язвы — развиваются у лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). В биоптатах из краев этих язв выделяются грибки рода кандида, вирус гриппа, цитомегаловирус, ВИЧ.

3. Стрессовые эзофагеальные язвы — возникают при обширных ожогах кожи, заболеваниях центральной нервной системы.

4. Лекарственные эзофагеальные язвы — появляются на фоне лечения нестероидными противовоспалительными средствами, цитостатиками, калия хлоридом, некоторыми антибиотиками (доксициклином, клиндамицином). Подобные язвы обусловлены токсическим воздействием лекарств на слизистую оболочку пищевода.

5. Декубитальные эзофагеальные язвы — образуются у тяжелых больных, которым установлен постоянный желудочный зонд.

6. Эзофагеальные язвы при синдромах Шегрена и Бехчета.
7. Радиационные.
 

Для пептической язвы пищевода характерны следующие симптомы:

— упорная изжога, усиливающаяся после еды, при наклоне туловища, в положении лежа;
— срыгивание, боль при проглатывании и дисфагия (обычно при длительном анамнезе — вследствие формирования рубцово-язвенной

стриктуры пищевода

);
— возможны кровавая рвота,

мелена

(вследствие кровотечения из язвы).

Эндоскопия
Эзофагоскопия — основной метод верификации диагноза. Однако при назначении этого исследования лицам пожилого возраста следует учитывать противопоказания к нему: ИБС, высокая артериальная гипертензия, выраженный спондилез грудного отдела позвоночника и другие. 

Описываются три формы эзофагеальных язв:

1. Очаговая язва — небольшое изъязвление (диаметром 0.3-1 см) с четкими, ровными, не возвышающимися краями. Перистальтика сохранена,

ригидность

стенок отсутствует.

3. Плоскоинфильтративная язва — имеет вид плоского

инфильтрата

 диаметром 0.3-3 см с четкими границами, гиперемированными

Для дифференциальной диагностики с раком пищевода при всех язвах необходима биопсия слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием.

Рентгенологическое исследование 
Основной рентгенологический признак язвы пищевода — «ниша» (т.е. округлый или треугольный выступ на контуре тени пищевода), при этом часто имеется конвергенция складок слизистой оболочки пищевода по направлению к язве. Рентгенологическое исследование не всегда выявляет язвенную нишу, однако при его проведении с большой степенью достоверности обнаруживают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс и осложнение язвы — стриктуру пищевода.  Косвенным признаком язвы является стойкое контрастное пятно на внутренней поверхности пищевода после прохождения по нему бариевой взвеси.

При пептической язве пищевода проводится систематическое (через 2-3 дня) исследование кала на скрытую кровь, которое позволяет выявить оккультное язвенное кровотечение и является косвенным методом оценки динамики рубцевания язвы в ходе лечения.
 

Основное значение в дифференциальной диагностике язвы пищевода имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией из краев и дна язвы.
Симптоматические язвы пищевода дифференцируются на основании клинической картины основного заболевания и/или определения повреждающих агентов; в дифференциальной диагностике имеют значение соответствующие серологические и другие реакции, а также эзофагоскопия с биопсией.
Необходимо постоянно помнить о возможной

малигнизации

образования.
 

Возможны следующие осложнения:

1. Стеноз пищевода — проявляется резко выраженной

дисфагией

, усилением загрудинных болей, резко выраженным похуданием.

Возможна перфорация язвы пищевода в левую плевральную полость. Это сопровождается резким усилением загрудинных болей и

дисфагии

, одышкой,

цианозом

, развитием

пневмоторакса

или экссудативного плеврита. 

3. Острое кровотечение. При массивном кровотечении возможен летальный исход.

Лечение обычно проводят в стационаре, предпочтительно в отделениях гастроэнтерологического профиля.

Основным направлением терапии является воздействие на основное заболевание, приведшее к образованию язв. Например, при СПИДе и инфекционном мононуклеозе, когда возникновение язв пищевода обусловлено в основном вирусом Эпштейна-Барра, достаточной эффективностью обладает этиотропная терапия ацикловиром. При кандидозе — флуконазолом.

Больным рекомендуется положение постели с приподнятой верхней половиной туловища — для предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса.
Назначаются диеты № 1 и 1б, частое дробное питание (5-6 раз в день), большие дозы антацидных препаратов после каждого приема пищи и на ночь. Обычно не назначают холинолитики и миотропные спазмолитики, так как они снижают тонус кардиального сфинктера и нередко усиливают желудочно-пищеводный рефлюкс. При сопутствующем эзофагоспазме некоторый эффект дает церукал. Лечение пептической язвы пищевода длится 1,5-2,5 месяца и более.

Хирургическое лечение проводят при отсутствии эффекта от длительной (не менее 6 месяцев) консервативной терапии, а также при развитии осложнений:
— язвенном кровотечении, которое не удается остановить терапевтическими средствами;  
— прободении пищевода; 
— при формировании рубцово-язвенной стриктуры пищевода обычно проводят его 

бужирование

.
 

Хронические пептические язвы пищевода имеют склонность к рецидивированию. В связи с этим больные должны находиться на диспансерном учете, который включает: периодическое (не реже 1-2 раз в году) рентгенологическое, а при рецидиве симптомов и эндоскопическое, исследование; проведение профилактических противорецидивных курсов лечения антацидными и вяжущими препаратами (2-4 раза в году в зависимости от тяжести течения заболевания и частоты рецидивирования в прошлом).
Больные должны постоянно придерживаться умеренно-щадящей диеты с исключением острых, жареных блюд и других продуктов, стимулирующих желудочную секрецию. Рекомендуется частое (4-5 раз в день) дробное питание, тщательное прожевывание пищи, запрещаются курение и прием алкогольных напитков.